張 進(jìn)，鐘文娟，劉啟祥，張立冬(重慶市開縣人民醫(yī)院 405400)

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·臨床探討·

負(fù)壓吸引聯(lián)合鈥激光在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中的應(yīng)用

張 進(jìn)，鐘文娟△，劉啟祥，張立冬(重慶市開縣人民醫(yī)院 405400)

目的 探討負(fù)壓吸引聯(lián)合鈥激光在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)中的應(yīng)用。方法 選取2012年5月至2014年5月于該院行MPCNL的患者158例，按照手術(shù)方式的不同分為試驗(yàn)組85例與對照組73例。試驗(yàn)組術(shù)中采用負(fù)壓吸引吸出結(jié)石，對照組采用取石鉗水壓沖洗下取石。結(jié)果 試驗(yàn)組85例共進(jìn)行90例次單側(cè)手術(shù)，手術(shù)時間50～150 min，平均手術(shù)時間(76±17)min，術(shù)后并發(fā)癥5例，并發(fā)術(shù)中、術(shù)后出血3例，術(shù)后感染2例；對照組73例共進(jìn)行79例次單側(cè)手術(shù)，平均手術(shù)時間65～180 min，平均手術(shù)時間(89±19)min，術(shù)后并發(fā)癥5例，并發(fā)術(shù)中、術(shù)后出血2例，術(shù)后感染3例。2組患者手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%、6.84%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 負(fù)壓吸引聯(lián)合鈥激光在MPCNL中能明顯縮短取石時間，且對并發(fā)癥的發(fā)生率無影響，值得臨床推廣。

負(fù)壓吸引； 鈥激光； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)目前已經(jīng)成為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一種常規(guī)術(shù)式，在很多基層醫(yī)院也有廣泛應(yīng)用。大通道碎石通常可能伴有出血、腎臟裂傷等并發(fā)癥，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床工作中多采用MPCNL，但微創(chuàng)通道可能存在碎石速度慢、手術(shù)時間長、結(jié)石排不干凈等問題，所以，微創(chuàng)通道經(jīng)常采用水壓沖洗加取石鉗夾出結(jié)石的辦法取出結(jié)石。為了提高碎石效率，縮短手術(shù)時間，本院將負(fù)壓吸引用于MPCNL手術(shù)中，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月本院行MPCNL的患者158例，按照手術(shù)方式的不同分為2組，試驗(yàn)組85例，對照組73例。所有病例均完善泌尿系統(tǒng)B超、靜脈尿路造影(IVU)或泌尿系統(tǒng)平掃增強(qiáng)+三維重建(CTU)檢查以確定結(jié)石位置、大小及積水等情況，術(shù)前完善心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查，明確有手術(shù)適應(yīng)證，無明顯手術(shù)禁忌證。試驗(yàn)組年齡19～75歲，平均(47±10)歲；左側(cè)43例，右側(cè)37例，雙側(cè)5例；結(jié)石大小約1.2～4.3 cm，平均(2.7±1.1)cm。腎結(jié)石70例，輸尿管上段結(jié)石15例。對照組年齡20～78歲，平均(49±9)歲；左側(cè)36例，右側(cè)31例，雙側(cè)6例；結(jié)石大小約1.0～4.1 cm，平均(2.5±0.9)cm。腎結(jié)石65例，輸尿管上段結(jié)石8例。

1.2 方法 患者在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下行MPCNL?；颊呷〗厥?，輸尿管鏡下手術(shù)側(cè)逆行插入5 F輸尿管導(dǎo)至腎盂或者輸尿管結(jié)石處，再改俯臥位。2組均在超聲定位下穿刺目標(biāo)腎盞，見穿刺針有尿液后，經(jīng)穿刺針置入0.032英寸斑馬導(dǎo)絲，用小尖刀沿針鞘切開皮膚和筋膜，退出針鞘。沿著導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)張至16～18 F，留置16 F的Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道，8/9.8 F輸尿管鏡直視下采用鈥激光碎石。試驗(yàn)組在碎石過程中采用負(fù)壓吸引在Peel-away鞘口吸引，或用吸引器在Peel-away鞘通道中將結(jié)石吸出。對照組采用取石鉗及水壓沖洗下取石。2組方法手術(shù)均順利，術(shù)畢放置5 F雙J管，術(shù)畢留置16 F腎造瘺管。

2 結(jié) 果

共行169例次取石術(shù)，試驗(yàn)組85例共進(jìn)行90例次單側(cè)手術(shù)，手術(shù)時間50～150 min，平均手術(shù)時間(76±17)min，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，并發(fā)術(shù)中、術(shù)后出血3例，術(shù)后感染2例；對照組73例共進(jìn)行79例次單側(cè)手術(shù)，平均手術(shù)時間65～180 min，平均手術(shù)時間(89±19)min，術(shù)后并發(fā)癥5例，并發(fā)術(shù)中、術(shù)后出血2例，術(shù)后感染3例。無氣胸及腸管損傷。2組患者出現(xiàn)并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均痊愈出院。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.675，P<0.05)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%、6.84%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.062，P>0.05)。

3 討 論

MPCNL治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石方面具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療腎結(jié)石的主要方法。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)易導(dǎo)致出血及腎臟撕裂傷，而MPCNL因通道小，術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥較低，但是由于通道較小，排石慢而受到一定限制，通常采用的方法是將結(jié)石擊碎后，利用灌注泵的高壓脈沖水流將結(jié)石從Peel-away鞘中沖洗出來，較大結(jié)石通過異物鉗取出[1-3]。該方法取石較單純異物鉗取石效果有所提高，但是比負(fù)壓吸引取石效率低。本研究主要通過比較2組患者的手術(shù)時間及并發(fā)癥，探討負(fù)壓吸引聯(lián)合鈥激光在MPCNL中的應(yīng)用。鈥激光的優(yōu)勢在于能將結(jié)石粉末化擊碎，而其他碎石方法結(jié)石塊較大。結(jié)石粉末化后能隨沖洗液一起流出，在碎石過程中采用吸引器在Peel-away鞘口吸引，將粉末化的結(jié)石即時吸出。在將結(jié)石擊碎至一定程度后，退出輸尿管鏡，并采用吸引器插入Peel-away鞘中吸出結(jié)石，稍大的結(jié)石也能附在吸引管口帶出，有效避免結(jié)石黏附于腎盞或腎盂黏膜而導(dǎo)致的再次取石、找石，縮短了手術(shù)時間，加快了碎石速度。

手術(shù)中使用負(fù)壓吸引，可以降低腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后發(fā)熱甚至膿毒血癥。利用負(fù)壓吸引即時吸出沖洗液，可以降低腎盂內(nèi)壓力；吸出結(jié)石的同時保持了流出通道的通暢，以避免結(jié)石堵塞，不僅增高了腎盂內(nèi)壓力，而且影響了手術(shù)視野和碎石速度。負(fù)壓吸引非常有利于結(jié)石的排出，不易堵塞通道[4-5]。手術(shù)中灌注泵低壓力和流量不能設(shè)置過高，多采用負(fù)壓吸附法清除碎石片，減少用異物鉗取石，有助于縮短手術(shù)時間及避免腎盂壓力增高[6]。術(shù)中即時吸出結(jié)石的同時也吸出結(jié)石中包裹的毒素和致熱源，也減少了毒素和致熱源被吸收入血，降低了術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥的發(fā)生[7]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)熱、感染等全身中毒癥狀明顯低于對照組。腎盂內(nèi)壓力與MPCNL術(shù)后并發(fā)癥有密切關(guān)系，MPCNL術(shù)中有負(fù)壓吸引的腎盂內(nèi)壓明顯低于無負(fù)壓吸引的，有利于減少因腎盂內(nèi)壓力帶來的手術(shù)并發(fā)癥，且負(fù)壓吸引對術(shù)中出血量無影響[8]。

MPCNL聯(lián)合負(fù)壓吸引縮短手術(shù)時間的同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中雖然并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。但是，根據(jù)文獻(xiàn)報道，如果手術(shù)時間過長，腎盂內(nèi)高壓時間達(dá)到一定限度，那么引起術(shù)后發(fā)熱、菌血癥及中毒性休克的概率也大大增加[9]。手術(shù)時間越短，吸收的有毒物質(zhì)減少；手術(shù)時間越長，并發(fā)癥越多；且手術(shù)時間長加重了患者心、肺、腎等重要器官負(fù)荷，術(shù)后出現(xiàn)的多系統(tǒng)功能障礙增多[10]。術(shù)中結(jié)石碎屑易塞滿輸尿管鏡與鞘的間隙，負(fù)壓吸引可以即時吸出結(jié)石，避免了退鏡時帶出Peel-away鞘，丟失通道，防止結(jié)石粉末黏附于腎盞或腎盂黏膜，減少了結(jié)石復(fù)發(fā)。

負(fù)壓吸引聯(lián)合鈥激光能即時清除結(jié)石，保持視野清晰，減輕了術(shù)后發(fā)熱，明顯縮短了取石時間及手術(shù)時間，值得在基層醫(yī)院應(yīng)用及推廣。

[1]徐桂彬,李遜,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負(fù)壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

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[3]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(3):169-171.

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[5]彭作鋒,姚磊,杜傳策,等.經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2010,4(4):57-58.

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[8]杜傳策，宋樂明，秦文，等.有無負(fù)壓裝置微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石腎盂內(nèi)壓變化對比研究[J].中國腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2010,4(1):27-29.

[9]潘建剛，閻家俊，唐愛娟，等，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂壓力變化與術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系[J].臨床泌尿外科雜志，2008,23(11):816-818.

[10]向松濤,王樹聲,張策,等.微通道鈥激光與標(biāo)準(zhǔn)通道氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療腎結(jié)石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(5):346-347.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.060

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1672-9455(2015)18-2781-02

2015-03-12

2015-04-25)

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