張曉飛

（河北中醫(yī)骨病醫(yī)院 河北石家莊 050035）

肛周壞死性筋膜炎是一種臨床上少見(jiàn)的由多種細(xì)菌混合感染引起的肛周皮膚、皮下組織和筋膜廣泛壞死的嚴(yán)重感染性疾病，常累及肛周和會(huì)陰三角。本病發(fā)展迅速，常并發(fā)嚴(yán)重的全身癥狀、感染性休克和器官衰竭是其死亡主要原因。臨床表現(xiàn)起初從無(wú)明顯皮膚壞死的肛管直腸或生殖區(qū)疼痛，發(fā)展到感染部位皮膚和軟組織廣泛的壞死，并迅速蔓延，最終導(dǎo)致全身膿毒血癥和多器官衰竭［1］。合并糖尿病可使感染更不易控制，使本病治療難度加大。我院自2008年1月至2014年1月共收治糖尿病合并肛周壞死性筋膜炎患者8例，現(xiàn)將其診治報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本病8例，男3例，女5例，年齡45～72歲，平均56.2歲。均以肛旁腫痛或伴流膿就診，5例患者伴有寒戰(zhàn)、高熱，病變累及會(huì)陰部，2例患者疼痛較輕，1例患者皮下伴有捻發(fā)音。8例患者病程不等，發(fā)病后3～15d就診，平均8.4天。其中5例患者有肛周手術(shù)史，1例腦出血后長(zhǎng)期臥床合并骶尾部壓瘡，2例無(wú)明顯誘因?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)在（17.0～30.4）×109／L之間、中性粒細(xì)胞明顯高于正常。

1.2 治療方法 經(jīng)確診后所有患者立即行多切口清創(chuàng)引流術(shù)，同時(shí)抗炎、控制血糖治療?；颊呷?cè)臥位，腰麻，沿肛周破潰處或紅腫波動(dòng)最明顯處多處切開(kāi)皮膚及皮下組織，切口與皮紋一致，探查感染范圍分離膿腔間隔，適當(dāng)延長(zhǎng)切口，多切口間形成對(duì)口引流，徹底清除壞死和無(wú)活力組織至創(chuàng)面基底部為粉紅色，避免健康組織的過(guò)度切除，腔間要引流暢通，保留足夠的皮橋，3%雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，相鄰切口間橡皮條對(duì)口引流，術(shù)后創(chuàng)面敷鹽水紗布，以利分泌物引流。積極處理并發(fā)癥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇有效抗生素，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖控制在8 mmol／L左右，餐后血糖控制在10mmol／L左右［2］，同時(shí)給予支持治療，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；不能進(jìn)食者可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入，免疫功能低下者必要時(shí)給予胸腺肽和激素。術(shù)后進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，3d內(nèi)6～8h換藥1次，及時(shí)清除壞死組織，探查如有引流不暢或壞死腔存在的，可再次補(bǔ)充切開(kāi)，3d后根據(jù)患者情況換藥，待后期創(chuàng)面鮮紅，無(wú)明顯滲出物時(shí)創(chuàng)面行紅外線理療，促進(jìn)傷口愈合。

1.3 結(jié)果 7例患者治愈，平均住院35.5d，1例年齡78歲患者，有腦出血病史，長(zhǎng)期臥床合并壓瘡，感染不能控制，壞死范圍增加，并發(fā)肝腎功能衰竭，家屬放棄治療后死亡。

2 討 論

肛周壞死性筋膜炎病情兇猛，發(fā)展迅速，常合并中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率近30%。其危險(xiǎn)因素包括糖尿病和免疫力低下等。早期表現(xiàn)為肛周皮膚呈暗紅色或紫紅色改變，邊界不清，患者自覺(jué)肛周發(fā)熱疼痛，當(dāng)感覺(jué)神經(jīng)被破壞后，則疼痛可被麻木或麻痹所替代，由于營(yíng)養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，隨感染的加重皮下組織和筋膜廣泛液化壞死，產(chǎn)生奇臭的血性膿液，壞死范圍不斷擴(kuò)大，呈潛行狀，產(chǎn)生氣體時(shí)皮下有捻發(fā)音，可波及會(huì)陰部和大腿等臨近組織。皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的瘺道和膿腔；向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散可累及肌肉；病變組織有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞為本病特點(diǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可呈類白血病反應(yīng)，產(chǎn)生氣體時(shí)X線CT可協(xié)助診斷本病。診斷明確后需馬上急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)，減少病變范圍的進(jìn)一步壞死擴(kuò)大，防止敗血癥的發(fā)生，減少病死率。術(shù)后換藥至關(guān)重要，早期要保證創(chuàng)面引流暢通，使壞死物分泌物及時(shí)排出，探查是否有新的感染侵害，后期換藥以促進(jìn)創(chuàng)面愈合防止假愈合為主，可用生肌中藥紗條換藥配合理療治療。

糖尿病患者免疫力低下易發(fā)此病，血糖和感染可相互影響，呈正性相關(guān)，感染可加重糖尿病，糖尿病使感染更加難以控制，把血糖控制在合理范圍內(nèi)可縮短療程，加速創(chuàng)面愈合，防止病情進(jìn)一步惡化，減少酮癥酸中毒的發(fā)生?？股貞?yīng)聯(lián)合用藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，致病菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌最常見(jiàn)，多為混合感染，未做藥敏之前應(yīng)選擇多種大劑量廣譜抗生素聯(lián)合使用。治療全程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征，隨時(shí)檢查血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血機(jī)制，及時(shí)掌握各器官功能，對(duì)癥治療并預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血與休克的發(fā)生。根據(jù)患者身體狀況和各項(xiàng)檢查監(jiān)測(cè)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，此病為消耗性疾病，病程長(zhǎng)，容易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血和電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給予胸腺肽和激素，增加患者機(jī)體免疫功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害［3］。

糖尿病合并肛周壞死性筋膜炎早期明確診斷及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)是治愈本病的重要環(huán)節(jié)，合理控制血糖、綜合治療能提高本病治愈率和減少病死率的發(fā)生。

［1］Morpurgo E，Galandiuk S.Fournier’s gangrene［J］.Surg Clin North Am，2002，82：1213-1224.

［2］張學(xué)莉等.糖尿病合并肛腸感染性疾病90例臨床分析［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2008，28（8）：38-39.

［3］陳文平.肛周壞死性筋膜炎5例臨床診治體會(huì)［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（6）：392-393.