趙 霞 ，魯曉杰 ，黃曉光

（1天津大學(xué)管理與經(jīng)濟學(xué)部，天津300072；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院；3南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院）

我國公立醫(yī)院在國家經(jīng)濟改革浪潮中逐步被推向了市場化，醫(yī)院管理模式開始發(fā)生變化，租賃經(jīng)營和股份合作制模式在一些地方得以嘗試，公立醫(yī)院獲得飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技水平顯著提高，但是，隨之而來的是醫(yī)療費用水平的不斷攀升，“看病難、看病貴”問題逐漸成為了社會關(guān)注的焦點。

近幾十年來，我國公立醫(yī)院經(jīng)歷著一系列的改革，比如理順醫(yī)療服務(wù)價格體系和實行醫(yī)療機構(gòu)分類管理等。在2009年出臺的新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中，公立醫(yī)院改革是4大改革重點之一，醫(yī)院作為連接政府、醫(yī)保、藥品供應(yīng)、社區(qū)醫(yī)療和群眾的樞紐，其改革的成敗關(guān)系到整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。在此方案中，多次提及公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，因此，改變公立醫(yī)院的管理、運營模式，體現(xiàn)其公益性成為衛(wèi)生體制改革的重點之一。本文將就我國公立醫(yī)院管理模式和運營機制兩個方面進(jìn)行探討。

1 我國公立醫(yī)院管理模式研究

張錄法等[1]在對國際上主要的醫(yī)院管理模式進(jìn)行研究后指出，我國應(yīng)該明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，確立醫(yī)院的獨立法人地位。政府職能由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，只享有財產(chǎn)所有權(quán)。郝模等[2]的研究表明，絕大部分醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)該實現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，具體來說就是政府不再運營醫(yī)院，醫(yī)院作為獨立法人，在市場競爭中自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，但是核心問題是政府如何能夠確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

李衛(wèi)平等[3]學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是國家投資舉辦，向全民提供普遍服務(wù)的，不以營利為目的醫(yī)院。公立醫(yī)院本身具有事業(yè)單位屬性，國家應(yīng)對其承擔(dān)無限清償責(zé)任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對醫(yī)院的重要決策進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)院自身并沒有真正的自主權(quán)。我國公立醫(yī)院正處于改革的轉(zhuǎn)型時期，因此，關(guān)于公立醫(yī)院的管辦模式，不同學(xué)者存在著不同的觀點。由于政府是公立醫(yī)院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫(yī)院的管理模式。

劉麗杭[4]按照市場化的程度的高低，將醫(yī)院管理模式分為面派種基本模式，即預(yù)算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團化管理模式。傾向于市場化程度較低的模式，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部治理、外部監(jiān)管等方面，以確保公益性。李玲[5]則認(rèn)為，可以在一個部委里的不同部門設(shè)置決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，既統(tǒng)一又互相制約、監(jiān)督。在同時加強和重視內(nèi)部和外部治理的同時，更加重視內(nèi)部治理，提高管理效能，其實質(zhì)是管辦的高度統(tǒng)一。

有學(xué)者[6]認(rèn)為可以將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為民辦非營利性醫(yī)院，采用基金會資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會，由董事會聘任院長管理醫(yī)院，同時監(jiān)督醫(yī)院的運營。李衛(wèi)平等[3]以浙江省邵逸夫醫(yī)院為例，闡述了公益法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，如董事會決策的透明和公開；同時指出公立醫(yī)院向民辦非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變要求達(dá)到實行良好的社會治理或社區(qū)治理，否則，可能會有權(quán)力濫用現(xiàn)象發(fā)生或公益法人性質(zhì)向傳統(tǒng)的管理體制轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象出現(xiàn)。曹永福等[7]指出，非營利性公立醫(yī)院也有盈利的動機，其收入也可用于生存與發(fā)展，于是，醫(yī)院的公益性實際上受到了挑戰(zhàn)。

賈康等[8]認(rèn)為公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率。公私合作是基于公立醫(yī)院與私立醫(yī)院二者之間的關(guān)系是合作伙伴而進(jìn)行的改革，并不完全是出于競爭的目的。聯(lián)合國發(fā)展計劃署[9]認(rèn)為，公私合作伙伴關(guān)系是基于某個項目的基礎(chǔ)上，政府、營利性組織和非營利性組織三方形成的合作關(guān)系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對服務(wù)可以用外包的方式，對基礎(chǔ)設(shè)施可以用租賃、特許經(jīng)營和出售等方式。

管辦分離是目前我國公立醫(yī)院改革的一種趨勢，李文敏[10]的研究以無錫和上海公立醫(yī)院為例，通過典型個案分析證實公立醫(yī)院管辦分離的模式能夠提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高資金運營效率，但是此研究是單個醫(yī)院的前后比較，而沒有進(jìn)行橫向比較，因此，需要開展具有嚴(yán)格的研究設(shè)計和調(diào)查方法的研究來證實管辦分離的效果。另外，醫(yī)院首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，但是，目前關(guān)于改革前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量變化研究甚少。再者，我國將公立醫(yī)院定位為公益性事業(yè)單位，那么，如何保證公立醫(yī)院的公益性，目前大多數(shù)的文章還只是限于理論研究，關(guān)于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監(jiān)管和績效評估模式等對服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生支出的影響還尚待研究。

2 我國公立醫(yī)院運營機制研究

公立醫(yī)院的主要收入來源為政府對醫(yī)院的財政撥款和醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入。政府的財政投入主要包括專項投入房屋基建和大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)費和經(jīng)常性投入如按床位數(shù)量補助的醫(yī)療服務(wù)虧損。從2003年開始，政府的財政撥款占醫(yī)院總收入的比例保持在一個較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學(xué)者指出，政府投入占醫(yī)院總收入水平較低，應(yīng)當(dāng)加大政府對公立醫(yī)院的財政投入。據(jù)李玲教授等[11]學(xué)者估測，我國政府對公立醫(yī)院投入的適宜量應(yīng)占公立醫(yī)院總收入的20%左右。金春林[12]指出，現(xiàn)行的政府財政衛(wèi)生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無法進(jìn)行效率評估，造成財政資金使用效率地下。但是，趙大海[13]認(rèn)為，我國公立醫(yī)院目前收支結(jié)余已實現(xiàn)平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財政投入，但同時指出，如果取消藥品加成，政府的財政投入應(yīng)調(diào)整到10%左右。政府對公立醫(yī)院補償機制的方向是房屋基建、大型醫(yī)療設(shè)備和人員收入3方面的投入。同時，政府還要將投入重點放在具有正的外部性的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即社會效益較高的服務(wù)或項目上[14]。應(yīng)改變過去按床位數(shù)的投入計算方式，制定與工作量、資源利用效率相關(guān)聯(lián)的投入新機制[12]。政府投入的方式目前主要是通過醫(yī)保購買服務(wù)的方式進(jìn)入醫(yī)院，也即間接方式進(jìn)行投入。醫(yī)院通過提供服務(wù)來獲取醫(yī)務(wù)人員的工資，若服務(wù)成本越高，獲得的補償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫(yī)保資金合并按直接投入方式對醫(yī)院進(jìn)行補償[11]。

目前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要分為醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫(yī)院總收入的50%以上，印證了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，確保公立醫(yī)院的公益性，我國很多公立醫(yī)院試行“醫(yī)藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)聯(lián)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。但是，劉小魯[15]指出，醫(yī)藥分離不會改善患者的福利狀況，反而會在醫(yī)療服務(wù)價格管制的基礎(chǔ)上造成新的社會福利損失。醫(yī)藥分離并沒有實質(zhì)性地降低醫(yī)療總費用，因為，醫(yī)藥分離下，以藥養(yǎng)醫(yī)將向以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查化驗項目養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。取消藥品加成也是消除以藥養(yǎng)醫(yī)的一種可能選擇，但是，在我國政府財政能力有限且重點在發(fā)展經(jīng)濟的大背景下，將藥品收入的降低由政府來補償，不可能也不現(xiàn)實。在此情況下，我們要確保醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫(yī)療服務(wù)價格體制，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，消除他們對藥品的依賴。醫(yī)療服務(wù)價格要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會平均成本來測算，因此首先應(yīng)該研究并制定公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)[16]，對公立醫(yī)院的服務(wù)項目進(jìn)行成本核算，在政府財政能力允許范圍內(nèi)，適當(dāng)對服務(wù)項目進(jìn)行補償，并大力發(fā)展醫(yī)療保障體系，加大對醫(yī)療服務(wù)項目的補償，確保服務(wù)的公平性和可及性。

從支付者角度來講，業(yè)務(wù)收入可分為醫(yī)保收入和現(xiàn)金收入。由于非完美供方和需方的委托-代理關(guān)系，以及信息不對稱，供方有開大處方和大檢查的道德風(fēng)險[17]。因此，要發(fā)揮醫(yī)?？刭M機制的作用，需要對支付方式進(jìn)行改革，如于德志[18]提出可以按照門診和住院兩種服務(wù)類別采取不同的支付方式，對住院患者開展按病種付費，而對門診患者則是按人頭付費或采用總額預(yù)算制。關(guān)于補償方式，王虎峰[19]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)補供方和補需方并重，通過補供方可以讓公立醫(yī)院為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)；而通過補需方以實現(xiàn)醫(yī)療籌資公平性，從而逐步提升衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的公平性。他同時指出，第三方付費方式缺乏對醫(yī)方道德風(fēng)險的有效控制，信息不對稱是此問題的核心。因此，透明、公開的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時提高患者參與度和知情度，降低信息不對稱，便于監(jiān)管者和患者進(jìn)行評價和監(jiān)督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫(yī)院開展的醫(yī)療臨床路徑系統(tǒng)[20]中會詳細(xì)制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費用等項目一目了然，在一定程度上避免了過度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等現(xiàn)象。

關(guān)于公立醫(yī)院的支付方式，很多學(xué)者支持對公立醫(yī)院實施收支兩條線[21-22]，但是曹永福等[7]提出，由政府財政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫(yī)院盈利以及規(guī)模發(fā)展的動機，但是，此種支付方式照樣會帶來巨大的財政壓力，使得醫(yī)療機構(gòu)成為一種行政式事業(yè)單位，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性低下、體制效率低下等諸多問題。此外，還有學(xué)者擔(dān)憂收支兩條線會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，王虎峰[19]認(rèn)為，收支兩條線只能在短期內(nèi)緩解一些問題，卻不能根本解決問題。

總之，在進(jìn)行公立醫(yī)院的改革探索中，我們可借鑒新加坡等一些國家的改革方法，逐步推行，循序漸進(jìn)，在改革實施前要做好充分的調(diào)查研究，了解實施過程中可能的障礙，準(zhǔn)備好實施中所需的必要條件。然后對不同的改革模式進(jìn)行橫向比較，優(yōu)化改革方案。在此基礎(chǔ)上，各省市在充分考慮地域、經(jīng)濟、文化差異的基礎(chǔ)上，選擇適合自己的改革方案。

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