孫鳳艷，馬莉博，王麗霞，高黛娜，杜蕾，孫愛國

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150001；2.河北聯(lián)合大學(xué) 護(hù)理系，河北 唐山063009）

高血壓病為腦梗死發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，控制高血壓是腦梗死二級(jí)預(yù)防的重要措施［1］。國內(nèi)有研究［2］表明，限于目前部分社會(huì)民眾對(duì)高血壓病的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足及國內(nèi)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)醫(yī)院的普及率不夠，不少腦梗死患者出院后血壓得不到定期的監(jiān)測(cè)，同時(shí)也難以根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)就診來調(diào)整降壓藥物［3］。通常認(rèn)為家用血壓計(jì)使用方便，有利于患者用來進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)。目前市面上出售的各式電子血壓計(jì)有簡(jiǎn)便易操作、可靠性高等優(yōu)點(diǎn)［4］，但由于精準(zhǔn)性及穩(wěn)定性較高的電子血壓計(jì)價(jià)格普遍昂貴，限制了其在普通家庭中的普及應(yīng)用。而各大醫(yī)院內(nèi)常用的血壓測(cè)量設(shè)備為汞柱式血壓計(jì)，它同樣具有高精準(zhǔn)性及高穩(wěn)定性等特點(diǎn)［5］，同時(shí)價(jià)格較之電子血壓計(jì)更加實(shí)惠，易于普通家庭接受。但目前現(xiàn)實(shí)是汞柱式血壓計(jì)仍未能在普通家庭中大范圍使用［2］，原因之一是由于患者家屬不會(huì)操作使用儀器所致。我們通過幫助腦梗死住院患者的家屬或監(jiān)護(hù)人正確掌握使用汞柱血壓計(jì)，來了解該項(xiàng)措施能否促進(jìn)汞柱血壓計(jì)在家庭中推廣應(yīng)用并改善此類出院患者的血壓監(jiān)測(cè)及達(dá)標(biāo)狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1－8月期間，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房連續(xù)收治的既往合并有高血壓病的腦梗死患者160名以及患者家庭指派的監(jiān)護(hù)人160名為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：既往合并有或入院后診斷出高血壓?。怀鲈簳r(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分小于16分；出院后轉(zhuǎn)至家中恢復(fù)，同時(shí)與試驗(yàn)中指派的監(jiān)護(hù)人長期共同居?。辉敢饨邮茏粉欕S訪。試驗(yàn)中家庭指派的監(jiān)護(hù)人納入標(biāo)準(zhǔn)：與患者長期居住在一起的配偶或子女或其他監(jiān)護(hù)人；年齡位于18～70歲之間；能準(zhǔn)確分辨聽診器聲響及汞柱式血壓計(jì)水銀柱讀數(shù)；愿意接受追蹤隨訪?；颊吆停ɑ颍┘覍倬炇鹬橥鈺?。兩組患者在年齡分布及高血壓病病程上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），同時(shí)兩組家庭指派的監(jiān)護(hù)人組成在年齡及學(xué)歷層次上亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 研究方法 將160戶住院患者家庭采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80戶患者家庭。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員指導(dǎo)觀察組患者家庭監(jiān)護(hù)人掌握使用汞柱式血壓計(jì)，并要求能熟練操作，出院前再由2名不參與血壓計(jì)使用指導(dǎo)的護(hù)理人員對(duì)受試者的技能掌握情況進(jìn)行檢測(cè)。出院時(shí)告知兩組患者及家屬血壓控制的目標(biāo)值［如合并有糖尿病或腎病或其他相關(guān)并發(fā)癥者目標(biāo)值＜130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；一般患者＜140/90mmHg］，并口頭囑咐兩組患者家庭成員于30d內(nèi)通過通過購買汞柱式血壓計(jì)或購買電子血壓計(jì)（對(duì)血壓計(jì)的生產(chǎn)廠商無嚴(yán)格要求）或前往居住地附近的社區(qū)醫(yī)院或其他相應(yīng)手段對(duì)患者的血壓進(jìn)行長期規(guī)律的監(jiān)測(cè)（“規(guī)律”定義為每周至少4d、每天至少1次對(duì)患者血壓進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)堅(jiān)持至少4周），并對(duì)測(cè)量的血壓的情況進(jìn)行記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院30d后通過門診復(fù)診或電話隨訪等形式，收集該時(shí)間段內(nèi)兩組患者血壓監(jiān)測(cè)完成率及近期血壓達(dá)標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓監(jiān)測(cè)完成率比較 觀察組有66名（82.5%）患者于出院后30d內(nèi)完成了對(duì)血壓進(jìn)行長期監(jiān)測(cè)的要求，其中51戶（77.3%）患者家庭通過自身購買的汞柱式血壓計(jì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；而另外的12戶（18.2%）及3戶（4.5%）患者家庭則分別通過前往就近的社區(qū)醫(yī)院或通過購買電子血壓計(jì)的方式完成了對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，總體血壓監(jiān)測(cè)完成率為82.5%。對(duì)照組中29名（63.0%）患者家庭通過前往就近社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，11名（23.9%）患者通過購買電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，6（13.1%）名患者通過使用汞柱式血壓計(jì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。共46名患者長期監(jiān)測(cè)血壓，血壓監(jiān)測(cè)完成率為57.5%。兩組患者血壓監(jiān)測(cè)完成率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.91，P＜0.01）。

2.2 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)情況 觀察組66名長期進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓患者中，有60名（91.0%）患者近期血壓達(dá)標(biāo)；另外14名未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓患者中8名（57.1%）患者近期血壓達(dá)標(biāo)，即觀察組患者中近期血壓達(dá)標(biāo)者為68名，達(dá)標(biāo)率為85.0%。對(duì)照組患者中46名規(guī)律血壓監(jiān)測(cè)的患者中，41名（89.1%）患者近期血壓達(dá)標(biāo)；在另外34名未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓的患者中20名（58.8%）患者血壓達(dá)標(biāo)；該組整體血壓達(dá)標(biāo)者為58名，達(dá)標(biāo)率為72.5%。兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.24，P＜0.01）。

3 討論

3.1 指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人掌握使用汞柱式血壓計(jì)對(duì)患者血壓監(jiān)測(cè)情況的影響 理論上認(rèn)為，家庭用血壓計(jì)可以為患者測(cè)量血壓提供方便，同時(shí)市面上出售的電子測(cè)壓儀操作簡(jiǎn)單，精確度較高，可以滿足家庭使用。但通過調(diào)查我們看到在對(duì)照組中僅有少部分患者家庭通過購買電子測(cè)壓儀監(jiān)測(cè)血壓。通過問卷調(diào)查得知，認(rèn)為電子測(cè)壓儀測(cè)量精準(zhǔn)度不足、價(jià)格偏貴，以及認(rèn)為血壓監(jiān)測(cè)并非腦梗死的重要預(yù)防措施為其主要原因；另外，在對(duì)照組中雖然有醫(yī)護(hù)人員的口頭醫(yī)囑，但在沒有指導(dǎo)其如何正確使用情況下，僅有個(gè)別患者家庭使用汞柱血壓計(jì)測(cè)量血壓，而且這部分家庭中均有醫(yī)護(hù)人員親屬指導(dǎo)其使用。然而從觀察組可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者監(jiān)護(hù)人掌握汞柱血壓計(jì)使用方法后，大部分完成血壓監(jiān)測(cè)的患者家庭都選擇了通過購買汞柱血壓計(jì)來監(jiān)測(cè)血壓，從而大大提高了該組患者血壓長期監(jiān)測(cè)率。通過患者回訪的信息來看，我們認(rèn)為可能與如下因素相關(guān)：第一，汞柱式價(jià)格相對(duì)實(shí)惠，同時(shí)醫(yī)院主要采用汞柱式血壓計(jì)測(cè)量血壓，使得更多的患者能從經(jīng)濟(jì)上及心理上接受認(rèn)可；第二，住院期間對(duì)患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行血壓計(jì)的使用指導(dǎo)加深了患者及監(jiān)護(hù)人對(duì)血壓監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)；第三，在掌握一門技能后，大家更愿意將這技能用于實(shí)踐。雖然對(duì)汞柱式血壓計(jì)的使用有一定的操作要求［8］，但在掌握要領(lǐng)、反復(fù)操作后絕大部分監(jiān)護(hù)人均能在較短時(shí)間內(nèi)熟練掌握。即使該項(xiàng)操作對(duì)監(jiān)護(hù)人的聽力和視力有一定的要求，但我們看到在我們選擇的監(jiān)護(hù)人中基本不存在上述自身?xiàng)l件的限制。

3.2 指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人掌握使用汞柱式血壓計(jì)對(duì)患者血壓達(dá)標(biāo)情況的影響 本研究表明，不論采用何種測(cè)量方式，那部分血壓得到長期監(jiān)測(cè)的患者其近期血壓達(dá)標(biāo)率都要遠(yuǎn)高于未檢測(cè)血壓患者；同時(shí)相比對(duì)照組，觀察組由于汞柱式血壓計(jì)的使用不僅提高了血壓監(jiān)測(cè)率，同時(shí)達(dá)標(biāo)率也高于對(duì)照組，提示長期監(jiān)測(cè)血壓有助于患者血壓穩(wěn)定并達(dá)標(biāo)［9］。為此，我們認(rèn)為指導(dǎo)住院患者的監(jiān)護(hù)人使用汞柱式血壓計(jì)對(duì)幫助患者出院后監(jiān)測(cè)血壓及血壓達(dá)標(biāo)均有積極意義。

3.3 不同護(hù)理方式對(duì)患者院外血壓長期監(jiān)測(cè)情況的影響 患者出院后血壓能否得到長期規(guī)律的監(jiān)測(cè)，與患者及其監(jiān)護(hù)人對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的重視程度及能否較方便地得到血壓測(cè)量等因素相關(guān)。我們通過對(duì)比兩組患者出院后血壓監(jiān)測(cè)情況可以發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組由醫(yī)護(hù)人員口頭告知患者出院后需定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的方式，觀察組通過指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人掌握使用汞柱式血壓計(jì)來督促患者監(jiān)測(cè)血壓的方式能使患者獲得更好的依從性。表現(xiàn)為觀察組患者血壓監(jiān)測(cè)率及達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組。同時(shí)，從對(duì)照組患者出院后血壓監(jiān)測(cè)途徑可以看到，在出院后堅(jiān)持進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的患者中，大部分患者傾向于前往就近的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血壓測(cè)量。通過回顧問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在剩下的未能進(jìn)行長期血壓監(jiān)測(cè)的患者中，大部分患者家庭認(rèn)為是由于居住地附近缺乏相應(yīng)的簡(jiǎn)便社區(qū)醫(yī)療中心而難以完成血壓監(jiān)測(cè)。充分說明血壓監(jiān)測(cè)途徑是否便利在很大程度上影響了患者血壓監(jiān)測(cè)的自覺性。但同時(shí)也看到對(duì)照組患者出院后血壓監(jiān)測(cè)率仍顯著低于觀察組，說明社區(qū)醫(yī)療中心提供的血壓監(jiān)測(cè)服務(wù)仍不能很好地提高患者及其家庭進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的主動(dòng)性（這一現(xiàn)象亦與既往研究一致［6］）。與此同時(shí)，鑒于目前國內(nèi)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)展不均衡，發(fā)達(dá)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)醫(yī)院發(fā)展程度差別較大［7］，在較落后地區(qū)大部分患者居住地附近并沒有可以方便就診的簡(jiǎn)易醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因而可以推測(cè)，有相當(dāng)一部分腦梗死患者出院后血壓得不到長期規(guī)律的監(jiān)測(cè)。

3.4 存在的不足 為了能觀察到患者出院后于家中監(jiān)測(cè)血壓的情況，入組過程中我們排除了部分因?yàn)樽渲泻筮z留的肢體功能障礙較嚴(yán)重而需要轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療的患者。因此本研究在一定程度上不能反映不同嚴(yán)重程度患者出院后血壓監(jiān)測(cè)情況。同時(shí)，由于我們隨訪的時(shí)間較短，因而無法獲知出院后更長時(shí)間內(nèi)患者血壓監(jiān)測(cè)的情況。不排除因?yàn)殡娮友獕河?jì)操作方便，而使得患者監(jiān)護(hù)人更容易堅(jiān)持使用下去的可能。最后，我們沒能對(duì)兩組患者居住地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)醫(yī)院開展情況及社區(qū)醫(yī)療中心服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析，不排除高質(zhì)量的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心能改善患者血壓監(jiān)測(cè)狀況的可能。

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