江晶晶，陳仁壽

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210023)

瘰疬，是一種發(fā)生于頸項(xiàng)部的慢性化膿性疾病。因其結(jié)核成串，累累如貫珠狀，故名瘰疬，相當(dāng)于西醫(yī)的頸部淋巴結(jié)結(jié)核。中醫(yī)對(duì)瘰疬的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，古代文獻(xiàn)中有關(guān)瘰疬的病名、病因病機(jī)、診查要點(diǎn)、辨治用藥論述頗為豐富，本文將其源流探究如下:

1 病名

瘰疬之名始見于《靈樞·寒熱篇》:“寒熱瘰疬，在于頸腋者?！贝撕笥胁煌牟∶娪诤笫牢墨I(xiàn)中，晉末《劉涓子鬼遺方·卷五》謂之瘰疬瘡，曰:“治痱、瘰疬瘡，白蘞膏方?！彼宕苍健吨T病源候論·卷三十四》曰:“瘰疬瘺者，因強(qiáng)力入水，坐濕地或新淋浴，汗出頭中，流在頸上之所生也?！瘪ю忒洰?dāng)指瘰疬腫核潰破后流膿者，宋代陳言《三因極一病證方論》稱之為“瘰疬漏”。明代陳實(shí)功的《外科正宗·瘰疬論第十九》記載“散腫潰堅(jiān)湯治瘰疬馬刀瘡”“瘰疬酒藥方治年久瘰疬結(jié)核”，所謂“瘰疬馬刀瘡”“瘰疬結(jié)核”均指瘰疬。清代祁坤《外科大成·卷二》認(rèn)為:“瘰疬結(jié)核于頸前項(xiàng)側(cè)之間，小者為瘰，大者為疬，連續(xù)如貫珠者為瘰疬?！贝藭鶕?jù)瘰疬形狀、性質(zhì)及成因，又將命名為蜂窠疬、惠袋疬、氣疬、血疬、筋疬、風(fēng)疬、蛇盤疬、燕窩疬、瓜藤疬、痰疬、蟹瘍疬、流注疬、單窠疬、蓮子疬、重臺(tái)疬、門閂疬、石疬、木疬、鎖項(xiàng)疬、鼠疬。清代鄭梅澗《重樓玉鑰·喉風(fēng)三十六癥名目》稱之為瘰疬風(fēng)，云:“瘰疬風(fēng)生似核形，又如癤毒一樣一般稱，莫疑此癥由冤債，妙藥能除夙孽平?！?/p>

2 病因病機(jī)

據(jù)古代文獻(xiàn)記載，瘰疬病因錯(cuò)綜復(fù)雜，《靈樞·寒熱篇》曰“外感毒氣”而致，《金匱要略》曰“因虛勞而得之”，《外臺(tái)秘要》強(qiáng)調(diào)肝腎虛熱而致，朱丹溪認(rèn)為傷于飲食及氣郁所致?！锻饪普凇ゑю哒摰谑拧穭t將外感毒邪、憂思郁怒、傷于飲食一并提出。清后又有多人提出瘰疬由痰所致，而痰則起于氣郁等。歸納起來主要有以下方面:

2.1 肝氣郁結(jié) 憂思恚怒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失于疏泄，郁而化火，煎熬津液，灼為痰火，結(jié)于頸項(xiàng)脈絡(luò)，遂成瘰疬。如清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》曰:“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰?！痹R德之《外科精義·論瘰治法》:“其癥皆憤怒氣逆，憂思過甚?！?/p>

2.2 脾失健運(yùn) 脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，則濕聚成痰，濁痰注入肌肉，凝聚于頸項(xiàng)而成。如明代陳實(shí)功《外科正宗·瘰疬論第十九》謂:“痰疬者，飲食冷熱不調(diào)，饑飽喜怒不常，多致脾氣不能傳運(yùn)，遂成痰結(jié)。”肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，也會(huì)致使脾失健運(yùn)，如清代陳士鐸《辨證錄·卷之十三》曰:“蓋瘰疬之癥，多起于痰，而痰塊之生，多起于郁，未有不郁而能生痰，未有無痰而能成瘰者也。”

2.3 肺失治節(jié) 若肺氣不足，治節(jié)無權(quán)，水濕津液失于宣化，則聚而成飲化痰，竄注皮里膜外，倘夙疾癆瘵，肺陰久耗，可內(nèi)生虛火灼津煉液，凡此皆可結(jié)聚為瘰疬。明代李木延《醫(yī)學(xué)入門·外集·卷五》:“瘰疬，癆癥之標(biāo)也。”清代梁希曾《疬科全書》曰:“疬之成癥，原與癆瘵相表里也，同一陰火也，痰也。其痰其火，行之肺臟，初期咳嗽吐血，隨成癆瘵，行之經(jīng)絡(luò)，則為瘰疬?！?/p>

2.4 肝腎不足 先天不足，稟賦薄弱，生后未及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)，精血素虧，肝腎不足，每致頸項(xiàng)結(jié)核累累。肝腎虛弱往往會(huì)導(dǎo)致陰虛火旺，容易煉液為痰成疬。如《疬科全書》:“自襁褓而至成童，旋起旋消，或凝結(jié)久而不化，或時(shí)大時(shí)小，此多由先天虛損所致，或在其母腹內(nèi)，因飲食不謹(jǐn)而來?！碧拼鯛c《外臺(tái)秘要》云∶“肝腎虛熱則生疬”。

2.5 外感六淫 外感風(fēng)、寒、暑熱，四時(shí)殺厲之氣，乘虛從皮毛或口鼻侵入機(jī)體，沿經(jīng)絡(luò)擴(kuò)散與宿邪相搏，竄注頸上、腋下，可結(jié)成頑核;倘郁滯不散，久則內(nèi)潰成疬。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》:“瘰疬形名各異，受病雖不外痰、濕、風(fēng)、熱、氣毒結(jié)聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滯、謀慮不遂而成者也?！?/p>

3 辨證論治

3.1 疏肝解郁 用疏肝解郁藥來使肝木條達(dá)，從而氣機(jī)舒暢，取得消腫散核的作用。《外科正宗·瘰疬論第十九》云:“筋疬者，清其肝、解其郁，柴胡清肝湯之類是也。”代表方有逍遙散，常用藥物有柴胡、香附、青皮、木香、延胡索、川楝子、枳殼等。

3.2 健脾化痰 脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，聚而成痰之瘰疬，治宜健脾化痰?！锻饪普凇ゑю哒摰谑拧吩?“(瘰疬)初起如梅如李，生及遍身，久則微紅，后必潰破，易于收斂?！薄疤叼哒?，豁其痰、行其氣，芩連二陳湯之類是也?！逼⑻撎底柚ю撸接缅羞b散合二陳湯。常用藥物有茯苓、白術(shù)、山藥、昆布、海藻、煅牡蠣、白芥子、陳皮、半夏等。

3.3 益氣補(bǔ)肺 瘰疬日久，氣血虧虛，多見于癆蟲侵襲而致者，治宜益氣補(bǔ)肺。《外科正宗·瘰疬論第十九》曰:“志不得發(fā)，思不得遂，積想在心，過傷精力，此勞中所得者，往往有之，最為難治。有此先養(yǎng)心血，次開郁結(jié)，益腎安神，疏肝快膈，如歸脾湯、益氣養(yǎng)榮湯，俱加香附、青皮、山梔、貝母、木香之類是也?！?/p>

3.4 滋補(bǔ)肝腎 肝腎不足以陰虛火旺的癥狀多見，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰降火?！娥呖迫珪吩?“凡頸際夾起，大如卵形，堅(jiān)硬異常。或一邊，或兩邊，或帶小核數(shù)粒，此乃寒痰凝結(jié)而成，名曰陰火疬。必其人體質(zhì)羸弱，或后天虧損所致。當(dāng)以溫補(bǔ)肝腎固脾為主，如加減六味地黃丸之類。再審其或唇舌常白，面色痿黃，并其脈沉遲無力，必兼用附、桂，乃克奏功?！?/p>

3.5 祛散外邪 瘰疬初期起病較急，兼有表證，治療針對(duì)不同病因與證候都選用不同的祛邪方法?！锻饪普凇ゑю哒摰谑拧吩?“風(fēng)毒者散其風(fēng)、除其濕，如防風(fēng)解毒湯之類是也?！薄盁岫菊撸迤淦?、瀉其熱，連翹消毒飲之類是也。氣毒者，調(diào)其血、和其氣，藿香正氣散之類是也?！彼幱媒疸y花、連翹、黃芩、蒲公英等。

4 外治法

4.1 治則 《外科精義·論瘰治法》曰:“結(jié)核瘰疬，初覺有之，即用內(nèi)消之法。”“經(jīng)久不除，外治不明者，并宜托里?！闭J(rèn)為腐蝕藥治腫核及瘺管形成等癥，可以使毒外泄而不內(nèi)攻，惡肉易去，好肉易生。因此后世在治療瘰疬常遵循“內(nèi)而消托、外而腐蝕”的原則。而《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為“推之移動(dòng)為無根屬陽，外治宜因證用針灸敷貼、蝕腐等法;推之不移者有根且深，屬陰，皆不治之證也，切忌針砭及追蝕等藥，如妄用之則難收斂。”

4.2 治法 1)敷貼法?！夺t(yī)宗金鑒》根據(jù)瘰疬未潰、潰后詳細(xì)羅列了外用敷貼方。未潰方:金倍散、神功散、李杲龍泉散、朱震亨貼瘰疬餅、神效瘰疬方、龍珠膏。潰后可用蟾酥拈子、五云膏、綠云膏、蛇蛻膏。2)灸法。適用于瘰疬日久，堅(jiān)核不消，如《外科正宗》記載先用艾炷灸瘰癘核上七壯，灸瘡起泡，以小針挑破，取冰螄散藥末，津唾調(diào)成餅狀，貼灸頂上，綿紙封貼瘰疬核，勿使移動(dòng)泄氣。7 d后，四邊裂縫;再7 d，其核自落;再搽玉紅膏，內(nèi)服補(bǔ)藥，助其收口。同時(shí)還記載了瘰疬外治法，紫霞膏、琥珀膏、大紅膏的具體用藥和用法。3)火針、火燒法?！锻饪普凇分刑峒盎疳樂ㄆ坪讼倒πэ@著，協(xié)以燈草桐油刺破疬核，能使疬核自落。而對(duì)于用燈草桐油的火燒法的運(yùn)用，在清·李子毅《痰疬法門》中的外治法門中詳細(xì)列出治療痰疬的火燒方法和穴位。4)點(diǎn)疬法。在《疬科全書》中載有點(diǎn)疬藥方及用法，用石灰、純堿、朱砂以酒泡之，點(diǎn)于疬核周圍三分處，數(shù)次之后可制服核外之根株，使疬核潛消，不能再復(fù)發(fā)。此外，民間還有挑刺法、落核法。

5 結(jié)語

古代文獻(xiàn)有關(guān)瘰疬的研究頗多，除以上內(nèi)、外治則之外，還創(chuàng)有許多民間驗(yàn)方，如內(nèi)消瘰疬丸、夏枯草膏、靈雞蛋、貓眼草雞蛋、瘰疬鼠瘡方等?？v覽歷代文獻(xiàn)對(duì)瘰疬的論述，無論是證型還是治法，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)前《中醫(yī)外科學(xué)》各版教材所記載，因此必須多讀文獻(xiàn)，可以拓寬思路，全面認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)瘰疬的診治，做到內(nèi)外兼治，標(biāo)本兼顧，局部與整體相結(jié)合，縮短病程，從而提高療效。