李海瑛，徐　旭，季　芳(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，沈陽　110840)

病案管理持續(xù)改進(jìn)的策略

李海瑛，徐旭*，季芳
(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，沈陽110840)

［摘要］新形勢(shì)下病案管理工作不斷發(fā)展，為更好滿足外部社會(huì)需求及醫(yī)院內(nèi)部管理提升，需要樹立現(xiàn)代病案管理理念。本文分析病案管理工作存在的問題，提出樹立“以病人為中心”的核心理念，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，促進(jìn)病案管理持續(xù)改進(jìn)。

［關(guān)鍵詞］病案管理;持續(xù)改進(jìn)

Continuous Improvement on Medical Record Management

LI Hai－ying，XU Xu*，JI Fang(Department of Medical Affairs，General Hospital of Shenyang Military Command Area，Shenyang 110840)

［Abstract］Under the new situation，where medical record management is constantly developing，the modern management idea should be formulated in order to better meet the demand of society．The article analyzed the problems that existed in the current medical record management．The author put forward some suggestions，such as the establishment of the patient－oriented idea，strengthening the awareness of initiative service，optimizing the service process，so as to improve the medical record management quality．

［Key words］medical record management; continuous improvement

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(5) : 417－418．

新形勢(shì)下病案管理工作不斷發(fā)展，為更好滿足外部社會(huì)需求及醫(yī)院內(nèi)部管理提升，需要樹立現(xiàn)代病案管理理念，樹立“以病人為中心”的核心理念，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，以提升服務(wù)質(zhì)量并持續(xù)改進(jìn)。通過規(guī)范化、人性化病案管理，使得對(duì)外為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為醫(yī)患和諧打下基礎(chǔ);對(duì)內(nèi)為醫(yī)院醫(yī)教研工作提供有力支撐，為醫(yī)院管理提供保證。

1　病案管理的問題

1．1社會(huì)需求加大工作任務(wù)繁雜本院為一所大型“三甲”醫(yī)院，每月出院患者6 000余人次，且外地患者占比較大。近年來醫(yī)療保險(xiǎn)、法律取證［1］、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動(dòng)保障等各種需求不斷增長，病案復(fù)印數(shù)量迅速上升。由于人員比例相對(duì)不足、接待空間相對(duì)狹窄，患者排隊(duì)滯留已成為復(fù)印窗口的“瓶頸”。

1．2信息化程度不夠工作效率不高本院庫存病案總額近70萬冊(cè)，病案室承擔(dān)病案歸檔、查閱、復(fù)印、質(zhì)控等日常工作，配備具有錄入、查詢、檢索功能的病案管理系統(tǒng)，但該系統(tǒng)使用缺乏靈活性，基本工作模式仍為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案保管整理模式。隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施、軍內(nèi)外各種檢查頻仍、臨床科研要求劇增等因素，極大增加病案使用頻度，單純依賴手工操作造成工作效率低下，影響服務(wù)質(zhì)量。

1．3服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)病案信息未能充分利用傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病案就是“死的”檔案資料，看住就行了。病案管理人員特別是醫(yī)院管理者普遍缺乏病案是一種信息資源的理念［2］，缺乏主動(dòng)開發(fā)庫存病案為臨床和患者服務(wù)的意識(shí)，病案信息的有效利用率低。

1．4人員相對(duì)短缺素質(zhì)參差不齊本院病案室僅有2名軍人，其余均為返聘或聘用合同制人員，一半以上人員沒有醫(yī)學(xué)或信息學(xué)背景，年齡結(jié)構(gòu)、知識(shí)結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)均不盡合理，且只有2人取得了國家病案編碼員資格，面臨繁重的工作任務(wù)，不僅人員數(shù)量相對(duì)不足，質(zhì)量更是無法滿足實(shí)際工作需要。

2　病案管理改進(jìn)措施

2．1加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)提升服務(wù)品質(zhì)

2．1．1建立健全規(guī)章制度制定了病歷復(fù)印預(yù)約、復(fù)印資質(zhì)審核［3］、病案服務(wù)宣傳等制度，在工作中確保各項(xiàng)規(guī)章制度得到切實(shí)落實(shí)。在為患者或其代辦人進(jìn)行病案復(fù)印的過程中，層層把關(guān)，專人負(fù)責(zé)接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫復(fù)印所需一切表格。要求負(fù)責(zé)病案復(fù)印的人員嚴(yán)格按照病案資料管理制度開展工作。

2．1．2優(yōu)化管理流程把病案室人員分為病案簽收組、質(zhì)量檢查組、編目組、復(fù)印組等，設(shè)計(jì)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，將必要的項(xiàng)目羅列在申請(qǐng)表，指導(dǎo)申請(qǐng)人逐項(xiàng)填寫。做好病案復(fù)印的登記、證明材料的留存工作、在已復(fù)印的病案上做相應(yīng)標(biāo)記蓋章并記錄復(fù)印日期;同時(shí)使用病案復(fù)印專用登記本，準(zhǔn)確登記復(fù)印信息，以便數(shù)據(jù)匯總、分析及備查。加強(qiáng)復(fù)印知識(shí)宣教，通過宣傳欄、患者告知書、病案室門口張貼復(fù)印病歷須知等形式告知患者，減少患者麻煩，也節(jié)省了溝通、解釋占用的時(shí)間，減少語言交流上的誤會(huì)。

2．1．3開展病案郵寄服務(wù)為方便廣大患者，建立復(fù)印病案郵寄渠道?；颊咴诔鲈簳r(shí)先到病案室核對(duì)有關(guān)證件，填寫復(fù)印申請(qǐng)單并預(yù)付復(fù)印及快遞郵寄費(fèi)用。一旦所需病案歸檔后，工作人員即可按患者要求復(fù)印好病案資料，通過快遞公司完成郵寄服務(wù)。這種服務(wù)方式患者雖然需要支出20元左右的郵資，但減少往返路費(fèi)、食宿費(fèi)和誤工誤農(nóng)損失，提高服務(wù)質(zhì)量，受到患者的普遍好評(píng)。

2．1．4個(gè)性人文服務(wù)將“以患者為中心”的核心理念貫穿到病案管理工作始終，在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細(xì)的對(duì)缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進(jìn)行解釋說明，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文的服務(wù)。當(dāng)病案管理人員覺察到患者對(duì)醫(yī)院有不滿時(shí)，要認(rèn)真傾聽，協(xié)助查找問題根源，特別是接待過度維權(quán)、因醫(yī)療糾紛造成情緒激動(dòng)的患者及其家屬時(shí)，更應(yīng)耐心、周到服務(wù)，并及時(shí)同機(jī)關(guān)及相關(guān)科室、人員進(jìn)行溝通，避免矛盾激化。

2．2轉(zhuǎn)變管理觀念提高信息化程度

2．2．1病案外包管理將30萬冊(cè)歷史病案實(shí)行外包托管，采用條碼和RFID技術(shù)對(duì)這部分病案進(jìn)行全過程跟蹤管理，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程檔案查詢、掃描和調(diào)用，既節(jié)約病案儲(chǔ)存空間，又提高病案利用效率。

2．2．2多種信息化手段并用改進(jìn)現(xiàn)行的病案管理系統(tǒng)、引進(jìn)病歷復(fù)印叫號(hào)系統(tǒng)、自行設(shè)計(jì)病案示蹤系統(tǒng)，使病案歸檔、編碼、索引、借閱、復(fù)印等工作全部實(shí)現(xiàn)了信息化，大幅度提高工作效率及臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意率，降低差錯(cuò)率。

2．3深入服務(wù)臨床促進(jìn)病案利用

2．3．1有針對(duì)性地為臨床服務(wù)病案室工作人員定期深入醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線，主動(dòng)了解臨床需求，有針對(duì)性地為臨床、教學(xué)及科研提供專題病案信息數(shù)據(jù);為患者隨訪建立后續(xù)數(shù)據(jù)。為醫(yī)院管理部門提取各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)。對(duì)于新出現(xiàn)的疾病或手術(shù)方式，編碼人員要主動(dòng)與臨床醫(yī)師溝通，深入探討研究，及時(shí)補(bǔ)充編碼數(shù)據(jù)庫［4］，確保編碼準(zhǔn)確無誤，提高準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)。

2．3．2查缺補(bǔ)漏確保病案質(zhì)量病案管理者及時(shí)與臨床醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)部門聯(lián)系、溝通，及時(shí)糾正病案缺漏，以保證病案的可靠性、科學(xué)性、完整性，確保病案質(zhì)量不斷提高，也使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)得到高質(zhì)量的延伸。此外，在患者出院時(shí)有些病理診斷報(bào)告和個(gè)別檢驗(yàn)報(bào)告仍未完成，這就需要病案室工作人員在病案歸檔后認(rèn)真核查、主動(dòng)催收，將各種檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)歸入病案中，以保證病案的完整性。

2．4搞好繼續(xù)教育提升人員素質(zhì)

2．4．1加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)病案工作者要掌握相關(guān)法律，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《住院病歷管理規(guī)定》，以及其他相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，掌握病案管理各項(xiàng)工作程序及規(guī)定，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行;而且還需要掌握相關(guān)管理、醫(yī)學(xué)方面知識(shí)。通過組織參加國際疾病分類、醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，不斷完善病案管理人員自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，已有2人取得國家病案編碼員資格。

2．4．2養(yǎng)成主動(dòng)服務(wù)意識(shí)病案管理工作是醫(yī)院管理的重要組成部分，是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中最后一個(gè)服務(wù)窗口，教育病案室全體人員樹立主動(dòng)服務(wù)理念，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)［5］，以強(qiáng)烈的責(zé)任心、專業(yè)的服務(wù)態(tài)度和規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳛獒t(yī)院樹立形象，提高了病案工作者的綜合素質(zhì)和服務(wù)能力。

3　病案管理改進(jìn)效果

隨著病案管理改進(jìn)措施的持續(xù)實(shí)施，提高病案服務(wù)質(zhì)量，信息化手段的全面應(yīng)用，減少患者復(fù)印病歷等待時(shí)間，提高工作效率，郵寄服務(wù)為患者節(jié)省路費(fèi)和路途時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了患者零投訴［6］。深入臨床主動(dòng)服務(wù)，提高編碼準(zhǔn)確率，使臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案室工作滿意率大大提高。病案管理在醫(yī)院管理中的地位正在逐漸回歸，并為醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平的提升起到越來越重要的作用［7］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］李海瑛，劉成剛．適應(yīng)法律需要加強(qiáng)病案管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11(5) : 435．

［2］楊巧，付敏．談病案信息服務(wù)［J］．中國病案，2013，14 (12) : 4－6．

［3］劉燕青．應(yīng)用六西格瑪管理理論改進(jìn)病案復(fù)印工作［J］．中國病案，2013，14(5) : 9－10．

［4］竇輝．病案管理中的主動(dòng)服務(wù)［J］．中國病案，2013，14(6) : 6 －7．

［5］李海瑛，李亞東，周丹．加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作的思考［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(7) : 580，606．

［6］劉艷紅．病案復(fù)印合理化管理的探討［J］．中國病案，2013，14 (11) : 7－8．

［7］李廷珊．加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)提高病案質(zhì)量管理水平［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19(10) : 1548－1550．

(2015－01－17收稿2015－05－15修回)

(本文編輯戴志鑫)

［文章編號(hào)］1008－9985(2015)05－0417－02

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類號(hào)］R 197．32

［通訊作者］徐旭，電話: 024－28856117

［作者簡介］李海瑛，女，主管護(hù)師;電話: 024－28851450