韓 劍 綜述，王業(yè)皇 審校

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，南京 210001)

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·綜 述·

肛瘺栓治療肛瘺的研究進(jìn)展

韓 劍1綜述，王業(yè)皇2審校

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，南京 210029；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，南京 210001)

肛瘺； 肛瘺栓； 治愈率

目前治療肛瘺的主要手段有肛瘺切除術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、肛瘺切除縫合術(shù)、皮瓣推移術(shù)及掛線術(shù)等，但這些治療方法存在創(chuàng)傷面積大、愈合時間長的缺點，部分患者可出現(xiàn)肛門功能受損，甚至大便失禁的可能[1]。眾多研究者嘗試采用纖維蛋白膠治療肛瘺，該方法具有無不良反應(yīng)，無痛，操作簡單，無肛門功能障礙等優(yōu)點[2]。但根據(jù)以往的文獻(xiàn)報道，應(yīng)用纖維蛋白膠治療肛瘺的愈合率從14%～90%不等，其復(fù)發(fā)率在15%～86%之間，總體療效不甚滿意[3]。肛瘺栓(AFP)取材于可吸收的生物材料，通過特殊理化處理，去除了可能引起免疫排異反應(yīng)的成分，由于完整保留了原有組織的立體纖維支架結(jié)構(gòu)，置入患者體內(nèi)很快有新生血管和成纖維細(xì)胞繁殖，從而達(dá)到再生性修復(fù)的目的[4]?，F(xiàn)就肛瘺栓治療肛瘺的安全性和有效性作一綜述。

1 適應(yīng)證與并發(fā)癥

括約肌間肛瘺雖然通過常規(guī)手術(shù)方法即可獲得滿意的效果，但當(dāng)患者伴有潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病時，其手術(shù)后可能發(fā)生創(chuàng)面難以愈合的風(fēng)險，采用肛瘺栓填塞能降低其風(fēng)險。高位肛瘺，常規(guī)手術(shù)效果差，該法是一種新的治療手段?？肆_恩病合并肛瘺的患者，一般認(rèn)為可以采用肛瘺栓治療，但其臨床效果尚存有爭議。但不管何種類型肛瘺，由于此法的創(chuàng)面很小，且括約肌的損傷相對較小，故肛門失禁的風(fēng)險極大降低。肛瘺栓手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括肛門直腸手術(shù)所有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，但臨床報道發(fā)生率很低，除了肛瘺愈合失敗以外，最常見的并發(fā)癥是膿腫[5]。有報道表明，膿腫的發(fā)生率有很大的差異，但通常很少見，感染性的并發(fā)癥可以使用抗菌藥物治療，有時候也可能需在門診或手術(shù)室作引流處理，可能需要掛線或通過外口使用引流管進(jìn)行簡單的引流，肛瘺栓掉出或脫落常被認(rèn)為是并發(fā)癥或由于技術(shù)失敗而導(dǎo)致。

2 臨床療效

臨床上肛瘺的治療一直是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何提高肛瘺的治愈率，降低復(fù)發(fā)率，且又避免肛門功能損傷一直是困擾肛腸外科醫(yī)師的難題。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會在最新的肛瘺治療指南中明確提出肛瘺治愈與肛門功能保護(hù)均應(yīng)視為同等重要，應(yīng)權(quán)衡括約肌切開程度、治愈率與術(shù)后肛門功能的關(guān)系[6]。肛瘺栓在肛瘺的治療中，因其不損傷內(nèi)外括約肌，具有顯著的微創(chuàng)性，故對肛門功能影響較小。丁義江等[7]比較了復(fù)雜性肛瘺手術(shù)次數(shù)對肛腸動力學(xué)的影響，認(rèn)為隨著手術(shù)次數(shù)的增加，肛門功能可進(jìn)一步受損，可引起部分患者的氣體或液體失禁。因此，對于需再次手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者，選擇合適的術(shù)式對于減少肛門失禁的風(fēng)險尤其重要。

Johnson等[8]首次報道了肛瘺栓治療的效果，并與生物蛋白膠作比較，25例患者經(jīng)括約肌肛瘺，分別采用生物蛋白膠填充術(shù)和肛瘺栓植入手術(shù)，隨訪時間13.8周，60%的生物蛋白膠填充的肛瘺無愈合，而肛瘺栓植入者，僅有13%的患者無愈合，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王振軍等[9]在國內(nèi)首次采用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)肛瘺栓用于肛瘺的治療，在其住院期間，瘺管愈合時間7～14 d，平均為11 d。術(shù)后隨訪3～6個月無復(fù)發(fā)病例，并表明肛瘺栓具有以下優(yōu)點：(1)成功率高，特別是2例外口短期閉合、竇道存在膿液、肛瘺呈亞急性炎性反應(yīng)的患者。(2)微創(chuàng)，術(shù)后痛苦小、無排斥反應(yīng)及不良反應(yīng)，不損害肛門功能，也不會造成肛門畸形。(3)具有良好的安全性，無細(xì)胞毒性和排斥反應(yīng)。Han[10]回顧性分析了肛瘺栓治療復(fù)雜性肛瘺的單道封閉治療，總成功率為54.4 % (62/ 114)，52例治療失敗，11例出現(xiàn)補(bǔ)片脫落、9 例出現(xiàn)感染。大部分癥狀在30 d內(nèi)發(fā)生。王麗亞等[11]研究報道脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)肛瘺栓治療女性嬰幼兒直腸前庭瘺19例，通過近期的臨床觀察，治愈率達(dá)95%(18/19)。Heydari[12]研究顯示，48例患者中49條瘺管，18條表淺經(jīng)括約肌肛瘺，5條中等經(jīng)括約肌肛瘺，1條深部經(jīng)括約肌肛瘺，12個月的隨訪表明，總治愈率69.3%，8例(24.2%)3個月內(nèi)愈合，21例(63.6%)6個月內(nèi)愈合，4例(12.1%)12個月內(nèi)愈合，說明肛瘺栓可以應(yīng)用于大部分類型的瘺管。Ellis[13]提出了LIFT-PLUG術(shù)式，采用生物補(bǔ)片對外瘺管進(jìn)行填塞，研究涉及31例肛瘺患者，隨訪1年，94%(29/31)患者臨床痊愈。Han[14]報告了21例經(jīng)括約肌肛瘺患者采用LIFT-PLUG術(shù)式，平均用時20 min，隨訪14個月，無嚴(yán)重并發(fā)癥，總體成功率高達(dá)95%(20/21)，僅有1例患者訴氣功能下降(Wexner評分1分)，兩者均表明，對于經(jīng)括約肌肛瘺的患者采用LIFT-PLUG術(shù)式，手術(shù)時間短，治愈率高，創(chuàng)傷小，愈合快，是一種較為理想的手術(shù)方式。

從療效顯示，采用肛瘺栓治療數(shù)次手術(shù)的肛瘺，是一個很好的選擇，因為其體現(xiàn)了新的理念和模式，即從創(chuàng)傷大的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，從切開性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樾迯?fù)性手術(shù)，從影響肛門功能和外觀的破壞性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)性手術(shù)。且此種術(shù)式，術(shù)后發(fā)生肛門失禁的可能性較低，手術(shù)操作簡單,簡便易行。一般認(rèn)為，此法無明顯的并發(fā)癥，即使不成功，也不會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，所以無明顯的手術(shù)禁忌證。但對任何可能存在感染的瘺管，對填塞材料過敏和無法辨別內(nèi)口的肛瘺，應(yīng)慎重使用。從近期臨床報道分析，目前肛瘺栓治療失敗可能與瘺管的位置、瘺管的走向及瘺管的長度有關(guān)，對于手術(shù)者的操作方式也有一定的關(guān)系。

3 總結(jié)與展望

隨著對肛瘺的認(rèn)識不斷加深和肛瘺栓技術(shù)的不斷成熟，肛瘺栓可與其他手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用，LIFT-PLUG為治療肛瘺開辟了一條新的路徑。另外，肛瘺栓治療肛瘺的適應(yīng)證將會不斷擴(kuò)大，包括應(yīng)用于更復(fù)雜的肛瘺，如多個內(nèi)外口的患者、克羅恩病和AIDS肛瘺。故具有較好的應(yīng)用前景。就目前肛瘺術(shù)式的選擇顯示，如何不損害肛門功能，同時提高治愈率將是未來研究的重點。目前臨床報道的治愈率波動較大，且報道的多為單個中心小量病例，缺乏較好設(shè)計的臨床研究，因此需要大樣本研究支持、多中心的隨機(jī)對照研究和進(jìn)一步的規(guī)范化治療指南，從而對其有效性和安全性作出準(zhǔn)確的評價。

[1]Ortiz H,Marzo J,Ciga MA,et al.Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano[J].Br J Surg,2009,96(6):608-612.

[2]Johnson T,Monk T,Rasmussen LS,et al.Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients[J].Anesthesiology,2002,9(61):135-137.

[3]Canet J,Raeder J,Rasmussen LS,et al.Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(10)：1204-1207.

[4]Sclafani AP.Evaluation of acellular dermalgrafT(AlloDerm)sheet for soft tissue angmentation:1-year follow-up of clinical observations and histological[J].Arch Facial Plast Surg,2001,3(2):101-103.

[5]Chan S.Initial experience of treating anal fistula with the Surgisis anal fistula plug[J].Tech Coloproctol,2012,16(3):201-206.

[6]Steerle SR,Kumar R,Feingold DL,et al.Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano[J].Dis Colon Rectum,2011,54(6):1465-1474.

[7]丁義江,丁曙晴,孫明明,等.肛門功能評估在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的價值[J].臨床外科雜志,2007,15(2):1487-1493.

[8]Johnson EK.Efficacy of anal fistula plug vs.fibrin glue in closure of anorectal fistulas[J].Dis Colon Rectum,2006,49(3):371-376.

[9]王振軍,宋維亮,鄭毅，等.AEM治療肛瘺30例[J].中國臨床醫(yī)生,2008,8(1):56-57.

[10]Han JG.Study of healing mechanism of acellular dermal matrix in the treatment of anal fistula[J].Zhong Hua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2011,14(12):964-967.

[11]王麗亞,董彥清,張鵬舉,等.應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片治療女性嬰幼兒直腸前庭瘺19例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,19(7):636-637.

[12]Heydari A.Bioabsorbable synthetic plug in the treatment of anal fistulas[J].Dis Colon Rectum,2013,56(6):774-779.

[13]Ellis CN.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphinc-teric fistula tract for the man-agement of complex anal fistulas[J].Dis Colon Rectum，2010,53(4):1361-1364.

[14]Han JG.Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a fistula plug (LIFT-Plug):a new technique forfistula-in-ano[J].Colorectal Dis,2013,15(5):582-586.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.062

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1672-9455(2015)12-1803-01

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