趙振軍，江祖德，姚志廣 (廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523325)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥小等等優(yōu)點(diǎn)，成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。隨診微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，腹腔膽囊切除術(shù)是一種安全可靠的治療方法，而且易被廣大患者及家屬接受。但也有少數(shù)病例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膽瘺是術(shù)后最常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%［2］。我院2012 年1 月～2012 年12 月收治的需行囊切除術(shù)患者82 例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺患者3 例，經(jīng)積極治療，均治愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:82 例需行膽囊切除術(shù)患者，根據(jù)治療方法不同分為開(kāi)腹組10 例，腹腔鏡72 例。腹腔鏡組中男43 例，女29 例，術(shù)后并發(fā)膽瘺3 例為觀(guān)察組，男2 例，女1 例。膽囊管殘端漏1 例，迷走膽管漏1 例，術(shù)后鈦夾滑脫所致膽瘺1 例。開(kāi)腹組中男6 例，女4 例。

1.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法:采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)CO2氣腹，氣腹壓力保持在12 ～16 mm Hg，均常規(guī)用四孔法行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽囊三角的處理用電鉤及止血鉗游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，殘端鈦夾夾閉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn);以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比:開(kāi)腹組患者10 例中，術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為40%;腹腔鏡組72 例中，3 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率4.17%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)膽瘺分析:3 例LC 術(shù)后并發(fā)膽瘺，單純引流治愈2 例，二次手術(shù)膽囊管殘端縫合治愈1 例，其中1例合并腹腔感染，經(jīng)充分引流抗炎后痊愈出院。平均引流7 ～15 d。引流量少于10 ml 拔管，術(shù)后隨訪(fǎng)半年無(wú)腹痛及黃疸，超聲無(wú)膈下及肝下膿腫。

3 討論

3.1 膽瘺的原因分析:膽瘺發(fā)生原因主要有以下幾點(diǎn):①膽囊三角變異解剖復(fù)雜，膽囊三角急性炎癥期水腫明顯，粘連嚴(yán)重，手術(shù)過(guò)程中操作粗暴，牽拉過(guò)度電凝鉤灼傷嚴(yán)重;②膽囊管殘端鈦夾松脫多夾閉不全:膽囊管殘端夾閉不緊，膽囊管寬大或水腫明顯，鈦夾沒(méi)有完全夾閉或閉合不嚴(yán)，殘端壞死或斷裂，鈦夾離殘端過(guò)近，膽總管下端結(jié)石，術(shù)后膽道壓力過(guò)高所致。本組1 例即為膽囊管寬大、夾閉不全致鈦夾松脫所致;③膽囊床及肝門(mén)處迷走膽管損傷:肝門(mén)部迷走膽管出現(xiàn)損傷，多為膽管床凹陷、膽囊床剝離過(guò)深或者電凝不全所致。本組1例為膽囊床肝管損失所致膽瘺。

3.2 膽瘺的病情觀(guān)察診斷及治療:術(shù)后查房細(xì)致認(rèn)真，尤其對(duì)未留置引流管的患者，除了生命體征變化外，特別注意腹部情況，如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，查體有腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征表現(xiàn)時(shí)，且不以時(shí)間的延長(zhǎng)而緩解，應(yīng)積極復(fù)查腹部立位片，胸片及腹部超聲甚至全腹CT，以了解腹部尤其肝下膈下有無(wú)積液?；蛘吒骨淮┐坛橐簷z查。對(duì)留置引流管的患者，可以通過(guò)引流量及顏色進(jìn)行判斷分析。一旦明確膽瘺發(fā)生，應(yīng)該及早進(jìn)行治療。根據(jù)患者癥狀及超聲或CT 判斷，經(jīng)復(fù)查B 超或CT 發(fā)現(xiàn)積液局限膽囊床，且患者腹部無(wú)明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等表現(xiàn)，治療上給予禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制膽汁分泌、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，B 超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)積液情況。有引流管病例嚴(yán)密觀(guān)察腹部情況及引流量的增減情況，2 例膽瘺予保守治療及充分引流后7 ～15 d 痊愈出院。另1 例膽囊殘端漏行二次手術(shù)，縫合殘端，留置引流管2 周，術(shù)后3 周痊愈出院。

3.3 膽瘺的預(yù)防:根據(jù)對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的原因分析總結(jié)，膽瘺的預(yù)防應(yīng)從以下幾點(diǎn)出發(fā)。①?lài)?yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。②提高手術(shù)者的水平和責(zé)任心:術(shù)中必須掌握膽囊三角的解剖及應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的膽囊三角變異的發(fā)生能力，膽管損傷的主要原因是對(duì)膽囊三角解剖不清或誤傷所致，特別是對(duì)膽囊管和膽總管變異缺乏警惕，不能正確處理副肝管或迷走膽管。解剖膽囊三角是腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，分離膽囊三角時(shí)在膽囊頸管為中心的安全區(qū)內(nèi)進(jìn)行，而不應(yīng)在三管匯合區(qū)為中心的危險(xiǎn)區(qū)操作，這是預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵。膽囊管逆行分離法是從遠(yuǎn)離膽總管的膽囊壺腹部逆行解離膽囊管，分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹和膽囊管交界處進(jìn)行分離，再于前三角對(duì)應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行分離，將組織逐步分薄、對(duì)穿，兩邊匯合。這是一種安全、易掌握的解剖膽囊三角的手術(shù)方法。夾閉膽囊管時(shí)，必須做到全部夾閉且保留適當(dāng)?shù)臍埗?，防止鈦夾脫離所造成的膽瘺發(fā)生。同時(shí)使用電凝鉤切除膽囊時(shí)不宜過(guò)深，避免損失肝管，如果膽囊床電凝不全，可用雙擊電凝二次電凝處理。③必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。④必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹:術(shù)中解剖關(guān)系不清、出血或者術(shù)野模糊不清時(shí)，不宜盲目置鈦夾或電凝處理，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹才是保證手術(shù)安全的最有效措施。⑤適當(dāng)放寬引流管放置指證，有利于術(shù)后病情或膽瘺的觀(guān)察，常規(guī)觀(guān)察3 天無(wú)異常時(shí)予以拔除引流管，留置引流管并不增加患者痛苦、住院時(shí)間。

總之，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)中熟練細(xì)致的操作及對(duì)膽囊三角解剖變異的足夠重視是防止膽管損傷，預(yù)防膽瘺發(fā)生的關(guān)鍵。

［1］ 江 涌，馬祖泰，菖 瑋，等.膽囊切除術(shù)后殘株結(jié)石14 例分析［J］.臨床外科雜志，2012，10(6):367.

［2］ 黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1001.