張琳，吳偉華，朱冬梅，張莉，郭媛媛

（解放軍第81醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

顱底凹陷癥是指枕骨大孔四周骨質(zhì)陷入顱腔，造成枕骨大孔狹窄，進(jìn)而小腦、腦干及脊髓受壓，通常合并顱頸交界區(qū)其他部位畸形[1]。臨床表現(xiàn)常見有不同程度的肢體活動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)、單側(cè)肢體不全癱、不完全截癱、發(fā)音困難、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。后路枕頸區(qū)減壓復(fù)位固定融合術(shù)是較為公認(rèn)的有效治療術(shù)式之一[2]。2009-03-2014-03，我科共展開7例后路減壓作者：Administrator枕頸融合治療顱底凹陷癥手術(shù)，結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理，可以使疾病得到及時(shí)有效的治療減少并發(fā)癥發(fā)生，取得很好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組7例，男3例，女4例。年齡17~49歲。平均年齡36.4歲。均伴有不同程度的肢體活動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)、行走站立不穩(wěn)等脊髓壓迫癥狀。

2 臨床護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理 患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間較長，加上手術(shù)難度較大，心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心預(yù)后。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，傾聽主訴，多交流，并告訴患者及其家屬手術(shù)時(shí)間、麻醉方案及鎮(zhèn)痛劑運(yùn)用及有關(guān)治療過程，并請(qǐng)同類手術(shù)的患者與之交談，增加患者及家屬信心。

（2） 顱骨牽引的護(hù)理 ①備皮準(zhǔn)備，剃去頭頸部毛發(fā)，行顱骨牽引約2~4周；②牽引從低重量開始，根據(jù)患者的神經(jīng)功能及齒狀突復(fù)位情況增加牽引重量。每次增加0.5 kg，最大重量不超過體重的1/7。定時(shí)進(jìn)行床邊X線片檢查；③向患者及家屬講解顱骨牽引的重要性及注意事項(xiàng)，翻身時(shí)勿放松牽引，牽引繩及頭頸肩、軀干在同一水平線上。針孔處結(jié)痂勿祛除，每日用75%酒精消毒針孔周圍2次。枕后骨突處皮膚可使用無邊泡沫敷料防護(hù)，防止壓瘡形成。為了保持牽引平衡，肩背部墊高5~7 cm，抬高床頭15~30 cm。

（3） 口腔護(hù)理 做好口腔護(hù)理對(duì)防止術(shù)后切口感染至關(guān)重要。術(shù)前5 d用0.5%的洗必泰棉球口腔護(hù)理3次／d，指導(dǎo)患者用0.02%呋喃西林和復(fù)方替硝唑于每次餐后交替漱口。

（4） 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前指導(dǎo)患者軸線翻身的方法，訓(xùn)練床上大小便；②指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法：先深吸氣，然后關(guān)閉聲門，在腹肌、胸肌及膈肌驟然收縮后突然開放聲門，一聲將氣沖出，以減少術(shù)后呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[3]；③術(shù)前詢問患者排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以灌腸。術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，做好交叉配血實(shí)驗(yàn)。清潔皮膚、更換清潔病員服等。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑予以抗生素使用。

2.2術(shù)后護(hù)理

（1） 體位護(hù)理 返回病房后，專人固定好患者頭頸部，平臥轉(zhuǎn)移至病床后，取下頸托，頭部兩側(cè)各予以1 kg沙袋制動(dòng)?？蓞f(xié)助患者每2 h翻身叩背一次。翻身時(shí)需佩戴好頸托，專人保護(hù)頭頸部，與肩頸部同時(shí)呈軸線式翻身，翻身后可在頭下墊軟枕，軟枕高度能使頭頸肩保持一條直線，肩背部可墊L型翻身墊。

（2） 生命體征監(jiān)測 由于手術(shù)范圍在延髓和高位頸段脊髓區(qū)域，術(shù)中分離松解下疝小腦扁桃體與延、頸髓之間粘連的蛛網(wǎng)膜時(shí)稍有不慎，局部的出血和水腫都會(huì)對(duì)呼吸、心跳、血壓和意識(shí)水平造成影響[4]，持續(xù)監(jiān)測生命體征24~48 h，每30 min~1 h測血壓一次，嚴(yán)密觀察血氧飽和度變化，并予以2~3 L/min氧氣吸入。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以氨溴索霧化吸入，稀釋痰液，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，促使痰液排出。

（3） 傷口及傷口引流管護(hù)理術(shù)后妥善固定好傷口引流袋，防止引流管血液倒流，按時(shí)觀察傷口敷料情況及傷口引流液的性質(zhì)及量，并做好記錄。傷口引流管在術(shù)后24~48 h拔除，當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管無引流液引出，要觀察敷料滲血情況，如創(chuàng)口有滲血，周邊皮下組織有瘀斑，要警惕深部血腫的發(fā)生[5]。當(dāng)引流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，予以處理。當(dāng)引流液顏色變淡且量多時(shí)，可能提示腦脊液漏，應(yīng)立即將引流袋改為正壓引流，抬高床尾.預(yù)防性使用抗生素、補(bǔ)液治療。

（4） 脊髓神經(jīng)功能的觀察 頸枕區(qū)手術(shù)操作空間小，稍有不慎即有可能損傷脊髓和神經(jīng)根，術(shù)后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[6-8]?；颊呗樽砬逍押罅⒓磭谄渲鲃?dòng)活動(dòng)四肢，詢問患者感覺運(yùn)動(dòng)功能及肌力有無變化，觀察大小便的情況，并與術(shù)前相比較。本組1例患者9 h后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀一過性加重。表現(xiàn)為雙下肢肌力較術(shù)前相比較下降，不能抬離床面。遵醫(yī)囑使用20%甘露醇、甲潑尼龍沖擊療法及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，密切觀察患者的肢體感覺、肌力、運(yùn)動(dòng)功能和二便情況，加強(qiáng)與患者及家屬溝通，消除其緊張情緒，并配合治療。協(xié)助患者關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，并指導(dǎo)直腿抬高鍛煉。一般于術(shù)后2周癥狀逐漸緩解。

（5） 疼痛的護(hù)理 常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵，向患者講解使用鎮(zhèn)痛泵的意義及注意事項(xiàng)。同時(shí)做好心理疏導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)采用分散注意力減輕疼痛如，看電視、聽音樂等。

（6） 功能鍛煉 麻醉清醒后，可指導(dǎo)患者行小關(guān)節(jié)活動(dòng)，如：握拳運(yùn)動(dòng)及足趾背伸跖曲運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，如：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后2~3天可行股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3天可佩帶頸托取半坐臥位，并繼續(xù)加強(qiáng)四肢肌肉鍛煉。術(shù)后1周佩帶頸胸支具下床活動(dòng)，由站立逐漸至行走。

3 小結(jié)

顱底凹陷癥患者術(shù)前做好心理護(hù)理，顱骨牽引的護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好體位護(hù)理，密切觀察生命體征及神經(jīng)功能病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并加強(qiáng)功能鍛煉。能使患者獲得滿意的臨床療效。

[1] 黃倫海，涂洪波，劉鵬，等．術(shù)中及時(shí)牽引與后路位枕頸固定治療原發(fā)顱底凹陷癥[J]．局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（6）：618-620．

[2] Garrido BJ，Sasso RC.Occipitocervical fusion[J].Orthop Clin North（Am），2012，43（1）：1-9

[3] 田莉莉，李曉英，韓雙，等．顱后窩減壓術(shù)治療Arnold—Chiari畸形的護(hù)理[J]．沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2005，18（2）：132-133．

[4] 凌芳，沈梅芬，徐穎.Chiari畸形行后路減壓術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：241-242.

[5] 吳淑華，朱為，胡艷麗，等.chiari畸形術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（2）：164-165

[6] 姚菊英，李秀容．枕頸融合植骨內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性上頸椎不穩(wěn)定患者的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（16）：29-31.

[7] 郭秀萍，周萍．頸椎體次全切除鈦網(wǎng)籠植骨融合鋼板固定術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J]．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（11A）：1650-1651．

[8] 鄧?yán)蚱?，鄧小玲，戴建?qiáng)，等．后路寰樞椎植骨內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)口齒突病灶清除術(shù)患兒的護(hù)理[J]．解放軍護(hù)理雜志，2011，28（5A）：61，64.