陳迎春

對我國醫(yī)院管理與院長職業(yè)化相關(guān)問題的探討

陳迎春①

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是公立醫(yī)院體制改革和事業(yè)單位人事制度改革的不斷深化，醫(yī)院管理和醫(yī)院院長職業(yè)化這個近年來反復(fù)提及的話題，目前已被提上了議事日程。據(jù)悉國家衛(wèi)計委正配合中央組織部等部門，就醫(yī)院人事制度改革包括院長職業(yè)化問題進行專題調(diào)研，并委托有關(guān)部門對院長進行職業(yè)培訓(xùn)。這一舉措無疑將有力推動我國醫(yī)院院長職業(yè)化的進程和醫(yī)院管理專業(yè)化、精細化程度的提高。但是，相對醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)發(fā)展要求和政策趨勢而言，院長職業(yè)化工作仍然存在著許多需要探討的問題。

1 職業(yè)化概念

職業(yè)化是與相對非職業(yè)性及與某種程度上的業(yè)余性而言的，強調(diào)從業(yè)人員要由非專業(yè)向?qū)I(yè)性轉(zhuǎn)變，由一定程度上的業(yè)余性向主體性和全職性轉(zhuǎn)變，由臨時性向穩(wěn)定性持久性轉(zhuǎn)變；崗位職責(zé)向標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)變；工作狀態(tài)向規(guī)范化、制度化轉(zhuǎn)變。概括地說，職業(yè)化是一個轉(zhuǎn)化過程，在這個過程中要使從業(yè)人員的資質(zhì)、職能、責(zé)任和行為模式符合所從事的職業(yè)要求，滿足職業(yè)本身及其從業(yè)人員個人的發(fā)展需要。

職業(yè)化的核心問題是專業(yè)化。應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1.1 專業(yè)化 (1)從業(yè)人員專業(yè)化。從業(yè)人員須具備相應(yīng)的專業(yè)素養(yǎng)：從業(yè)人員經(jīng)過有相應(yīng)的專業(yè)理論教育和技能培訓(xùn)，具備相應(yīng)的職業(yè)理論、技能和資質(zhì)；具有正確的思想和價值取向、積極進取的職業(yè)精神和工作態(tài)度、專業(yè)性的思維和行為模式、良好的職業(yè)道德、個人品質(zhì)、人際關(guān)系等。(2)專業(yè)教育和培訓(xùn)。高等院校、?？茖W(xué)校開設(shè)相應(yīng)的課程，進行專業(yè)理論教育和技能培訓(xùn)，形成相應(yīng)的理論體系和技術(shù)方法。(3)建立專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)。專業(yè)學(xué)會(協(xié)會)負責(zé)組織學(xué)術(shù)交流，制訂和推薦技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立行為規(guī)范，進行專業(yè)評價，必要的準(zhǔn)入考核等。

1.2 個人工作專職化 從業(yè)人員應(yīng)將全部的時間和精力集中在所從事的職業(yè)上，具有堅定的職業(yè)信仰和職業(yè)追求，從職業(yè)中獲得全部的生活來源，取得與其職業(yè)相符的專業(yè)職位晉升，并借此獲得相應(yīng)的學(xué)術(shù)成就、技術(shù)成果、經(jīng)濟、社會地位和個人榮譽。

1.3 崗位職責(zé)明晰化 由權(quán)威部門對不同級別(職級、職務(wù)、職稱、職位)的崗位責(zé)任進行具體明確的說明，并與薪酬制度結(jié)合，進行考核、評價和獎懲。

1.4 工作狀態(tài)規(guī)范化 (1)個人行為規(guī)范化。從業(yè)人員的職業(yè)行為符合職業(yè)規(guī)定和職業(yè)道德要求，在規(guī)定、約定的或其他合適的時間和場所以合適的方式履行職責(zé)。(2)職業(yè)活動規(guī)范化。具有完善的職業(yè)規(guī)范；職業(yè)活動、技術(shù)、方法、流程、操作符合規(guī)范要求。職業(yè)活動的過程和結(jié)果符合專業(yè)要求，達到專業(yè)水平，適于進行同質(zhì)化的分析、比較和評價。

1.5 職業(yè)管理制度化 要求對職業(yè)化建設(shè)作出可靠的制度安排：對從業(yè)人員資質(zhì)、教育培訓(xùn)、崗位職責(zé)、行為和技術(shù)規(guī)范、職業(yè)管理等各方工作全面實行制度管理，具有完善的制度規(guī)定，并保證實施。

2 我國醫(yī)院管理和院長職業(yè)化面臨的問題

2.1 院長職業(yè)角色定位模糊 醫(yī)院院長是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，也是醫(yī)院最高級別的行政管理人員之一。但是，醫(yī)院院長的職業(yè)是什么？是醫(yī)生？行政管理人員？還是院長？對此存在多方面的爭議，需要進行辨析。(1)從歷史上看，早期的醫(yī)院院長幾乎全部由醫(yī)療專業(yè)人員兼任，醫(yī)院院長的職業(yè)多是醫(yī)生。近代以后，隨著市場經(jīng)濟和管理學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)之間競爭日趨激烈，醫(yī)療機構(gòu)不斷兼并擴大，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、內(nèi)容更加復(fù)雜，服務(wù)要求不斷提高，醫(yī)療服務(wù)管理日益專業(yè)化、戰(zhàn)略化、精細化、精致化，院長行政管理專業(yè)化趨勢逐漸形成。(2)現(xiàn)實方面，國際上不同國家和地區(qū)、不同類別的醫(yī)院院長專業(yè)各不相同，所扮演的角色也不相同，一部分院長作為全院的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)權(quán)威，引導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)院的整體發(fā)展；部分院長為專業(yè)行政管理人員，全面負責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的制訂和實施等行政管理工作，也有部分人員主要負責(zé)醫(yī)院的公關(guān)和籌資等工作。國內(nèi)醫(yī)院以公立醫(yī)院為主，目前公立醫(yī)院院長幾乎全部由醫(yī)療專業(yè)人員兼任，大多數(shù)院長的自身發(fā)展目標(biāo)仍然集中在醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，如高級醫(yī)療技術(shù)職稱晉升、科研課題和成果申報、參加院士和醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會職務(wù)評選等。

2.2 醫(yī)院管理專業(yè)發(fā)展障礙一時難以消除

2.2.1 醫(yī)院對管理工作的重視程度普遍不高。由于傳統(tǒng)觀念的影響，長期以來普遍認為醫(yī)院是治病救人的地方，以醫(yī)療、科研、教學(xué)為重點，加之近30年來我國經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)院收入、規(guī)模的迅速擴張，掩蓋了醫(yī)院經(jīng)營管理存在的重規(guī)模輕效益、重結(jié)果輕過程、重技術(shù)輕管理等實質(zhì)問題。這種狀況與當(dāng)前眾多的數(shù)千張床位、數(shù)十億元收入的醫(yī)院規(guī)模及其精細化的現(xiàn)代醫(yī)院管理要求不相適應(yīng)。

2.2.2 對醫(yī)院管理工作缺乏必要的專業(yè)界定。管理是一個綜合性的學(xué)科門類，也是一門交叉性學(xué)科，包含數(shù)十個三級學(xué)科。在醫(yī)院管理工作中，除行政管理以外，還存在著財務(wù)管理、物資管理、藥物管理、儀器設(shè)備管理、技術(shù)管理、質(zhì)量管理、信息管理等多項專業(yè)管理工作。按照管理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，每項管理工作都歸屬于一個獨立的三級管理學(xué)科，行政管理工作只是其中的一個三級學(xué)科。但是，在目前粗放式的醫(yī)院管理體制下，很容易將各項專業(yè)管理混為一談，對醫(yī)院管理人員缺乏明確的專業(yè)界定和專業(yè)分工，影響管理人員專業(yè)技能的發(fā)揮和醫(yī)院管理專業(yè)化的發(fā)展，也進一步影響了人們對醫(yī)院管理專業(yè)技能和價值的認同。

2.2.3 醫(yī)院管理專業(yè)發(fā)展需要相應(yīng)的政策環(huán)境。第一，醫(yī)院管理專業(yè)的高等教育開設(shè)了30年，從本科到博士各種學(xué)歷層次的衛(wèi)生管理專業(yè)畢業(yè)生都陸續(xù)進入醫(yī)院管理工作崗位，但是醫(yī)院管理工作人員的專業(yè)技術(shù)職稱在許多省市多年來都未能落實，被迫掛靠在臨床、醫(yī)技、后勤、政工等專業(yè)職稱系列之下，無法形成醫(yī)院管理專業(yè)系列職級和穩(wěn)定的專業(yè)化醫(yī)院管理隊伍。第二，無論衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)還是衛(wèi)生系統(tǒng)外，科研項目一律向臨床、基礎(chǔ)和預(yù)防醫(yī)學(xué)傾斜，醫(yī)院管理項目難以立項，嚴重影響醫(yī)院管理工作和醫(yī)院管理工作人員的發(fā)展。第三，在對醫(yī)院行政管理負責(zé)人的選拔和任用上，缺少有關(guān)管理專業(yè)資質(zhì)等基本要求，對任期內(nèi)的工作職責(zé)、行為規(guī)范、考核、獎懲和任期后去向缺乏制度性安排，使得大量的醫(yī)療專業(yè)人員進入醫(yī)院管理崗位后心存顧慮，不愿意放棄醫(yī)療專業(yè)技術(shù)，無法將精力集中到管理工作上。

2.3 醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)尚處于起步階段 目前全國醫(yī)院管理專業(yè)培訓(xùn)規(guī)范尚未建立，繼續(xù)教育項目少，培訓(xùn)內(nèi)容多數(shù)集中某一時期的熱點內(nèi)容上，如醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、臨床路徑、抗菌藥物應(yīng)用、醫(yī)療改革等，缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)計劃和系統(tǒng)性的課題安排。培訓(xùn)教員多以醫(yī)院院長等行政管理人員和衛(wèi)生行政主管人員為主，少數(shù)為高等院校教師，缺乏具備管理專業(yè)理論、專業(yè)技能和醫(yī)院管理實踐經(jīng)驗的師資力量。這與當(dāng)前我國醫(yī)院行政管理人員，尤其是領(lǐng)導(dǎo)崗位人員多為醫(yī)療專業(yè)出身，急需系統(tǒng)化的醫(yī)院管理專業(yè)理論和技能培訓(xùn)的現(xiàn)實極不相稱。

2.4 職業(yè)化的醫(yī)院管理人才不足 上世紀(jì)80年代初我國已開始在高等院校進行衛(wèi)生管理專業(yè)人才的培養(yǎng)與培訓(xùn)，由于多方面原因，除了部分留校教學(xué)的人員以外，大量的衛(wèi)生管理專業(yè)畢業(yè)生改行，真正進入醫(yī)院并且堅持在醫(yī)院管理崗位工作的人員少之又少，其他管理專業(yè)人員(如MBH)進入醫(yī)院從事醫(yī)院管理工作的則更少。醫(yī)院管理崗位主要由醫(yī)療專業(yè)人員擔(dān)任，近85%的醫(yī)院管理崗位人員無管理學(xué)教育背景，影響職業(yè)化醫(yī)院管理隊伍的形成。

3 對院長職業(yè)化的思考

醫(yī)院院長職業(yè)化是醫(yī)院管理職業(yè)化的一個重要環(huán)節(jié)，直接影響醫(yī)院的經(jīng)營狀況。研究表明醫(yī)院院長職業(yè)化程度與醫(yī)院的反應(yīng)性等指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)。針對醫(yī)院管理和院長職業(yè)化面臨的問題，需要以實事求是的態(tài)度進行分析，采取相應(yīng)的措施穩(wěn)妥解決。

3.1 以問題為導(dǎo)向 確立醫(yī)院管理和院長職業(yè)化方案 中共十八屆三中全會確定了以重大問題為導(dǎo)向，研究和解決問題，深化改革的原則和方法?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“加快公立醫(yī)院改革，落實政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度?！贬t(yī)院院長和行政管理人員處于醫(yī)院核心崗位，肩負著醫(yī)院戰(zhàn)略、決策、計劃、組織協(xié)調(diào)、控制、評價、改進等方案制訂和執(zhí)行等至關(guān)重要的工作。醫(yī)院主管部門要加強對醫(yī)院上述工作調(diào)查、研究，提出以醫(yī)院管理和醫(yī)院院長職業(yè)化為中心內(nèi)容的解決方案和措施。同時，建立科學(xué)的績效指標(biāo)體系和績效評價方法，明確對醫(yī)院行政管理人員和院長的績效要求、考核方法和績效工資分配標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院經(jīng)營管理雙重目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.2 以專職化要求為手段 爭取專業(yè)化的效果 針對我國醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院普遍存在的“醫(yī)療做專家，業(yè)余搞管理”和“院長是暫時的，專家是終身的”等醫(yī)院管理人員“兩棲”現(xiàn)象，提出院長專職化的要求。但是，專職化只是職業(yè)的一個方面，全面的職業(yè)需要更進一步地實現(xiàn)專業(yè)化。就此而言，醫(yī)院院長職業(yè)化需要解決以下兩個問題：

3.2.1 院長的職業(yè)的是什么？這個問題應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院的功能和院長的職能上去分析。從社會功能來看，醫(yī)院是提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)服務(wù)促進病人健康的地方。從院長的職能來看，對院長具有兩方面的專業(yè)技能要求：第一，院長是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者，要領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，從這個角度分析，醫(yī)院院長應(yīng)當(dāng)是一個醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)專家，具有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的權(quán)威性和戰(zhàn)略性的發(fā)展眼光，能夠引導(dǎo)全院醫(yī)療專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。第二，院長是醫(yī)院的經(jīng)營管理者，負責(zé)醫(yī)院的正常運營，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療服務(wù)，從這個角度分析，院長應(yīng)當(dāng)是一個企業(yè)經(jīng)營和服務(wù)管理專家。因此，院長的職業(yè)可以醫(yī)療技術(shù)專家，也可以是醫(yī)院行政管理專家——當(dāng)然，最好是同時具有醫(yī)療專家和管理專家資質(zhì)的復(fù)合型人才。

3.2.2 醫(yī)院管理專業(yè)化如何實現(xiàn)？第一，對醫(yī)院高層負責(zé)人(院長等院領(lǐng)導(dǎo)班子成員)可根據(jù)醫(yī)院需要、個人專業(yè)特長和意愿，分別從事醫(yī)療技術(shù)管理和醫(yī)院運營管理。前者由具有醫(yī)療技術(shù)、學(xué)術(shù)權(quán)威和社會影響力的醫(yī)療技術(shù)專業(yè)專家擔(dān)任或兼任，負責(zé)醫(yī)院技術(shù)規(guī)范的制訂、學(xué)術(shù)研究、學(xué)術(shù)問題的討論與處理、醫(yī)療技術(shù)和學(xué)術(shù)的交流、醫(yī)療技術(shù)人才的招募與推薦等工作，參加與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的社會活動，提升醫(yī)院的社會形象；后者由管理學(xué)專家擔(dān)任，專職從事醫(yī)院行政管理工作，負責(zé)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、建設(shè)、日常經(jīng)營管理、質(zhì)量管理、效果、效率、效益評價等工作。第二，對于醫(yī)院中層負責(zé)人，臨床、醫(yī)技科室等醫(yī)療業(yè)務(wù)部門負責(zé)人由醫(yī)療專業(yè)技術(shù)專家擔(dān)任，院長辦公室、醫(yī)療管理、護理管理等行政職能部門負責(zé)人由行政管理專職人員擔(dān)任。

3.3 建立規(guī)范 以評價為動力推動醫(yī)院管理和院長職業(yè)化進程

3.3.1 按照人事和勞動管理及現(xiàn)代人力資源管理要求，加強醫(yī)院行政管理崗位定義工作：明確醫(yī)院行政管理工作的性質(zhì)、功能、目標(biāo)、任務(wù)和內(nèi)容；職稱、職務(wù)、職位系列。完成對包括院長在內(nèi)的各級醫(yī)院行政管理崗位(即職位)描述：明確單位(醫(yī)療機構(gòu)等級、類別、隸屬關(guān)系等)、崗位名稱、類別、等級、職責(zé)和履行標(biāo)準(zhǔn)、任職資質(zhì)、條件、薪酬、任職和考核辦法、獎懲和退出條件等。

3.3.2 建立工作規(guī)則，推進醫(yī)院行政管理管理規(guī)范化建設(shè)。一是建立醫(yī)院管理人員的行為規(guī)范，包括對醫(yī)院管理制度、工作紀(jì)律的遵守、執(zhí)行要求；職責(zé)的履行方式；正常辦公時間、場所；日常工作行為要求(言談、舉止、禁語、注意事項等)；專業(yè)理論、技術(shù)應(yīng)用等。二是建立醫(yī)院行政管理工作規(guī)范，對各項行政管理工作(如經(jīng)營管理、質(zhì)量管理等)建立目標(biāo)、內(nèi)容、技術(shù)方法、程序、過程管理、結(jié)果和考核評價方法建立工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。

3.3.3 借助醫(yī)院評審等工作，加強對醫(yī)院行政管理工作評價。將醫(yī)院管理和院長職業(yè)化要求與醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院等級評審、重點專科、學(xué)科評審、區(qū)域醫(yī)療中心評審等工作相結(jié)合，將管理規(guī)范執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果等作為重要內(nèi)容納入評審標(biāo)準(zhǔn)。以評審和評價促進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。

3.4 加強多方協(xié)調(diào) 建立醫(yī)院管理和院長職業(yè)化的制度環(huán)境 鑒于當(dāng)前醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)管理和行政管理涉及衛(wèi)生與計生、組織、人事、教育(高校附屬醫(yī)院)、鐵路交通、工商(企業(yè)醫(yī)院)等行業(yè)主管部門多個方面的現(xiàn)實狀況，需要由國家發(fā)改委、組織、人事部門進行協(xié)調(diào)，借助醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)院管理和院長職業(yè)化的相關(guān)制度，明確各級各類醫(yī)院各級行政管理負責(zé)人的任職資質(zhì)、行為規(guī)范、考核和任用標(biāo)準(zhǔn)、薪酬、績效、獎懲、退出等各項規(guī)定。要重點解決醫(yī)院行政管理人員的專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)培訓(xùn)、專業(yè)研究、研究成果認定和表彰等專業(yè)發(fā)展問題。明確行政管理人員的專業(yè)技術(shù)職稱和專業(yè)研究要求。制定專項工作方案，逐年提高醫(yī)院管理崗位和行政領(lǐng)導(dǎo)崗位專職、專業(yè)人員比例，建立起一支職業(yè)化醫(yī)院管理人才隊伍，實現(xiàn)頂層設(shè)計，制度保障，全面推進，重點突破。

·本文編校 曹家和·

2014-09-30)

①江蘇省醫(yī)院協(xié)會 南京市 210008