詹亞卿,朱進(jìn)進(jìn),遲雅莉,張曉麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院放射介入二科,上海200438)

肝癌患者行肝動(dòng)脈栓塞化療并發(fā)呃逆的原因分析及護(hù)理

詹亞卿,朱進(jìn)進(jìn),遲雅莉,張曉麗

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院放射介入二科,上海200438)

目的 探討肝癌患者行肝動(dòng)脈栓塞化療并發(fā)呃逆的原因,總結(jié)護(hù)理對(duì)策。方法 回顧性分析2012年1月至2014年10月在第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院放射介入二科行肝動(dòng)脈栓塞化療并發(fā)呃逆的54例肝癌患者的臨床資料,分析呃逆發(fā)生的原因并總結(jié)護(hù)理措施。結(jié)果 呃逆的發(fā)生與手術(shù)操作、患者心理、藥物等因素有關(guān);54例患者中,32例在1～2 d內(nèi)恢復(fù), 18例在3～4 d內(nèi)恢復(fù),4例在5～6 d內(nèi)恢復(fù)。結(jié)論 對(duì)肝動(dòng)脈栓塞化療并發(fā)呃逆的患者應(yīng)予充分重視,護(hù)理過程中加強(qiáng)觀察,采取積極有效的護(hù)理措施,減輕患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。

肝癌;肝動(dòng)脈栓塞化療;呃逆;原因;護(hù)理

肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前治療肝癌的重要方法,但出現(xiàn)的并發(fā)癥可能會(huì)增加患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。呃逆作為TACE術(shù)后的并發(fā)癥之一,短暫發(fā)作對(duì)患者造成的負(fù)面影響可能不大,但長時(shí)間呃逆可引起患者嘔吐,影響呼吸和進(jìn)食,導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、心理抑郁、睡眠障礙等,嚴(yán)重者可繼發(fā)水電解質(zhì)紊亂、賁門部食管及胃底黏膜撕裂出血[1]。因此,一旦患者出現(xiàn)呃逆,應(yīng)努力查找原因,采取有效對(duì)策,減輕患者的痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。我科對(duì)TACE術(shù)后54例并發(fā)呃逆的患者進(jìn)行原因分析并給予積極治療和護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年10月在我科行TACE術(shù)后發(fā)生呃逆的肝癌患者54例,男46例、女8例,年齡32～76歲,平均(46.2±3.4)歲;腫瘤病灶位于肝右葉44例,肝左葉10例;腫瘤直徑大于10 cm者27例,5～10 cm者23例,小于5 cm者4例?；颊咝g(shù)前均無膈肌損傷及呃逆病史。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管,常規(guī)行腹腔動(dòng)脈造影,微導(dǎo)管超選腫瘤供血?jiǎng)用}注入碘油5～18 ml、吡柔比星20 mg、羥基喜樹堿15 mg,必要時(shí)栓塞明膠海綿顆粒1/5～2/5瓶。其中左膈動(dòng)脈栓塞17例、右膈動(dòng)脈栓塞16例、肝左動(dòng)脈栓塞3例、胃左動(dòng)脈栓塞3例、單純肝右動(dòng)脈栓塞7例、肝固有動(dòng)脈栓塞8例。肝腫瘤內(nèi)碘油均聚集良好,插管順利。

1.3 結(jié)果 54例并發(fā)呃逆的患者經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后,32例在1～2 d內(nèi)恢復(fù),18例在3～4 d內(nèi)恢復(fù),4例在5～6 d內(nèi)恢復(fù)。

2 呃逆原因分析

2.1 膈動(dòng)脈栓塞與刺激 (1)膈下動(dòng)脈常作為肝臟的一個(gè)側(cè)支參與肝臟供血。如果腫瘤生長的位置接近膈肌,膈下動(dòng)脈往往會(huì)直接或間接參與腫瘤的供血。醫(yī)生在術(shù)中會(huì)對(duì)其進(jìn)行栓塞,栓塞劑通過吻合支血管逆流入膈動(dòng)脈,可刺激膈神經(jīng),導(dǎo)致膈肌痙攣而引發(fā)呃逆。影像學(xué)資料顯示,本組有32例患者腫瘤位置較接近膈肌,其中28例膈動(dòng)脈參與腫瘤供血,術(shù)中進(jìn)行了膈動(dòng)脈栓塞。(2)TACE術(shù)后肝臟暫時(shí)性缺血、肝包膜腫脹或受化療藥物、壞死產(chǎn)物、栓塞劑等因素影響可繼發(fā)引起膈肌充血,刺激膈肌導(dǎo)致呃逆。(3)醫(yī)生在手術(shù)時(shí)刺激膈神經(jīng)或(和)迷走神經(jīng)分支引起呃逆。

2.2 心理因素 患者對(duì)疾病或預(yù)后過于擔(dān)心,或因病情反復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用高等,容易產(chǎn)生焦慮、憂郁和恐懼等心理,使迷走神經(jīng)受刺激而誘發(fā)呃逆。本組有18例患者表示對(duì)預(yù)后未抱有希望,處于中重度焦慮狀態(tài),31例處于輕度焦慮狀態(tài),5例患者精神較樂觀。

2.3 飲食因素 術(shù)后患者食欲欠佳,胃腸功能紊亂,胃氣上逆動(dòng)膈誘發(fā)呃逆。本組有41例患者在TACE術(shù)后2 d因食欲不佳、胃腸功能紊亂而繼續(xù)應(yīng)用護(hù)胃、助消化等藥物治療。

2.4 藥物因素 孫中良[2]等報(bào)道2例患者因使用地塞米松而導(dǎo)致頑固性呃逆。地塞米松屬于激素類藥物,Dickerman等[3]認(rèn)為在呃逆發(fā)生的反射弧上分布著大量激素受體,當(dāng)受體受到刺激后會(huì)引發(fā)呃逆。碘油作為造影劑和栓塞劑,是TACE術(shù)中的必用之物,但部分患者可能會(huì)對(duì)碘油過敏,故術(shù)中均使用地塞米松防止過敏反應(yīng)發(fā)生。本組有12例患者因術(shù)后藥物過敏又加用地塞米松1支(5 mg)。此外,使用的化療藥也可能會(huì)刺激膈神經(jīng)而引起呃逆。

2.5 其他 如在TACE過程中患者會(huì)受到放射線的照射,放射線刺激胸部或腹部可引起呃逆;術(shù)后患者繼發(fā)中等量以上的胸腹水時(shí),膈肌的末梢神經(jīng)受胸腹水刺激引起膈肌痙攣導(dǎo)致呃逆。本組有4例患者TACE術(shù)后繼發(fā)腹水,經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 治療呃逆的宣教及用藥 對(duì)于術(shù)后已發(fā)生呃逆者,護(hù)士可告知患者傳統(tǒng)的處理方法,如憋氣法(深吸氣后憋至自己可承受的最長時(shí)間)、冰棉簽法(用冰棉簽刺激軟、硬腭交界處)、口服食醋、指壓耳輪腳法(操作者用2個(gè)大拇指腹同時(shí)按壓患者兩側(cè)耳輪腳,由輕到重持續(xù)加壓直至呃逆終止[4])等。如上述方法效果不佳,可采取穴位治療(針刺或按摩內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、足三里或內(nèi)關(guān)穴,或采用強(qiáng)刺激法雙側(cè)足三里注射阿托品0.25 mg[5])或藥物治療(如肌內(nèi)注射鹽酸氯丙嗪、鹽酸哌甲酯、東莨菪堿、甲氧氯普胺等),并注意觀察用藥后反應(yīng)。本組分別有8例患者經(jīng)憋氣法和冰棉簽法恢復(fù),13例患者通過飲用食醋恢復(fù),3例患者通過指壓耳輪腳恢復(fù),18例患者肌內(nèi)注射鹽酸氯丙嗪和鹽酸哌甲酯后恢復(fù),4例患者經(jīng)中醫(yī)針灸治療后恢復(fù)。

3.2 加強(qiáng)病情觀察 (1)觀察呃逆出現(xiàn)的時(shí)間、頻率及持續(xù)天數(shù),注意觀察患者有無腹脹、消化道出血等,有異常立即告知醫(yī)生及時(shí)處理。(2)觀察患者有無胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等,如有上述癥狀發(fā)生,立即囑患者平臥,予以吸氧、監(jiān)測生命體征并通知醫(yī)生。本組有2例年齡較大且合并高血壓的患者發(fā)生心慌、心前區(qū)不適,經(jīng)吸氧、嚴(yán)格臥床休息、服用硝酸甘油后癥狀緩解。(3)意識(shí)的觀察:如發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠伴乏力、倦怠等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生檢驗(yàn)血鈉、血鉀,如有異常者立即遵醫(yī)囑處理。嚴(yán)密觀察患者瞳孔變化,以判斷有無繼發(fā)腦疝、腦出血等。(4)用藥的觀察:使用藥物時(shí)注意用法、用量及藥物常見不良反應(yīng),如鹽酸氯丙嗪易引起體位性低血壓,注意觀察患者的血壓變化;東莨菪堿易引起尿潴留,注意觀察患者尿量及腹部體征變化,且前列腺肥大者禁用;使用鹽酸哌甲酯時(shí)每日劑量須控制在30 mg以內(nèi),并注意患者有無食欲減退、頭痛頭暈、輕度嗜睡等癥狀,防止患者摔倒、墜床等;使用利多卡因時(shí)嚴(yán)格控制滴速,嚴(yán)密監(jiān)測患者心率及意識(shí)的變化,若出現(xiàn)煩躁不安、驚厥、昏迷及呼吸抑制等立即停藥,必要時(shí)可用呼吸機(jī)輔助呼吸。(5)針灸治療的觀察:針灸治療時(shí)注意觀察患者有無呼吸困難、面色蒼白等暈針現(xiàn)象發(fā)生,對(duì)未接受過針灸治療的患者做好宣教,緩解其緊張情緒;操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,留針期間保持局部清潔干燥,定時(shí)按壓。

3.3 飲食指導(dǎo) 呃逆頻繁會(huì)使患者感到痛苦,持續(xù)精神緊張,加之TACE術(shù)對(duì)胃的刺激會(huì)導(dǎo)致患者厭食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化、低脂、高蛋白、高維生素食物,多食新鮮蔬菜、水果,進(jìn)食時(shí)要緩慢,少量多餐。忌食生冷、辛辣、腌制及產(chǎn)氣的食物,以免刺激膈肌。呃逆頻繁還會(huì)導(dǎo)致食物反流,增加肺部感染概率,嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生窒息。進(jìn)食時(shí),囑患者將床頭搖高防止誤吸,進(jìn)食勿過快,必要時(shí)使用胃動(dòng)力藥及抑酸藥防止胃潴留及食管反流,進(jìn)食后保持半坐臥位至少30 min。若呃逆難以控制而導(dǎo)致進(jìn)食困難,需采取靜脈營養(yǎng)支持治療。本組54例患者經(jīng)針對(duì)性的飲食護(hù)理后,無營養(yǎng)不良及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 心理護(hù)理 向患者講解疾病治療的新進(jìn)展和TACE的優(yōu)越性及意義,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。多與患者交流,了解其真實(shí)想法,及時(shí)給予疏導(dǎo)并表示關(guān)心,增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。做好家屬的宣教,告知家屬配合護(hù)士做好患者的支持、安撫工作,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。或采用移情易性法[6],如讓患者聽音樂、看電視、與患者交談其感興趣的話題、使用幽默的語言等使患者保持積極樂觀的心態(tài)。

4 小結(jié)

呃逆雖不是TACE術(shù)后最常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥,但也應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。暫時(shí)性呃逆應(yīng)用簡單方法可及時(shí)緩解,而頑固性呃逆則會(huì)嚴(yán)重干擾患者的日常生活,使患者感到煩躁不安和焦慮,不利于病情的穩(wěn)定和康復(fù),甚至可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于TACE術(shù)后出現(xiàn)的呃逆,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予充分重視,護(hù)理過程中加強(qiáng)觀察,采取積極有效的護(hù)理措施,減輕患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]王芳,張燕,宋碧英,等.喉癌術(shù)后患者并發(fā)呃逆的護(hù)理對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(3):200-201.

[2]孫中良,陳陽,劉桐,等.地塞米松致頑固性呃逆2例[J].人民軍醫(yī),2014,57(4):400.

[3]Dickerman R D,Jaikumar S.The hiccups reflex arc and persistent hiccups with high dose anabolic steroid:Is the brainstem the steroid responsive locus[J].Clin Neuropharmacol,2001,24(1):62-64.

[4]陳香宇.頑固性呃逆治療方法詳解[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2014,30(7):19-20.

[5]申鵬,陳勇,李彥豪.肝癌介入術(shù)后呃逆的治療研究[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(6):466-467.

[6]范曉燕.心臟介入術(shù)后頑固性呃逆的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(20):203-204.

(本文編輯:仇瑤琴)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.20.013

R735.7;R453

A

1008-9993(2015)20-0052-02

2015-01-04

2015-07-01

詹亞卿,本科,護(hù)師,從事肝癌介入臨床護(hù)理工作

張曉麗,E-mail:zxl3353＠126.com