范群麗

(1.中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京100700;2.江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

高血壓是心血管的常見病，多發(fā)病，隨著社會節(jié)奏的增快及人們生活水平的提高，高血壓的發(fā)病呈現逐年升高趨勢。中醫(yī)藥對高血壓治療有一定的優(yōu)勢及臨床價值。吾師唐蜀華教授是全國著名中醫(yī)、博士生導師。唐教授家學淵源，自幼耳濡目染，古文功底深厚，從事中醫(yī)內科臨床、教學及科研工作50余年，有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，對心血管疾病的診治有豐富的臨床經驗和獨到之處，臨證療效顯著。現將其對高血壓診治的臨證思路總結如下。

高血壓病是現代醫(yī)學的病名，由于歷史條件的限制，祖國醫(yī)學沒有此病名，但根據其主要證候，當屬眩暈、頭痛、肝風、肝陽一類。近年頒布的中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》以“風?！泵壹{入血壓增高這一客觀指標作為診斷依據。唐教授認為風眩與高血壓病不能完全等同，尤其是對一些長期無明顯不適癥狀的患者，中醫(yī)病名不必拘泥于此，辨證指導治療更為重要。但臨證時亦需分清疾病的雙重診斷(包括血壓水平的分級、高血壓的分期、危險度評估等)，只有了解西醫(yī)的診斷，才能對病情、發(fā)展規(guī)律、預后做到心中有數。

1 病因病機

唐教授認為高血壓病的形成是一個長期的病理生理過程，且是由素體、精神、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致。素體陰陽的偏盛偏衰，稟賦不足，臟腑虧損等為發(fā)病的內因，過度精神緊張、飲食失節(jié)及勞欲過度是發(fā)病的常見誘因。

高血壓病的基本病機為陰虛陽亢，病位主要在肝、腎，早期以肝為主，往往肝腎同病，部分病例可涉及心脾。一般青、中年起病以肝經風陽偏亢為主，逐漸發(fā)展為陰虛陽亢，晚期陰虛及陽，又可見陰陽兩虛甚則以陽虛為主，而純屬陽虛者較少。從標本論，則應以陰虛為本，風、火、痰、瘀及氣血升降失調為標。病多虛實夾雜、下虛上實。

2 辨證論治

唐教授臨證時根據患者的癥狀特點、結合舌脈，將高血壓可分為4種證型。

2.1 肝火亢盛型 表現以血壓升高兼見頭痛頭暈，面紅目赤，口苦咽干，急躁易怒，便結溲赤，舌質紅、苔黃膩，脈弦數有力。治宜平肝熄風，清熱降火。方選天麻鉤藤飲加減。藥用天麻、鉤藤、決明子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神等。

2.2 陰虛陽亢型 表現以血壓升高兼見頭昏眼花、心悸氣短、耳鳴乏力，腰膝酸軟，夜尿頻數，舌質紅絳、少苔，脈沉細。治宜滋補肝腎，育陰潛陽。方用杞菊地黃湯加減。藥用枸杞子、菊花、熟地黃、酒山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉等。

2.3 陰陽兩虛型 表現以血壓升高兼見頭暈目眩、心悸失眠、腰腿酸軟、畏寒肢冷、小便清長、舌淡、脈沉細為辨證要點。治療宜用滋陰助陽法。方用金匱腎氣丸加減。藥用地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、牛膝、車前子等。

2.4 痰濕壅盛型 此證多見于肥胖型高血壓病患者。以血壓升高兼見頭暈頭脹、沉重如裹、胸悶多痰、肢體沉重麻木、苔膩、脈滑為辨證要點。治療宜用化痰祛濕、健脾和胃法。方用半夏白術天麻湯加減。藥用半夏、天麻、茯苓、橘紅、白術、甘草等。

隨證加減:兼見失眠，加用柏子仁、酸棗仁、遠志、夜交藤、合歡皮等安神助眠。兼見胸脘痞悶、惡心厭食，加用蘇梗、旋復花、丁香、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁等。兼見耳鳴重聽，加用石菖蒲、郁金、磁石、葛根等。兼見腰膝酸軟，可加用桑寄生、續(xù)斷、牛膝等。

3 中醫(yī)藥治療高血壓病的切入點及優(yōu)勢

唐教授強調治療高血壓病應中西醫(yī)學互相合作，方法與手段聯合應用，取長補短，為患者尋求最佳的治療方案［1］。因中藥的收采季節(jié)、產地、品種、炮制、配伍、煎煮方法等不同，影響了降壓效應的穩(wěn)定性和可重復性，同時中藥藥物劑型單一，限制了臨床使用，故一般不妨采用合適西藥降壓，避免心腦腎等靶器官進一步損害。但中藥治療高血壓病亦有其長處及確切的優(yōu)勢，應從以下幾方面切入。

3.1 臨界高血壓 中藥的降壓強度明顯弱于西藥，在臨界高血壓尚不需要用西藥治療時，臨證可以根據辨證，選用有明確降壓效應的中藥顆粒劑，如鉤藤、葛根、夏枯草、黃芩、桑寄生、杜仲、僿薟草、地龍、菊花、臭梧桐、決明子、前胡、粉防己等，往往能達到糾治血壓的目的。

3.2 改善癥狀 西藥治療高血壓病，往往能很快使血壓下降，甚至恢復正常，但在改善頭暈、頭痛、心悸、失眠等癥狀方面效果欠佳，因為某些癥狀不一定是血壓升高之果，同時部分西藥降壓時也可能帶來一些副反應或新的癥狀。而中醫(yī)中藥是以整體辨證為基礎，癥狀改善比較理想。如當高血壓患者出現頭痛、頭暈、頭脹、失眠、煩躁等癥狀時，中醫(yī)通過辨證論治，往往在血壓下降的同時，上述癥狀也隨之改善。

3.3 保護靶器官 治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。要想達到這一目的，就需要在降壓的同時對高血壓的靶器官損害進行干預。高血壓主要的靶器官損害涉及動脈、心臟、腎臟等，可引起心、腦、腎的并發(fā)癥，頸動脈粥樣硬化是最常見的血管重構損傷之一。在高血壓臨證時，注意圍繞高血壓可能引起的相關靶器官損害進行檢查，明確高血壓病的危險分層。關于防治靶器官損害方面中醫(yī)藥有獨特的療效。臨證時，在中醫(yī)傳統理論的指導下，應遵循辨證和辨病相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，傳統中藥理論和現代中藥藥理研究成果相結合的原則。

3.3.1 高血壓病早期腎臟損害 唐教授認為高血壓病會導致全身陰陽氣血的調節(jié)紊亂，產生痰濁、瘀血等產物，阻于腎絡，而致腎失固攝精微之職，故臨床可見蛋白尿、夜間多尿等早期腎臟損害征象。結合前賢認識和現代藥理研究，宗六味地黃丸之意化裁，選用由鬼針草、制何首烏、山萸肉、玄參、澤瀉、川牛膝組成“降壓益腎顆粒劑”，共奏補益肝腎、活血通絡之功。

降壓益腎顆粒劑以鬼針草、制何首烏為君，取其活血通絡、滋養(yǎng)肝腎以降壓、保護腎臟，達到標本兩得。鬼針草始載于《本草拾遺》，“苦，平、無毒”，歸“肝經”，古代文獻多用于清熱解毒、散瘀消腫，看似治標，但清肝可以制止陰虛的發(fā)展，與滋陰相互為用。且現代藥理研究證實，鬼針草有降壓、降糖和抗高血脂及血栓形成，抑制血小板聚集反應，改善血液流變性，調節(jié)微循環(huán)等作用［2］。鑒于此藥具有高血壓早期病理生理改變的針對性，故選為君藥。制何首烏，始見于《開寶本草》，“苦、澀，微溫，入肝腎經”，制熟能補肝腎、益精血，故用以為君。研究證明，其能改善脂肪代謝，減少膽固醇合成，加速膽固醇的轉化和排泄，阻止類脂質滲透動脈內膜，減輕動脈粥樣硬化。還具有血管緊張素Ⅱ受體抑制作用，并可以抑制β羥基－β甲基戊二酰輔酶A還原酶而降低膽固醇，而對高血壓、高脂血癥、動脈硬化及冠心病均有一定的治療作用［3］。除以上兩味外，本方又從六味地黃湯組方及配伍思路衍生，摻入多年的臨床經驗，另取山萸肉為臣。山萸肉，“酸，微溫”，入肝、腎經，溫補肝腎、收澀精氣，補腎氣，興陽道，添精髓，療耳鳴;以玄參易六味地黃湯之地黃，功專滋陰降火與地黃同功，而降壓之力更勝地黃。同時，經現代中藥藥理及臨床研究證實，玄參有抗動脈粥樣硬化的功效［4］。上兩藥是謂“兩補”，輔助首烏為臣。并以川牛膝引陽亢之火下行，現代研究亦表明，其所含的香豆素具有選擇性擴張腎臟血管及下肢血管的作用［5］;澤瀉利水滲濕。山萸肉、玄參“二補”在方中為佐，牛膝、澤瀉“二瀉”為使，合鬼針草配制何首烏共為“三補三瀉”之度，使滋補而不留邪，降泄而不傷正，寓補于瀉，補瀉相得，相輔相成。比諸六味一方，因所遣君藥不同，一反滋陰為主，而著力以清肝瀉熱、活血散瘀通絡并重，兼能滋補肝腎，與高血壓早期引起靶器官的動脈硬化的常見病機陰虛瘀熱較為合拍。

研究表明，降壓益腎顆粒具有顯著改善癥狀及明確的降壓作用，一定程度的恢復血壓晝夜節(jié)律，能夠明顯降低尿β2-MG、尿mAlb，有較好的改善糖、脂、尿酸代謝，改善胰島素抵抗的作用［6-7］。研究表明，該顆粒改善高血壓病早期腎損害的機理可能是通過整體調節(jié)，多環(huán)節(jié)對血壓、血糖、血脂、血尿酸、腎臟局部的AngII、ET、NO等的影響，產生保護腎臟的作用［8-9］。

3.3.2 動脈粥樣硬化癥 高血壓病常出現不同程度的動脈粥樣硬化癥。動脈粥樣硬化癥是由于早期的動脈內膜有損傷后，血液中的脂質在內膜上沉積，進而內膜纖維結締組織增生，引起內膜局部增厚形成斑塊。唐教授認為，患者多為中老年人，“陽常有余，陰常不足”，故擬蘆黃顆粒(黃精、何首烏、姜黃、虎杖、漏蘆、紅花)以養(yǎng)陰活血解毒。

蘆黃顆粒選用溫而不燥、補而不膩的何首烏以平補肝腎，配伍藥性溫和、不燥不烈的黃精，起滋養(yǎng)肝腎、填精生髓之功效，共為君藥;姜黃、紅花為臣，達行氣活血、通利血脈;佐以漏蘆、虎杖，清熱解毒、活血通絡，助何首烏、黃精養(yǎng)肝益腎，增姜黃、紅花之通利脈絡。如此瘀除熱解毒祛，氣血調達，陰陽和平。其中清熱解毒藥之配伍，對于動脈粥樣硬化瘀熱蘊毒的治療意義重大。觀蘆黃顆粒方之選藥，組方合理，用藥精悍，每藥均針對動脈粥樣硬化的發(fā)病機理而設。取何首烏、黃精之滋養(yǎng)肝腎，既可養(yǎng)陰，又能清熱，所謂“壯水之主，以制陽光”;取姜黃、紅花之通利血脈，既可化瘀，又可行氣，所謂“氣行則血行”;取虎杖、漏蘆清熱解毒，化痰利濕。六味藥共奏補益肝腎、活血化瘀、清熱解毒之效。經初步實驗研究，蘆黃顆粒在降壓的同時，具有一定的縮小斑塊、改善動脈粥樣硬化、降低 C反應蛋白、白介素 II等炎癥標記物的作用［10-11］。

3.4 防治合并癥 高血壓病常合并肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等，患者為了降壓、調脂、降糖、降低尿酸，服數種西藥，價格昂貴或副作用多、療效有限，此時，可通過中醫(yī)辨證，抓住本質，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點、多層次、綜合調理的作用。如高血壓病胰島素抵抗，其發(fā)生機理與代謝障礙有關，唐教授認為肝腎陰虛，陰不斂陽，致肝陽上亢，故采用清肝瀉火、補益肝腎、利水泄?jié)嶂?，選用鬼針草、鬼箭羽、山萸肉、玄參、防己、澤瀉組成針箭顆粒。

針箭顆粒中以鬼針草、鬼箭羽為君正是針對高血壓及伴發(fā)的胰島素抵抗肝陽上亢之特點而設，同時考慮到其肝腎陰虛，而補腎陰古方六味地黃丸有調整血糖、血脂、保護腎臟等功能，故除上述“二鬼”外，本方又從六味地黃丸組方配伍思路衍生，增配四味作為臣佐，取其兩補兩瀉，寓補于瀉，以補肝腎之陰。山萸肉，酸，微溫，入肝、腎經，溫補肝腎、收澀精氣，補腎氣以玄參易地黃，功專滋陰降火，與地黃同功，而降壓之力更勝地黃，上藥是謂“兩補”，在全方中為臣;另配澤瀉，甘、淡、寒淡能滲濕，氣味俱薄，所以利水而泄下，主頭旋，耳虛鳴，防己，味辛平，入肝脾腎三經，功專行水決瀆，以達于下，以此兩味利水滲濕，是謂“兩瀉”，可作為全方之佐。經研究證實，鬼針草、鬼箭羽、玄參、澤瀉分別有降壓、利尿等功效［12-13］，而山萸肉的降糖、調脂作用［14］，防己有降血壓及改善代謝紊亂之功力［15］。

總之，針箭顆粒以“二鬼”清肝瀉熱為主，合山萸肉、玄參滋養(yǎng)肝腎，防己、澤瀉淡滲利水，使降泄而不傷正、滋補而不留邪，補瀉相得，相輔相成，與高血壓胰島素抵抗在肝腎陰虛基礎上所表現的肝陽亢盛比較合拍，經研究證明，能達到有效降壓又能改善胰島素抵抗等代謝障礙之目的［16-17］。

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