柏涌海，嚴文沛，王　沛，陳羽中，龐嬌艷，陸　莉，朱有為(．第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院預防保健科，上海　00003; ．上海師范大學應(yīng)用心理學系，上?！?035; 3．第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院醫(yī)教部，上海　00003)

心理學視角下構(gòu)建醫(yī)患糾紛預警機制

柏涌海1，嚴文沛1，王沛2，陳羽中3*，龐嬌艷1，陸莉1，朱有為1
(1．第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院預防保健科，上海200003; 2．上海師范大學應(yīng)用心理學系，上海200235; 3．第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院醫(yī)教部，上海200003)

［摘要］目的針對國內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)患沖突特點，制訂實用的風險預測和管理工具，改變醫(yī)院的被動應(yīng)對，最大限度預防沖突發(fā)生、降低沖突后果。方法綜合利用文獻回顧、量表檢測、生化檢測、行為觀察、專家咨詢、心理咨詢與訓練等方法。結(jié)果動態(tài)監(jiān)測醫(yī)患人際互動過程，確立醫(yī)患沖突的先兆風險因素，以醫(yī)院內(nèi)部信息集成系統(tǒng)為依托，完成多向度指標的融合和預警體系的構(gòu)建，并逐級、逐類分別制定針對醫(yī)護人員、患者及其家屬的醫(yī)院管理機構(gòu)的干預方案。討論三位一體的人本化動態(tài)管理模式包含醫(yī)院和患者的平等化管理，契合醫(yī)學新模式;醫(yī)護人員心理素質(zhì)訓練和心理健康保健，體現(xiàn)人文關(guān)懷;積極有效的微觀預警與干預體系，融入醫(yī)院常規(guī)活動和流程。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療服務(wù);醫(yī)患糾紛;預警機制;人本化

Early Warning Mechanism of Medical Disputes With the Perspective of Psychology

BAI Yong－h(huán)ai1，YAN Wen－pei1，Wang Pei2，CHEN Yu－zhong3*，PANG Jiao－yan1，LU Li1，ZHU You －wei1(1．Department of Prevention and Healthcare，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，2．Faculty of Applied Psychology，Shanghai Normal University，Shanghai 200234，3．Department of Medical Affairs，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003)

［Abstract］Objective In connection with the domestic hospitals and doctor－patient conflict characteristics，to develop practical risk prediction and management tools，in order to change the current hospital's passive response and to maximize the prevention of conflict，and to reduce the consequences of conflict．Methods Literature review utilization，scale testing，and biochemical testing，behavioral observation，expert advice，counseling and training methods．Results Monitoring the physician－patient interpersonal process dynamically，establishing risk factors for doctor－patient conflicts which threatened to hospital internal information integration system as the basis，completing the construction of early warning systems integration and multi－dimensional indicators and formulating intervention programs for health care workers，patients and their families in hospital management agencies Progressively and by category．Discussion Trinity dynamic management modes based on humanization include the following aspects: equality management of hospitals and patients，a suitable new model of Medicine; psychological training of medical staff and mental health care，reflecting human care; positive and effective micro－warning and intervention system，integration into hospital regular activities and processes．

［Key words］medical service; doctor－patient disputes; early warning mechanism; humanization

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(5) : 408－411．

醫(yī)患沖突是指醫(yī)患雙方在診療護理過程中，為了自身利益，對某些醫(yī)療行為、方法、態(tài)度及后果等存在認識和理解上的分歧，以致侵犯對方合法權(quán)益的行為。簡單的醫(yī)患沖突一般表現(xiàn)為社會性的消極情緒、不配合醫(yī)療活動的實施、抱怨醫(yī)務(wù)人員，嚴重時則表現(xiàn)為對簿公堂，甚至出現(xiàn)針對醫(yī)務(wù)人員的暴力行為及其他過激行為［1］。

1　國內(nèi)外糾紛現(xiàn)狀

醫(yī)患沖突是一個世界性的普遍問題，在法律制度相對健全，醫(yī)療保險制度相對完善的英美等發(fā)達國家，雖然醫(yī)患關(guān)系總體和諧，但涉及醫(yī)療機構(gòu)的沖突事件仍然有相當高的比例。美國《護理管理》雜志2008年一份包括美國、阿富汗、沙特阿拉伯、臺灣等17個國家和地區(qū)的調(diào)查報告指出: 80%的護理管理者經(jīng)歷了醫(yī)院暴力，其中73．3%的護理管理者偶爾經(jīng)歷醫(yī)院暴力，而一般、經(jīng)常和從來沒有的情況分別占19．4%、1．7%和5%。2005年美國密歇根醫(yī)科大學的一項關(guān)于急診科醫(yī)師工作場所暴力的調(diào)查顯示: 74．9%的醫(yī)師一年內(nèi)至少一次遭受言語威脅，28．1%的醫(yī)師一年內(nèi)會遭受身體暴力。英國政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:在2000年遭受過患者及其家屬攻擊的醫(yī)護人員達6．5萬人，而每3名護士中就有1人遭到過患者或家屬的辱罵。對于發(fā)展中國家及處于社會轉(zhuǎn)型時期的國家，對衛(wèi)生部門工作人員的調(diào)查結(jié)果顯示:有超過一半的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過至少一件身體或心理暴力事件，其中南非的調(diào)查結(jié)果達到61%，在泰國是54%。

由于我國法律法規(guī)、醫(yī)療水平、民眾理念的相對滯后，醫(yī)患沖突事件，尤其是惡性暴力沖突近10年來呈井噴式爆發(fā)，僅2011年上半年就有9起嚴重的醫(yī)師遇襲事件發(fā)生。據(jù)國家衛(wèi)生部門相關(guān)統(tǒng)計顯示:全國因醫(yī)患沖突引發(fā)的沖擊醫(yī)院等惡性事件，2002年為5 000多起，2004年上升為8 000多起，2006已經(jīng)近10 000起，此后亦無減少趨勢。2010年數(shù)據(jù)已高達17 243起。胡鵬飛等［2］調(diào)查的229所公立醫(yī)院2003年發(fā)生因訴及醫(yī)療過失所引發(fā)的醫(yī)患沖突1 102起，2004年1 370起，2005年1 709起，年均增長率高達24．5%。近幾年來，不僅因醫(yī)療過失所引發(fā)的醫(yī)患沖突在逐年攀升，更令人矚目的是，其成因也由醫(yī)療過失為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉轻t(yī)療過失為主，處理難度越來越大，賠償額度越來越高，并已導致醫(yī)患之間普遍的信任危機［3］。這些醫(yī)患沖突事件的發(fā)生使得醫(yī)護執(zhí)業(yè)環(huán)境進一步惡化［4］，既不利于救死扶傷，維護患者生命和健康，更成為建設(shè)和諧社會的不協(xié)調(diào)之音，必須引起高度重視。

2　國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國外對于醫(yī)患沖突的研究多體現(xiàn)在社會學、醫(yī)學和管理學三個視角，其中應(yīng)對措施的研究尤其集中于醫(yī)院管理方面，如關(guān)于防范醫(yī)院暴力的人員培訓內(nèi)容、方法以及效果評價，工作指引的有效性等。對于我國的醫(yī)患沖突，學者也進行了大量研究，其內(nèi)容主要集中在對醫(yī)患沖突成因和建議性對策的探討。

2．1對醫(yī)患沖突成因的分析主要體現(xiàn)為“醫(yī)方、患方和社會”三個方面，醫(yī)方因素包括，醫(yī)院過度強化經(jīng)濟目標導致的檢查和亂收費等不良行為［3］;醫(yī)院執(zhí)行制度不嚴［5］;醫(yī)護人員技術(shù)操作不夠熟練;對患者沒有足夠的理解、態(tài)度冷漠;用語不當，缺乏溝通技巧［6］等。這是醫(yī)務(wù)工作者未能真正適應(yīng)新醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，以及社會不良風氣在醫(yī)療行業(yè)的集中體現(xiàn)。患方因素包括:很多患者及其家屬對診療工作和醫(yī)學知識不甚了解，對醫(yī)療技術(shù)存在過高的期望［7－8］;部分患者及其家屬對醫(yī)患關(guān)系的認知存在錯構(gòu)，認為醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢是簡單的“供需買賣消費關(guān)系”［9］;因疾病的壓力導致的情緒激動乃至情緒失控［10－11］等。這些研究提示，醫(yī)患認知差異、應(yīng)激紊亂與應(yīng)對失范是沖突產(chǎn)生的重要成因。社會因素包括:相關(guān)制度改革及法律法規(guī)的滯后;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)削弱;醫(yī)療資源分配不均導致的看病難、看病貴;輿論的誤導，以及媒體過度參與造成患者對醫(yī)院和醫(yī)療存在偏見［11］等。這些宏觀因素因受體制、資源、思維慣性、區(qū)域差異等影響，其改良在技術(shù)和時效上存在較大難度。

2．2對解決醫(yī)患沖突對策的建議包括相關(guān)法律法規(guī)的健全、社會基本醫(yī)療保障體系的健全、實行切實有效的醫(yī)改新政、提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能和人文素養(yǎng)、加強醫(yī)患溝通等［3，9］。這些對策缺少有效的實際調(diào)研、行動支撐和效果評價，缺少可行的整體管理方案，目前亟需立足解決現(xiàn)實矛盾，制訂操作性強、系統(tǒng)規(guī)范、易于推廣的管理應(yīng)對方案，并且通過實踐檢驗和完善其功能。

醫(yī)患沖突雖然引起了學界的廣泛關(guān)注，但南方醫(yī)科大學林靜、王蒂楠等研究表明，現(xiàn)有的研究或報道多關(guān)注于成因探討，建議對策多停留在宏觀制度和零散經(jīng)驗層面，微觀的實證研究和實踐應(yīng)對很少，以醫(yī)患心理和醫(yī)院管理為切入點的研究更少，對醫(yī)患沖突進行系統(tǒng)化預警及干預結(jié)合的實踐性研究更為匱乏［12］。顯而易見，如果醫(yī)療機構(gòu)能夠在醫(yī)患沖突發(fā)生前對此加以迅速識別、歸類和預測可能的風險，實施有效的干預策略;在沖突發(fā)生時采取恰當?shù)膽?yīng)對措施，減少對醫(yī)護人員和患者的傷害;對醫(yī)務(wù)人員和潛在沖突激發(fā)的“高危患者及其親屬”采取相應(yīng)的管理和培訓方案，此舉具有重大現(xiàn)實意義［13］。

3　心理學解剖及應(yīng)對

3．1醫(yī)患沖突本質(zhì)上是一種特殊的人際沖突是存在于醫(yī)務(wù)工作者(包括醫(yī)院)與患者及其親屬之間的一種建構(gòu)性沖突。即雙方均以患者的康復作為共同目標，但是由于雙方在實現(xiàn)共同目標的過程中存在不同的心理基礎(chǔ)和溝通障礙而產(chǎn)生的沖突。在醫(yī)療活動中，由于醫(yī)患雙方之間的人際互動由行為、信息交流和心理上的相互感應(yīng)所構(gòu)成，因此醫(yī)患沖突的產(chǎn)生與變化，一定會與雙方的個體心理特征、認知、期望、動機、評價及行為等心理因素密切相關(guān)［14］。

有研究表明，在醫(yī)療活動的推進過程中，醫(yī)患雙方常常處于應(yīng)激狀態(tài)，陌生的醫(yī)療環(huán)境，對疾病的不適和痛苦感受，以及對自身病情的茫然感均可引起患者出現(xiàn)情境性心理應(yīng)激;由于勞動強度高，工作風險大，加上患者的高期待值，醫(yī)務(wù)工作者也常常處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)［15］。處于應(yīng)激狀態(tài)的醫(yī)患雙方，如果加之他自身存在不利于應(yīng)激消解的人格特征，以及不良的應(yīng)對方式，因而不能很好地控制和轉(zhuǎn)化各自的負面情緒，并將情緒發(fā)泄于醫(yī)療過程中，便會嚴重影響醫(yī)患關(guān)系，成為醫(yī)患沖突的導火索。

神經(jīng)生物學的相關(guān)研究進一步顯示，與沖突暨顯性攻擊行為最密切相關(guān)的5－羥色胺(5－HT)對應(yīng)激具有快速應(yīng)答反應(yīng)［16］，而作為應(yīng)激性激素代表的糖皮質(zhì)激素則在沖突行為的發(fā)生發(fā)展上同樣扮演著重要的角色，高激素水平會促使個體在應(yīng)激事件下出現(xiàn)抑制功能紊亂而產(chǎn)生沖突行為［17］。可見，醫(yī)患沖突的產(chǎn)生有其特定的心理生理基礎(chǔ)，是應(yīng)激紊亂與抑制功能紊亂導致的攻擊性行為。

對此，通過對醫(yī)患雙方“人格特征、應(yīng)對方式、應(yīng)激的行為表現(xiàn)以及激素水平”的針對性評估，可以為客觀監(jiān)測醫(yī)患沖突中相關(guān)人員，沖突傾向的動態(tài)演變提供堅實可操作的物質(zhì)基礎(chǔ)與可能的預警程序。

3．2醫(yī)患沖突深層次誘因是雙方的疾病認知差異

由于醫(yī)患雙方的權(quán)益不同，醫(yī)學知識的信息不對稱，使其在疾病認知模式上往往存在差異［18－19］。如果這種差異不能得到及時有效的溝通解決，就會轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實沖突的內(nèi)在誘因。據(jù)2007年中華醫(yī)院管理學會組織全國326家醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計表明，大多數(shù)醫(yī)患沖突并非因醫(yī)療技術(shù)引發(fā)，而是由于醫(yī)患溝通障礙導致患者或親屬對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的不滿意所引起。另有研究表明，80%的醫(yī)患沖突直接由雙方溝通不暢所致，即使其余20%與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，但也都與醫(yī)患溝通不到位密切相關(guān)［20］?？梢?，醫(yī)患沖突在醫(yī)院層面的直接成因是有效溝通模式的缺失。良好的醫(yī)患溝通不僅可以幫助患者了解疾病信息，調(diào)整自身情緒，而且可使醫(yī)方更好更加及時地識別患者的需求、感知及期望。

形成良好溝通的關(guān)鍵及核心是醫(yī)方是否牢固樹立以及切實踐行了人本化醫(yī)療服務(wù)理念［21］。隨著“生理－心理－社會”醫(yī)學模式的廣泛接受，醫(yī)院和廣大的醫(yī)務(wù)工作者逐漸認識到，患者不再僅僅是疾病的載體和醫(yī)療技術(shù)的實施對象，管理者和醫(yī)護人員若忽視患者的心理感受、情感需要和社會功能，忽視患者的獨立人格和現(xiàn)實期望，一廂情愿實行家長式管理而缺乏人文關(guān)懷，患者單純被動地接受治療，一旦發(fā)生即使是目前醫(yī)學所不可避免的風險，患方也會對實際結(jié)果難以承受。

因此，在當前醫(yī)患沖突高發(fā)的狀況下，醫(yī)院如何以患者的需求為導向，以對醫(yī)護人員的心理呵護和心智訓練為依托，建立一套人本化管理制度顯得尤為重要和迫切。

3．3組織行為學證實沖突爆發(fā)是漸進的過程即沖突不斷升級最終走向公開化并造成相應(yīng)后果的過程［22］。沖突的產(chǎn)生一般有四個階段:潛在的對立或不一致沖突階段、認知和個性化階段、行為意向階段、行為階段。作為人際沖突特定的表現(xiàn)形式，醫(yī)患沖突也遵循著這一規(guī)律。在沖突形成過程中，醫(yī)患雙方一般都存有不良人際互動，沖突程度也隨之逐步升級。

醫(yī)患沖突的管理應(yīng)該是一個動態(tài)的過程，需要構(gòu)建一個“由低到高、逐級干預、動態(tài)連貫、風險分散”的標準化、常態(tài)化的預警和干預模式。西方社會的沖突管理較為明顯地體現(xiàn)了這種模式，如澳大利亞的醫(yī)院通過建立事件報告和分析系統(tǒng)，開展防范知識和技能培訓，實施患者風險評估和管理工具，建立警示系統(tǒng)等途徑，有效預防沖突發(fā)生及其危害程度［13］。我國當前通行的醫(yī)患沖突管理則更多體現(xiàn)一種應(yīng)急式的思路，重救輕防、擺平理順、被動反應(yīng)、嚴防死守等傾向暴露出低效和無效的困境［23］。與醫(yī)院所面臨的醫(yī)學知識信息不對稱這一醫(yī)患沖突的認知誘因相似，黃光亮等［24］以信息不對稱類型為例，探討勞資沖突管理模型的建構(gòu)問題，提出一個不對稱類型沖突的動態(tài)管理模型。盡管上述經(jīng)驗和模型對醫(yī)患沖突的管理有著重要的借鑒意義和啟示作用，但不能直接拿來用于醫(yī)患沖突的管理。斯蒂格利茨比較醫(yī)療市場和一般商品市場后，認為醫(yī)療市場具有更強的特殊性，信息存在更高的不對稱性。此外，醫(yī)患關(guān)系較勞資關(guān)系也更為復雜，既有契約關(guān)系，又受歷史、文化、教育和社會的多種因素影響，尚沒有任何先進的診斷試驗或儀器能夠代替在醫(yī)療實踐中所具有的重要地位。所以，醫(yī)患沖突的管理需要更為系統(tǒng)和精巧的實證研究及模型設(shè)計。

我國醫(yī)患沖突日趨頻繁，暴力惡性事件逐年攀升，而系統(tǒng)的預警和管理機制研究比較匱乏。針對國內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)患沖突的特點，制訂具有可操作性的風險預測和管理工具，結(jié)合醫(yī)院的常規(guī)醫(yī)療管理活動，最大限度地預防沖突發(fā)生，降低沖突可能引發(fā)的消極后果具有迫切和重大的社會現(xiàn)實意義。為此，需要綜合利用文獻回顧、量表檢測、生化檢測、行為觀察、專家咨詢、心理咨詢與訓練等方法，以醫(yī)務(wù)工作者和患者及其涉病親屬為研究對象，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)患雙方的人際互動過程，確立醫(yī)患沖突的先兆風險因素，同時依托醫(yī)院內(nèi)部信息集成系統(tǒng)，完成多向度指標的融合和預警體系的構(gòu)建，并逐級、逐類分別制定與實施針對醫(yī)務(wù)工作者、患者及其家屬的醫(yī)院管理機構(gòu)的干預方案，最終實現(xiàn)三位一體的人本化動態(tài)管理模式。

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(2015－01－16收稿2015－05－25修回)

(本文編輯戴志鑫)

［文章編號］1008－9985(2015) 05－0408－04

［文獻標識碼］A

［中圖分類號］R 197．32

［通訊作者］陳羽中，E－mail: Baiyonghai179@126．com

［作者簡介］柏涌海，男，博士，碩士生導師，主任; E－mail: baiyonghai179@126．com

［基金項目］上海市教委科研創(chuàng)新重點項目(12ZS084) ;國家自然科學基金面上項目(71473261)