周衛(wèi)兵

2010年衛(wèi)生部頒布《公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號)后，各地按照“四個分開”的要求，積極探索縣級公立醫(yī)院體制機制的變革，形式多樣，效果不一，社會各界反映也不一樣。隨著醫(yī)改的不斷深入，新的問題也相繼出現(xiàn)，有些還表現(xiàn)在認識上存在的誤區(qū)，需要及時對相關政策進行調(diào)整完善。

1 問題

1．1 管辦分開模式不統(tǒng)一 管理體制改革試點形式多樣，評價不一，有緊密型醫(yī)院集團、松散型集團，代行經(jīng)營管理職能，有部分還具有管的職能;有依附于衛(wèi)生局的醫(yī)管局，有獨立的、與衛(wèi)生局平行的醫(yī)管局或醫(yī)管中心，還有衛(wèi)生局內(nèi)設的醫(yī)管處(科)，形式與職能劃分不一，產(chǎn)生了管理體制上的亂象。有的地方衛(wèi)生局與醫(yī)管局、衛(wèi)生局與醫(yī)院相互間產(chǎn)生了不少新的矛盾，形式的不統(tǒng)一不利于推廣實施。

1．2 取消藥品加成使醫(yī)院收入減少 政策規(guī)定，取消藥品加成，減少的收益大部分通過調(diào)整收費結(jié)構來彌補，但仍然沒能達到按成本收費。醫(yī)保報銷政策沒有作相應調(diào)整，調(diào)高的部分實際是按比例報銷，有的如一般診療費等就沒有納入報銷范圍，部分則由醫(yī)院自己消化，造成醫(yī)院的損失。還有部分通過增加政府補助解決，但從現(xiàn)有試點地方看，政府補償有不穩(wěn)定、不持久與不能及時到位等情況，能否隨著醫(yī)院業(yè)務量的增長而及時增加補助還是未知數(shù)。加之取消藥品二次議價，基本到各醫(yī)院就減少了幾千萬的收入。與改革前同期相比，醫(yī)院業(yè)務量增加了，實際業(yè)務收入降低了，個別出現(xiàn)了零增長。

1．3 醫(yī)保支付控制越來越緊 一方面醫(yī)療保障的水平低，不能滿足居民看病就醫(yī)的實際需求，較多的費用還是不能報銷;與當前醫(yī)院所能提供較先進的診斷和醫(yī)療技術服務水平不相適應。另一方面醫(yī)保政策為了體現(xiàn)減輕病人負擔，不斷提高報銷比例，擴大報銷病種，增加醫(yī)保藥品目錄。由于一個地區(qū)醫(yī)保資金每年的總量增長不大，增加的部分往往被政策調(diào)整沖銷了，均攤到每個參保人頭的實際年人均可支付費用沒有增長甚至降低了。而醫(yī)院消耗來源于市場，采購成本、運行成本不斷增加，醫(yī)院的壓力也就越來越大。原本制度設計主要依靠醫(yī)保對醫(yī)院進行的補償則很難做到，醫(yī)保本身總資金量增長幅度小，加之實行總額預付、單病種結(jié)算后，對各醫(yī)院產(chǎn)生了很大的影響，不少醫(yī)院面臨幾千萬的虧空。

1．4 績效考核工資標準低于現(xiàn)有醫(yī)務人員實際收入 對醫(yī)院確定的績效工資標準，是按社會一般人員工資確定的，沒有考慮醫(yī)生崗位的特殊性、風險性、技術性、艱苦性，沒有考慮特殊人才引進的需要以及人才培養(yǎng)的周期長投入大等特點，很難調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，更使得醫(yī)療骨干、專家等人才的收入明顯減少。

1．5 基層醫(yī)療機構的優(yōu)勢削弱 縣級公立醫(yī)院改革取消藥品加成后，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)基層原有基藥零差率的優(yōu)勢也蕩然無存，加之現(xiàn)有的基層績效工資及其考核辦法，隱隱表現(xiàn)有計劃經(jīng)濟大鍋飯的影子，不少病人被推諉到縣城醫(yī)院，病人不能正向流動，醫(yī)療資源過度消耗將會愈演愈烈。

2 討論

19世紀至20世紀初的醫(yī)療行為多具有慈善救濟色彩，而進入21世紀后，醫(yī)療行為逐步被市場化了，托管、承包、租賃、經(jīng)營權與所有權分離、改制等多種形式紛紛進入公立醫(yī)院，參與經(jīng)營重組，進行結(jié)構改造，私營醫(yī)院等相繼出現(xiàn)并逐步具有了企業(yè)特性。這種情形下的醫(yī)療服務處于一種尷尬的狀態(tài)，一是老百姓受傳統(tǒng)和固有思維根深蒂固的影響，仍然把政府辦的公立醫(yī)院提供的醫(yī)療等服務全部當成慈善救濟和福利享受，對醫(yī)院的要求可想而知。二是圍繞市場經(jīng)濟下的醫(yī)療服務，其所有用品采購都來自于市場，因而醫(yī)院就逐步聚集了一大批利益相關者，與醫(yī)生共享醫(yī)療收益，同時通過回扣等方式，誘導醫(yī)生過度利用新技術、新藥物，又與醫(yī)生分享不正當?shù)尼t(yī)療收益。三是國家為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，不斷出臺新政，提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保障的覆蓋面。醫(yī)療費用報銷比例和上限的提高，病人的醫(yī)療需求得到了充分的釋放。面對蜂擁而至的醫(yī)療需求，醫(yī)院為了解決擁擠的門診和住院問題，不得不大量借貸以改善就診環(huán)境和條件，規(guī)模上得到了較大擴張;而醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)療功能的擴張，一方面提升了醫(yī)生的地位，大量及時地解決了病人疾病的痛苦，同時又促使醫(yī)生自律弱化。市場經(jīng)濟形勢下，醫(yī)生也食人間煙火，趨于逐利，過度醫(yī)療便由此產(chǎn)生，造成了看病貴。醫(yī)療費用不斷增長，是民眾的負擔，國家也難以承受，同時也包含著巨大的浪費，成為國家一個嚴重的經(jīng)濟問題。

公立醫(yī)院改革，其目的是解決“看病難、看病貴”問題，主要內(nèi)容是落實政府責任，改革公立醫(yī)院服務體系、補償機制、管理體制和運行機制，加快建立分工協(xié)作機制，控制醫(yī)療費用增長，減輕病人負擔，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，構建和諧醫(yī)患關系。針對目前出現(xiàn)的情況，必須盡快研究對策加以解決，否則，改革的成果難以持久。

3 建議

3．1 盡快統(tǒng)一管辦分開的模式 管辦分開形式各地已探索多年，是到了總結(jié)評估的時候了。國家衛(wèi)計委要組織人員，進一步明確管辦分開的含義，界定兩者的職責、任務。調(diào)研評估、分析研究各種管辦分開的模式，找出適合我國國情的管辦分開形式，統(tǒng)一模式，或全國一式，或一省一式，全面推開。參照企業(yè)模式，但不能照搬。如“董事會、理事會、監(jiān)事會”，考慮到是事業(yè)單位，可以組建政府及相關部門參加的醫(yī)院管理委員會(決策)、院務委員會(執(zhí)行)、醫(yī)院監(jiān)督委員會(相關部門、職工代表組成)。

3．2 調(diào)整績效工資的政策和考核辦法 根據(jù)醫(yī)院風險大、技術難度高、節(jié)假日不能休息等特點，將醫(yī)院作為區(qū)別于其他行業(yè)的特殊行業(yè)對待，準確定位績效工資標準(為社會一般工資標準的3～4倍或更高)，明確規(guī)定醫(yī)院人力資源支出費用占醫(yī)院業(yè)務總支出的合理比例，確保醫(yī)護人員不低于現(xiàn)有實際收入水平。實行年薪制，將工資的大部分列入考核，以工作量、技術要求難易程度、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等作為考核的主要依據(jù)，拉大考核差距，引導醫(yī)護人員在追求高技術含量、高服務質(zhì)量上享受高報酬。對超額完成工作量的部分按比例另外獎勵。對特殊人才的引進特殊處理，對重大科研、技術突破等另行制定獎勵辦法，從而充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。實行政府對醫(yī)院的建設、更新改造、設備購置、正常運轉(zhuǎn)所需資金全額安排。

3．3 改變現(xiàn)有的藥品招標采購方式 政府物價部門要認真審核藥品成本，合理定價，消除虛高。尤其是出廠價和銷售價，規(guī)定加成比例，打擊暴利。把藥品作為特殊商品實行專賣，全部實行政府統(tǒng)一采購，或?qū)εR床療效好但實際利潤較低的品種、用量少但不可或缺的品種實行政府統(tǒng)一采購，保障供應。國家制定政策，鼓勵企業(yè)生產(chǎn)價廉效好的藥品。

3．4 政策上對公立醫(yī)院松綁 目前，公立醫(yī)院的建設發(fā)展、人力支出、正常運營等所需資金大多數(shù)靠醫(yī)院自身經(jīng)營所得維系，即使實行公立醫(yī)院改革后，政府補助仍有限，占醫(yī)院支出的很少部分，有的地方政府受財力影響，補助還不能保持穩(wěn)定、及時，醫(yī)保補助也受到種種制約，很大一部分醫(yī)院收入要通過市場獲取。因此，要放開對醫(yī)院的限制，對有市場需要的、不是基本醫(yī)療或醫(yī)保報銷范圍的高端治療、高端服務、保健項目等，放開收費限制。

3．5 醫(yī)院要主動管理醫(yī)療 醫(yī)院應主動干預，引進“管理式醫(yī)療”，最核心的是管好醫(yī)療［1］，最根本的是管好醫(yī)生。采取措施管控醫(yī)療費用，從對結(jié)果的控制拓展到對全過程的控制，把質(zhì)量與費用結(jié)合起來，對醫(yī)療實現(xiàn)從宏觀到微觀的全面管理，通過拓展技術、提高服務、降低成本，從而提高醫(yī)院收益。

3．6 構建合理的分工協(xié)作機制 推行縣鄉(xiāng)一體、鄉(xiāng)村一體的醫(yī)療服務新格局，以醫(yī)療聯(lián)合體等形式，將縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊密連為一體。制定強制性的社區(qū)首診、分級診療標準要求、程序、細則，建立起分工明確、良性互動、雙向轉(zhuǎn)診的關系，保障切實履行各自職能。采取措施，實行縣級醫(yī)院集中檢驗、影像診斷、遠程教育與會診、消毒供應等，既減輕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入負擔、資源浪費的問題，又能提高基層診斷治療水平。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有績效考核辦法，增加獎勵性措施，充分調(diào)動基層醫(yī)務人員的積極性，讓一般常見病、多發(fā)病在基層就診，真正做到大醫(yī)院看大病、小醫(yī)院看小病。

1 閻慧中．論“管理式醫(yī)療”——政府對醫(yī)療功能擴張與行業(yè)自律弱化的對策［J］．中國醫(yī)院，2013，10(17):19 －21．