胡偉珍，蘇 藍(lán)，陳秀青

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州325000）

近年來，隨著介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器應(yīng)用日益廣泛，埋藏式心臟除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步起搏除顫器（cardiac resynchronization pacemaker defibrillators，CRTD）、抗房顫起搏器等在臨床上得到越來越多的應(yīng)用［1］，而生理性心臟起搏器的應(yīng)用得到了更多的關(guān)注。本文提及的希氏束起搏（His loundle paecng，HBP）能使心室內(nèi)收縮保持同步，是理想的真正意義上的心室生理起搏。因其操作有一定難度以及術(shù)者對其慢性起搏參數(shù)可靠性的擔(dān)憂，至2012年止全球文獻(xiàn)報道成功HBP的病例數(shù)僅300余例［2］。我院心臟中心積極改進(jìn)技術(shù)，從2011年2月至2013年4月，在積累了大量成功起搏器手術(shù)的基礎(chǔ)上，為122例有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等患者成功實施了HBP，通過良好的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的積極配合和術(shù)后的觀察處理，一定程度上使并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)將其護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入了2011年2月至2013年4月本院收治的122例患者，男75例，女47例，年齡38～88歲，平均（69.2±11.2）歲，所有患者的入選條件均符合心臟節(jié)律異常裝置治療指南（2008更新版），患者術(shù)前均簽署了知情同意書。患者中病竇綜合征例49例、竇律伴房室傳導(dǎo)29例、心房顫動伴房室傳導(dǎo)阻滯24例、心肌病20例。

1.2 HBP植入方法 一般選擇左側(cè)胸部 ，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下進(jìn)行。（1）股靜脈消毒鋪巾后送入一根標(biāo)測導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)前間隔部，外接多導(dǎo)電生理儀，標(biāo)測到較大希氏束電位。（2）HBP導(dǎo)線靜脈入路采用左頭靜脈或左腋靜脈，采用Med 3830主動電極配合專用電極遞送鞘 。（3）植入過程在右前斜位30°X線透視下進(jìn)行，必要時輔以左前斜位45°透視，調(diào)整專用可控彎遞送鞘，適當(dāng)逆時針旋轉(zhuǎn)，使其頭端接近并指向希氏束標(biāo)測導(dǎo)管頭端，將3830導(dǎo)線從指引導(dǎo)管內(nèi)“刺”向局部組織，使其頭端露出1cm左右。如該導(dǎo)線記錄到明顯的希氏束電位，根據(jù)起搏后心電圖判斷起搏成功，則順時針旋轉(zhuǎn)其遠(yuǎn)心端4～5°轉(zhuǎn)以固定并通過牽拉檢查電極是否固定，電極穩(wěn)定后回撤指引導(dǎo)管至高位右房，調(diào)整導(dǎo)線張力，測定各項參數(shù)。

1.3 結(jié)果 早期操作時間較長，隨著術(shù)者對器材的不斷熟悉和手術(shù)操作的優(yōu)化，希氏束定位并固定的時間減少，前期30例為（27.5±15.8）min，后期92例為（15.5±8.9）min。成功植入 HBP的患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、圍術(shù)期的抗生素治療、術(shù)后的精心護(hù)理和并發(fā)癥的積極觀察和應(yīng)對，常規(guī)隨訪至今，均得到了較為滿意的療效。本組患者中有4例出現(xiàn)感染跡象，25例出現(xiàn)明顯疼痛跡象，3例發(fā)生導(dǎo)管電極移位，1例出現(xiàn)心包積液，經(jīng)過積極干預(yù)和護(hù)理均恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者有危及生命的暈厥、心力衰竭，對起搏器安裝過程不了解，再加上昂貴的治療費用，往往都會產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、害怕、不安甚至悲觀絕望、焦慮、抑郁等心理問題。護(hù)士在取得患者信任的基礎(chǔ)上應(yīng)加強溝通，介紹手術(shù)成功的案例，根據(jù)患者的年齡、文化程度、心理素質(zhì)等情況采用適當(dāng)?shù)姆绞?，有針對性地向家屬及患者進(jìn)行教育，幫助其建立良好的心態(tài)及醫(yī)患關(guān)系，增加其接受治療的信心。

2.1.2 病情觀察 術(shù)前應(yīng)全面了解患者的病史、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，完善術(shù)前各項相關(guān)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時間、胸片、心電圖、Holter等。評估患者心功能情況，可遵醫(yī)囑使用利尿，擴(kuò)血管及抗心律失常藥物，改善心功能。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心率、心律、血壓等情況，監(jiān)測體溫變化。

2.1.3 植入前準(zhǔn)備 停用抗凝藥物3d，減少創(chuàng)口出血；術(shù)前1d備皮；做常規(guī)抗生素皮試；指導(dǎo)訓(xùn)練床上大小便；手術(shù)前晚保證充足睡眠，視情用鎮(zhèn)靜藥；備好搶救藥物及用品、病歷、平車，送患者至導(dǎo)管室。

2.2 術(shù)中配合 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、呼吸和血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素靜脈滴注；因為手術(shù)時間較長，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的感受，了解其術(shù)中疼痛情況和其他不適主訴，做好解釋工作，對不能忍受疼痛的患者可適當(dāng)給予芬太尼止痛貼，幫助其順利完成手術(shù)。本組患者中根據(jù)數(shù)字疼痛評估法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行疼痛評估后分值達(dá)到5分以上的，使用芬太尼止痛貼后收到了較好的療效。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后送回病房，護(hù)理人員除了妥善安置患者外，還應(yīng)積極了解手術(shù)的經(jīng)過，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的一般情況，如神志、心率、心律、生命體征等?；颊咝g(shù)側(cè)胸部切口用500g沙袋壓迫6～8h，股靜脈穿刺部位用500g沙袋壓迫4～6h。

2.3.2 心電圖的描記和觀察 記錄標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前進(jìn)行比對，目前公認(rèn)的成功標(biāo)準(zhǔn)為：各導(dǎo)聯(lián)起搏信號產(chǎn)生的QRS－T波與自身節(jié)律下的QRS－T波的波形和時限相同［3］。觀察記錄QRS波是否與自身QRS一致，這是確認(rèn)HBP植入是否成功的重要指標(biāo)之一［2］。另外要觀察起搏器的感知及起搏功能，協(xié)助醫(yī)生做好程控。本組患者除2例外，其余在術(shù)中和術(shù)后3d測試起搏和感知功能均良好。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.3.1 感染 起搏器植入術(shù)后可有低熱，一般不超過38℃，3～4d可恢復(fù)正常［4］。因植入 HBP所用的手術(shù)時間會較普通的起搏器植入時間略長，其發(fā)生感染的概率也會相應(yīng)提高。如發(fā)熱明顯或持續(xù)時間較長，且創(chuàng)口疼痛，則考慮局部感染，應(yīng)延長抗生素的使用時間。本組患者中有4例出現(xiàn)體溫升高的情況，但均未超過38℃，通過延長使用抗生素、規(guī)范無菌換藥等處理 ，體溫都恢復(fù)了正常。

2.3.3.2 疼痛 因經(jīng)希氏束起搏脈沖發(fā)生器較大，又為開放性創(chuàng)口，其囊袋制作費時，局部疼痛多見，一般2～5d會消失。除了多關(guān)心患者，還要使用NRS進(jìn)行疼痛評估，提供各種緩解疼痛的方法，酌情使用芬太尼止痛貼等藥物治療；外加音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法使患者安全度過疼痛期。本組患者根據(jù)NRS評估法分值達(dá)5分以上者有25例，經(jīng)口服止痛藥和／或使用芬太尼止痛貼后效果明顯，其余分值低于5分的患者均可自我克服創(chuàng)口的局部疼痛。

2.3.3.3 導(dǎo)管電極移位 它可發(fā)生在植入早期也可發(fā)生在植入后期。對于皮下組織少的患者，脈沖發(fā)生器因缺少皮下組織的支撐，易發(fā)生下垂移位而影響功能，加上希氏束解剖位置特殊和脈沖發(fā)生器相對較大都易造成導(dǎo)管移位，表現(xiàn)為起搏閾值的升高和間斷，患者可自覺乏力、心悸、頭暈等癥狀。為減少電極移位，術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)平臥位或輕度側(cè)臥休息，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不宜活動，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)可輕度活動，術(shù)后3d可下床活動，正確指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，但應(yīng)防止外展動作過度。另外需 嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，觀察起搏器的工作情況，隨時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的電極移位。本組患者中有3例在術(shù)后2～3d心電監(jiān)護(hù)示起搏器感知功能障礙，程控調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)起搏閾值升高，胸片證實導(dǎo)管移位，向家人和患者做好解釋工作后再次手術(shù)成功。

2.3.3.4 心包積液的觀察 熟練掌握心包積液的指征，如患者出現(xiàn)胸悶、煩躁、氣促、惡心、大汗、心音變化、血壓和心率突然下降等應(yīng)警惕心包壓塞的發(fā)生［5］。本組患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)了中等量的心包積液，除了密切觀察其積液的量、生命體征變化外未予特殊處理，隨訪1年，其心包積液量明顯減少。

2.3.3.5 靜脈血栓或靜脈狹窄 發(fā)生該情況一般與患者起搏器植入后患側(cè)肢體活動減少有關(guān)。表現(xiàn)為早期植入側(cè)上肢靜脈回流不暢，輕者肢體下垂時出現(xiàn)肢體顏色較對側(cè)加深，嚴(yán)重者出現(xiàn)上肢腫脹。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)肢體適當(dāng)活動，對患側(cè)肢體適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，密切觀察肢體皮溫、顏色、血運情況。禁止從患肢側(cè)輸液，避免出現(xiàn)無菌性靜脈炎而促使血栓形成。

2.3.3.6 與起搏器相關(guān)的其他并發(fā)癥 包括：切口出血及血腫，囊袋相關(guān)并發(fā)癥，心臟穿孔，局麻藥物過敏，起搏器綜合征等，護(hù)士在平時護(hù)理工作中也應(yīng)引起高度重視。本組患者中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo) 建立出院指導(dǎo)卡，告知患者及家屬出院后應(yīng)繼續(xù)治療，并定期隨訪，強調(diào)其重要性及意義。隨訪時間定于術(shù)后7d和1、3、6個月，以后每6個月1次，了解記錄患者性別、年齡、診斷等基本資料，及手術(shù)前后心電圖、超聲心動圖、術(shù)中導(dǎo)線參數(shù)、腔內(nèi)心電圖、手術(shù)時間、希氏束導(dǎo)線操作時間和術(shù)后起搏參數(shù)、并發(fā)癥等信息。

3 小結(jié)

HBP作為起搏器植入手術(shù)的一項重大突破，它的出現(xiàn)給患者帶來了福音。因其操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、脈沖發(fā)生器體積大，因此整個操作過程都需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，護(hù)士在術(shù)中需密切配合，術(shù)后對患者需密切觀察和周密護(hù)理，并對各種并發(fā)癥應(yīng)預(yù)防在先，及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。術(shù)后對患者和家屬建立相應(yīng)的健康教育和隨訪制度，特別要關(guān)注有無感染、電極移位和心電圖時限等情況的變化，以進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，提升患者滿意度和生活質(zhì)量，維護(hù)生命安全。

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