張濤，徐軍

（遼寧醫(yī)學院 第一臨床學院，遼寧 錦州 121001）

目前我國全科醫(yī)學人才匱乏，嚴重制約了我國社區(qū)衛(wèi)生服務的可持續(xù)發(fā)展。培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學人才，建立適合我國國情的全科醫(yī)學教育體系，造就一支高素質(zhì)的基層衛(wèi)生服務隊伍是關(guān)鍵。而開展全科醫(yī)學教育教學，其教學模式尤其重要。國外的全科醫(yī)學教育模式主要分為高等醫(yī)學院校的在校教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)教育三部分，其中畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)教育是美、英等發(fā)達國家培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要方式。在我國，全科醫(yī)生的培養(yǎng)主要有三種模式[1]：第一種是學歷教育模式；第二種是規(guī)范化培訓模式；第三種是繼續(xù)教育模式，主要針對從事社區(qū)衛(wèi)生服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，采取脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學習方式的全科醫(yī)師培訓工作。遼寧醫(yī)學院作為高等醫(yī)學院校自2009年成立全科醫(yī)學教研室并逐漸鋪開，在本科四年級學生中開展全科醫(yī)學教育，從開始的選修課變?yōu)榭荚囌n，并從2012年開始為本科生開設8學時的社區(qū)生產(chǎn)實習課，結(jié)合教學實踐與社區(qū)基地建設，總結(jié)許多寶貴經(jīng)驗。在上述三種培養(yǎng)模式中，我們針對遼西地區(qū)基層醫(yī)療現(xiàn)狀和醫(yī)生水平，認為繼續(xù)醫(yī)學教育模式對基層全科醫(yī)生來講是目前的重中之重。遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生多數(shù)存在學歷低、職稱低、水平偏低現(xiàn)象，可以通過繼續(xù)醫(yī)學教育，加強學習專業(yè)基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，完善知識結(jié)構(gòu)。

一、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的必要性

“終身學習是醫(yī)生的必經(jīng)之路”[2]，2008年前衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見》[3]及2010年前衛(wèi)生部、中央編辦等六部委發(fā)布的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》[4]中都曾要求各大中城市均需全面啟動全科醫(yī)學繼續(xù)教育，為基層全科醫(yī)生提供高水平、具有實用性強的繼續(xù)醫(yī)學教育項目。新的醫(yī)學目標是預防疾病和損傷，促進和維護健康；緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護；防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。而全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)生培訓合格，工作在基層，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全方位、全過程負責式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生所擔負的責任是實現(xiàn)我國新的醫(yī)學目標的全部保障。但就我國目前現(xiàn)實情況的全科醫(yī)生的基礎是難以實現(xiàn)上述目標的。如何更快、更高質(zhì)量地培養(yǎng)出適合我國國情需要的、勝任新的醫(yī)學目標的基層全科醫(yī)生，是我們高等醫(yī)學院校對基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓模式所面臨的研究重點。為進一步做好本地區(qū)基層醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，應針對本地區(qū)現(xiàn)狀，開展相應的調(diào)查分析，制定適合本地區(qū)基層全科醫(yī)生需求的、個性化的繼續(xù)醫(yī)學教育項目，為完善全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的相關(guān)政策提供強有力的理論依據(jù)。

二、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育的體會

1.授課對象及課程設置。2009年底，遼寧醫(yī)學院第一臨床學院健康管理中心、全科醫(yī)學教研室通過了遼寧省全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的評審，幾年的基地建設中，我們與中國健康促進基金會及錦州市、朝陽市、盤錦市衛(wèi)計委建立了友好的合作關(guān)系，故授課對象選擇當?shù)匦l(wèi)計委負責培訓人員組織所管轄的市縣區(qū)的基層全科醫(yī)生，分別辦班，每期學員人數(shù)200人左右，一座城市一年4期。課程內(nèi)容根據(jù)對當?shù)厝漆t(yī)生的調(diào)查需求及遼西地區(qū)的環(huán)境因素、生活方式、工作壓力等特點所致的疾病高發(fā)情況進行設置，授課教師均為遼寧醫(yī)學院第一臨床學院各?？频膶＜医淌凇Ｄ壳耙验_展的課程有：《社區(qū)心血管病危險因素篩查適宜技術(shù)及正確解讀》、《老年人藥物不良反應及用藥原則》、《慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治策略》、《高血壓患者的社區(qū)管理》、《社區(qū)全科醫(yī)生對糖尿病的綜合管理措施》、《社區(qū)腦卒中的康復指導》、《晚期癌癥病人的社區(qū)關(guān)懷》、《老年人代謝綜合征的社區(qū)干預》。另外，基層全科醫(yī)生的主要任務是預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育，在以后每年的培訓過程中我們會逐漸完善課程內(nèi)容，滿足不同職稱、不同學歷基層醫(yī)生的要求，將其培養(yǎng)成真正“六位一體”的“五星級”全科醫(yī)生。

2.授課形式及考核方法。在講課方式方法上，第一臨床學院被選中的授課教師坐在一起集體備課，共同探討，針對基層醫(yī)生的工作性質(zhì)、職稱、學歷、接受能力及既往的培訓情況，結(jié)合我們長期對本科生教育的實踐經(jīng)驗，決定采用LBL教學法（以授課為基礎的教學）與P B L教學法（以問題為導向的教學模式）相結(jié)合的授課方式，在傳授內(nèi)容過程中，結(jié)合基層工作的需求提出相應問題，將聽課學員分為幾個小組進行討論，然后將問題再集中上來進行統(tǒng)一講解，不僅提高了基層醫(yī)生主動動腦思考問題的能力，更是增加了基層醫(yī)生積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育培訓的興趣。

另外，目前信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學信息化時代已經(jīng)到來，在“全球醫(yī)學教育最低基本要求”中，對醫(yī)學信息素養(yǎng)做出了具體要求，即“能夠利用信息和通訊技術(shù)進行自學、獲得信息、治療管理病人及開展衛(wèi)生保健工作[5]”。而全科醫(yī)生的職業(yè)需求就是必須具有良好的信息素養(yǎng)。由于全科醫(yī)生每天工作中的服務對象是不分男女老少、不分科別，無論什么疾病均可能遇到并解決，所涉及的疾病譜相當廣泛。因此，全科醫(yī)生應該做到善于利用信息技術(shù)，不斷地從各類醫(yī)療信息資源中準確、快速地查詢，并獲取解決各種問題的信息，才能在工作中得心應手。基于上述需要，我們在面授教學過程中，隨時向?qū)W員傳授如何學會掌握網(wǎng)絡信息技術(shù)、如何主動自主學習，并征求學員的意見，什么樣課程內(nèi)容需求面授，什么樣學習內(nèi)容我們可以形成一系列行之有效的網(wǎng)絡教學模式，讓學員自行學習，在自學過程中將問題提出，我們通過網(wǎng)絡答疑，也可以在培訓班上提出進行統(tǒng)一答疑。

對于教學過程中學員的教材，我們選擇印發(fā)講義的形式發(fā)放給學員，效果較好。對于考核方法，我們采取現(xiàn)場考試、答疑形式，并按規(guī)定授予學分。

3.師資隊伍建設。2009年初遼寧醫(yī)學院全科醫(yī)學教育剛剛起步時尚無一名經(jīng)過全科醫(yī)學教育師資培訓的教師，本科生的《全科醫(yī)學概論》課程是由公共衛(wèi)生學院教師代授。半年后，學校選派了3名教師接受了衛(wèi)生部全科醫(yī)學教育師資的培訓并獲得證書。同年底又成立了全科醫(yī)學教研室，通過了遼寧省全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的評審，在評審過程中，我們建立了多個社區(qū)教學基地。有了上述基礎，我們與遼寧省全科醫(yī)學師資培訓的老師聯(lián)合，并邀請省各位老師幫助我們成功舉辦了為期一周的全科醫(yī)學教育師資培訓班。培訓班要求第一臨床學院的各專科副高以上專家必須參加，包括遼寧醫(yī)學院及社區(qū)基地在內(nèi)，培訓結(jié)束后通過考核共有100多人獲得了證書。至此，我們的師資隊伍加強了，不難勝任本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓工作，但仍感師資嚴重不足，隊伍急需建設。優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學師資是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素之一[6]，總結(jié)其原因，除社區(qū)教學基地外，遼寧醫(yī)學院專職教師僅4人，其余獲得證書的多為兼職教師。而全科醫(yī)學師資隊伍在全科醫(yī)學發(fā)展中的地位是極其重要的，它直接影響著基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)水平及素質(zhì)提高。所以，要想做好本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，其中，最關(guān)鍵的是要提高?？茙熧Y對全科醫(yī)學培訓教育的重視程度，學校、醫(yī)院和社會要加大宣傳教育和推廣全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的力度，在政策上、經(jīng)濟上給予一定的支持。

4.完善繼續(xù)教育的建議。一是政府重視，加大資金投入。對基層醫(yī)生及護士進行繼續(xù)醫(yī)學教育的培訓，不能只開展一次經(jīng)考試合格即完成任務，必須根據(jù)全科醫(yī)學教育的發(fā)展，持續(xù)不斷地向基層全科醫(yī)生及護士傳播醫(yī)學新知識、新技能、新方法。但我們在培訓過程中發(fā)現(xiàn)，由于時間、交通及費用等諸多問題，很多學員在4期培訓中僅參加1期至2期，根本達不到提高自身水平、滿足基層需求的目的?；鶎俞t(yī)生工作忙、沒時間，單位和本人不夠重視，培訓機構(gòu)沒有相關(guān)政策，僅把培訓當成完成本年度任務、用學分及晉升強迫學員學習、學員收入低、不能承受學習費用等等因素，使得繼續(xù)醫(yī)學教育不能取得最終的效果。建議當?shù)卣凑諊乙筮M一步完善相關(guān)政策制度，使全科醫(yī)生繼續(xù)教育要制度化、規(guī)范化，從制度上保障全科醫(yī)生繼續(xù)教育的重要地位。同時地方財政部門應加大全科醫(yī)生繼續(xù)教育投資，提供更好的免費繼續(xù)教育項目，基層衛(wèi)生服務中心的管理者也要合理安排好時間，在完成相關(guān)醫(yī)療工作前提下，重視員工的繼續(xù)醫(yī)學教育，提高員工主動自覺參加培訓學習的積極性。

二是完善課程設計和授課內(nèi)容。二年的培訓，在繼續(xù)教育培訓的方法上，我們做了調(diào)查，多數(shù)學員（83%） 均支持教師面授，非常認可我們L B L與P B L相結(jié)合的教學方法；38%的學員認為采用遠程教育的網(wǎng)絡教學亦容易接受；而認可其他教學形式如講座、座談、演示、學術(shù)交流、繼續(xù)教育刊物等方式進行繼續(xù)醫(yī)學教育的基層醫(yī)生占有相當少的比例（僅8%）。因此，繼續(xù)教育的形式毋庸置疑。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)課程設計和授課內(nèi)容還需要進一步完善，全科醫(yī)生的工作與專科醫(yī)生不同，服務的對象不分年齡、性別，提供持續(xù)性照顧，涉及的專業(yè)包括內(nèi)、外、婦、兒等多個學科，提供綜合性照顧，掌握的知識要求更深更廣，服務的內(nèi)容不僅有生理、心理，還有社會各層面的健康問題，這就需要我們必須合理安排培訓內(nèi)容，滿足基層全科醫(yī)生的不同需求，做到理論與實踐相結(jié)合，學以致用。從全科醫(yī)生所從事的“防、治、保、康、教、計劃生育”工作入手，循序漸進的逐一培訓，并考慮職稱和學歷方面存在的現(xiàn)實問題，按照需求辦班，可分層次、有針對性的設定初、中、高級班的培養(yǎng)目標，真正起到對全科醫(yī)生的指導作用。

三是加強基地建設，健全培訓體系。全科醫(yī)生培訓基地是全科醫(yī)生培訓工作的基礎和重要組成部分，是全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓的主要場所，對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師至關(guān)重要[1]。通過近二年的本地區(qū)培訓，我們認為遼寧醫(yī)學院的基地建設必須加強，按照國家“全科醫(yī)學臨床和社區(qū)培訓基地基本要求”，建立健全培訓基地的組織考核管理辦法，加強師資隊伍建設，增加師資力量，提高師資水平；改善教學條件，完善教學設備；學校領(lǐng)導和政府要認識到基地建設的重要性，加大資金投入，制定相關(guān)的激勵機制，同時給予全科醫(yī)師一定的優(yōu)惠政策，這樣可以增強全科醫(yī)學師資的崗位吸引力，留住現(xiàn)有師資并讓更多的優(yōu)秀人材加入全科醫(yī)學教育的師資隊伍中來；建立健全全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓質(zhì)量及監(jiān)督體系，及時發(fā)現(xiàn)在培訓中出現(xiàn)的各類缺陷并加以改進，努力提高教學質(zhì)量；爭取每年均能招收學員，使得基地建設在實踐中得以逐漸加強，培訓體系在實際操作中得以逐步完善。

三、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育展望

高等醫(yī)學院校承擔著5年臨床醫(yī)學的本科教育，更重要的是對畢業(yè)后立志從事全科醫(yī)療工作的學生及已在基層工作而未經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生進行3年規(guī)范化培訓及其后的終身繼續(xù)教育，因此，高等醫(yī)學院校是肩負重任，必須面向未來培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。近十年來我國政府不斷出臺有關(guān)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育新的政策，不斷構(gòu)建及完善全科醫(yī)生繼續(xù)教育體系，積極探索具有中國特色的全科醫(yī)生培訓制度，初步形成了全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓模式，已經(jīng)為基層衛(wèi)生服務培養(yǎng)了很多優(yōu)秀的全科醫(yī)護人員。但是，在培訓過程中也逐漸顯現(xiàn)出我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育存在的諸多問題，必須盡快加以改進。2010年8月，國家出臺的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》中明確要求，將在2020年培養(yǎng)出30萬名全科醫(yī)生，平均每萬名居民要有1-2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生，真正發(fā)揮全科醫(yī)生的“守門人”作用，這就需要基層全科醫(yī)生必須有扎實的理論知識和臨床技能才能贏得居民的信賴，而中國現(xiàn)實的問題不容忽視，人口眾多、已邁入老齡化社會、各種慢性非傳染性疾病高發(fā)、70%的衛(wèi)生資源仍然集中在大醫(yī)院；現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務人員學歷低、技術(shù)水平低、業(yè)務素質(zhì)不高；醫(yī)療設備不完善、培訓制度不健全等等，這些都是值得我們認真思考的問題。讓人高興的是我國政府正在對全科醫(yī)學教育進行全面改革，將大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務作為提高人民群眾健康水平的重要舉措，努力將醫(yī)學從單純生物模式轉(zhuǎn)向“生物—心理—社會模式”，而加強全科醫(yī)學教育是促進基層衛(wèi)生服務隊伍建設、保證基層衛(wèi)生服務質(zhì)量及深入、健康、持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。我國基層衛(wèi)生服務體系日益完善，全科醫(yī)生隊伍會逐漸壯大，所以，全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討將是我們目前的首要任務。

[1]杜靜，朱繼紅，李紅．關(guān)于完善我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育的建議[J]．繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，8（28）：1～3．

[2]周?。鶎有l(wèi)生人才隊伍的現(xiàn)狀、問題與建議[J]．中國全科醫(yī)學，2010，13（3）：685．

[3]衛(wèi)生部，教育部．關(guān)于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見[R]．2008．

[4]國家發(fā)改委等六部委．以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃[R]．2010．

[5]彭俊，陸敏，惠朝陽．基于網(wǎng)絡的全科醫(yī)生信息素養(yǎng)繼續(xù)教育模式研究[J]．中國全科醫(yī)學，2009，4（12）：619～621．

[6]劉娟，陳志勇．試論全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學教育質(zhì)量保障體系的構(gòu)建[J]．重慶醫(yī)學，2012，41（17）：1779～1780．