苑學(xué)儒，薛 雨

（解放軍海軍總醫(yī)院 麻醉科，北京100048）

宮腹腔鏡聯(lián)合電切手術(shù)是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為婦科許多疾病的常用手術(shù)方式之一。但該手術(shù)也可能出現(xiàn)出血、水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔等并發(fā)癥。而空氣栓塞是我國(guó)近年來(lái)宮腹腔鏡并發(fā)癥致死的主要原因［1］。2011年3月至2014年3月，我院發(fā)生2例宮腹腔鏡聯(lián)合電切術(shù)患者術(shù)中并發(fā)空氣栓塞的情況，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理急救要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1患者，女，36歲，因“黏膜下子宮肌瘤”收入院。術(shù)前完善常規(guī)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，擇期在全身麻醉下行“宮腹腔鏡聯(lián)合子宮肌瘤電切術(shù)”。患者入室后按常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合，巡回護(hù)士輔助麻醉醫(yī)生給予氣管插管。手術(shù)進(jìn)行順利，在腹腔鏡輔助下宮腔鏡電切黏膜下肌瘤，手術(shù)進(jìn)行約70min時(shí)，手術(shù)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有氣泡快速流動(dòng)，立即取出宮腔鏡并通知麻醉醫(yī)生。觀察患者生命體征約3min后患者呼吸末CO2分壓下降至12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心 率 降 至 50 次／min，SpO2下 降 至78%，血壓降至70／38mmHg。即刻行動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2為45mmHg，綜合考慮為急性肺動(dòng)脈栓塞。

例2患者，女，28歲，因“宮腔粘連”收入院，完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證，擇期在全身麻醉下行“宮腹腔鏡聯(lián)合粘連松解術(shù)”。入室后生命體征平穩(wěn)，常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合，麻醉醫(yī)生順利插入喉罩輔助呼吸。手術(shù)進(jìn)行30min時(shí)，麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者呼吸末CO2分壓突然下降致6mmHg，波形低平，立即告知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，巡回護(hù)士即刻關(guān)閉氣腹機(jī)。20s后患者出現(xiàn)面色發(fā)紺，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2為42mmHg，考慮肺動(dòng)脈氣體栓塞。

2 急救護(hù)理

2.1 正確評(píng)估患者 護(hù)士應(yīng)掌握空氣栓塞的臨床表現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合電切手術(shù)中巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生溝通，一旦出現(xiàn)空氣栓塞，告知醫(yī)生立即停止手術(shù)。為防止氣體繼續(xù)進(jìn)入，立即將患者采取左側(cè)頭低臀高位。

2.2 對(duì)癥護(hù)理 開(kāi)放外周靜脈通路，給予膠體擴(kuò)容，配合麻醉醫(yī)生給予去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物穩(wěn)定循環(huán)。迅速配合麻醉醫(yī)生建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及頸內(nèi)靜脈置管。從中心靜脈套管內(nèi)盡可能的回抽氣體。實(shí)施腦保護(hù)，頭部冰帽及頸內(nèi)動(dòng)脈冰袋降溫。協(xié)助麻醉醫(yī)生做動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果糾正酸堿平衡。搶救過(guò)程遵醫(yī)生口頭醫(yī)囑給藥，必須重復(fù)給藥方式和劑量后方可給藥，給藥后做好給藥記錄。如有心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇。

2.3 體位的護(hù)理 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)時(shí)，腹腔鏡操作時(shí)往往采用頭低臀高位，心臟低于子宮水平致使中心靜脈呈負(fù)壓狀態(tài)，氣體易于進(jìn)入非萎陷的靜脈和靜脈竇。如果子宮肌壁深層靜脈斷裂，血竇開(kāi)放并與外界相通，外界空氣吸入靜脈循環(huán)，若有壓力向子宮注入膨?qū)m液則加重氣栓［2］。所以腹腔鏡操作結(jié)束后巡回護(hù)士要及時(shí)升高手術(shù)床并將體位搖至頭高腳低位，既能防止氣栓的發(fā)生，又能方便醫(yī)生的操作。

2.4 合理地調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力 合理地調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力，調(diào)節(jié)范圍在110～130mmHg，空氣栓塞的危險(xiǎn)會(huì)隨著宮內(nèi)壓力的增大而增加，故術(shù)中膨?qū)m時(shí)應(yīng)選擇可以達(dá)到宮腔最佳清晰度的最下壓力為宜［5］。當(dāng)壓力增大時(shí)巡回護(hù)士及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生。

2.5 預(yù)防氣體栓塞的發(fā)生 氣體栓塞是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因可分為經(jīng)腹腔鏡所致和經(jīng)宮腔鏡所致。經(jīng)腹腔鏡所致的氣體栓塞通常是由氣腹針直接插入血管內(nèi)所致。因此，在使用前確定氣腹針進(jìn)入腹腔再打開(kāi)氣腹機(jī)；經(jīng)宮腔鏡操作發(fā)生氣體栓塞是由灌流管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血液所致。所以使用前必須排空灌注管及鏡鞘內(nèi)氣體，并保留足夠的膨?qū)m液。若膨?qū)m液中有氣泡，在膨?qū)m機(jī)的加壓狀態(tài)下，氣泡會(huì)很快進(jìn)入血管引起空氣栓塞。巡回護(hù)士應(yīng)了解產(chǎn)生并發(fā)癥的原因，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。宮腔鏡手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)氣栓并及時(shí)干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后很關(guān)鍵［3］。常見(jiàn)的空氣栓塞表現(xiàn)為呼吸末CO2分壓突然迅速下降，SpO2明顯下降，PaCO2與呼吸末CO2分壓差值明顯加大，血壓下降明顯，心動(dòng)過(guò)緩或摸不到脈搏，心前區(qū)聽(tīng)診聞及水泡音或水輪樣雜音，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心臟驟停［4］。巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通。

3 小結(jié)

手術(shù)護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，規(guī)范的護(hù)理配合，密切觀察患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理并發(fā)癥，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生密切的配合是手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵。

［1］莊蘇陵，李燕，邢輝.早期宮頸癌患者腹腔鏡下廣泛性子宮切除加淋巴結(jié)清掃臨床特點(diǎn)分析［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：518－520.

［2］夏恩蘭.宮腔鏡手術(shù)的靜脈空氣栓塞［J］中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（3）：183－184.

［3］Groenman F A，Peters L W，Rademaker B M，et al.Embolism of air and gas in hysteroscopic procedures：Pathophysiology and implication for daily practice［J］.Minim Invasive Gynecol，2008，15（2）：241－247.

［4］吳芬，劉玲新.宮腔鏡診療中靜脈空氣栓塞的預(yù)防及處理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（14）：38－39.

［5］鄭艷，郭端英，李世彤.宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，13（4）：574－575.