管清麗，曲霞，墨天燕，王曉紅，孫超，張洪鑫，崔巖

（1．解放軍第89醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，山東 濰坊261021；2．解放軍第89醫(yī)院 創(chuàng)傷科；3．濟(jì)南軍區(qū)司令部 門診部，山東 濟(jì)南250001）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是軍事訓(xùn)練時的常見傷、多發(fā)傷。毛瑞君等［1］統(tǒng)計，ACL損傷在軍事訓(xùn)練400m障礙跑中最多見，約占52．33%。有研究［2］指出，一部分官兵在ACL重建后，查體示韌帶張力良好，卻出現(xiàn)關(guān)節(jié)打晃、不穩(wěn)的現(xiàn)象，原因在于本體感覺恢復(fù)的差異。因此，本體感覺功能水平是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。近年來，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）引起運(yùn)動醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，其法有改善關(guān)節(jié)、肌肉柔韌性的作用［3］。但這些特殊訓(xùn)練方法需要長期規(guī)范的指導(dǎo)和管理，才能鞏固療效。為便于傷病員康復(fù)，根據(jù)訓(xùn)練時間、時限、程度等的具體要求，我們針對軍事訓(xùn)練傷致ACL本體感覺恢復(fù)實行了康復(fù)護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2012年1月至2014年1月，解放軍第89醫(yī)院關(guān)節(jié)外科共收治ACL損傷官兵112例，均為男性，年齡17～26歲，平均（19．86±2．32）歲。左膝67例，占59．82%；右膝39例，占34．82%；雙膝6例，占5．36%。病例中單純ACL損傷85例，占75．89%；ACL伴半月板損傷17例，占15．18%；ACL伴后交叉韌帶輕度損傷保守治療4例，占3．57%；ACL伴有內(nèi)側(cè)副韌帶輕度損傷未行手術(shù)6例，占5．36%。術(shù)后康復(fù)從手術(shù)當(dāng)日起至出院，住院日7～16d，平均（7±4．67）d。

1．2方法傷員入院后進(jìn)行Lysholm評分為42～78分，平均（54±4．76）分。術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性功能訓(xùn)練，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)日禁食、經(jīng)硬腰聯(lián)合麻醉，手術(shù)中取自體股薄肌腱重建損傷韌帶，伴半月板損傷者同時進(jìn)行修整或縫合，伴輕度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者未做特殊處理，手術(shù)時間2～3h，安返病房，按照術(shù)后常規(guī)護(hù)理。護(hù)理康復(fù)將傳統(tǒng)訓(xùn)練與本體感覺訓(xùn)練相結(jié)合，從入院起到出院后1年，通過超前干預(yù)、追蹤反饋、終極鞏固的護(hù)理康復(fù)路徑，組織全程實施。

1．3結(jié)果手術(shù)后傷員膝關(guān)節(jié)位置覺偏差2．31°～3．67°，平均（2．92±1．32）°。評分90～97分，平均為（92±3．89）分。104例傷員全部恢復(fù)常規(guī)軍事訓(xùn)練，6例傷員基本恢復(fù)，正在進(jìn)行鞏固階段的適應(yīng)性訓(xùn)練，有2例傷員股四頭肌萎縮狀況待改善，正在進(jìn)行針對性的訓(xùn)練，優(yōu)良率達(dá)到98．2%。

2 護(hù)理

2．1 超前干預(yù)

2．1．1 急性期 急性損傷5d內(nèi)行開鏈運(yùn)動（open kinematic chain，OKC）。以膝關(guān)節(jié)每30°為間隔，進(jìn)行無痛性股四頭肌等肌群的等長收縮練習(xí)；控制角度在無痛或微痛范圍停5～10s，5次／組，共2～4組；無負(fù)荷的直腿抬高訓(xùn)練20～40次／組，5～6組／d；小負(fù)荷的直腿抬高10～20次／組，3～4組／d。

2．1．2 PNF干預(yù)程序 即髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、踝外翻、趾屈為第一組；髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、踝外翻、背屈為第二組；髖關(guān)節(jié)伸、外展、內(nèi)旋、踝外翻、趾屈為第三組。三組交替進(jìn)行，2～3次／d。

2．2 跟蹤反饋

2．2．1 互動式康復(fù)處方全程跟蹤 由主管醫(yī)生、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士對分管傷員進(jìn)行?？圃u估，傷員全程參與，共同商定個體化的康復(fù)方案。由康復(fù)師針對方案制定個性化互動式康復(fù)處方，經(jīng)主管醫(yī)生審核，康復(fù)師具體操作，責(zé)任護(hù)士協(xié)助共同完成。每日訓(xùn)練目標(biāo)完成后，由傷員對當(dāng)日各訓(xùn)練要素進(jìn)行自評，反饋耐受程度?？祻?fù)師對該傷員當(dāng)日訓(xùn)練情況進(jìn)行評估。將兩者評估進(jìn)行比較，最后由康復(fù)師與傷員共同調(diào)整次日訓(xùn)練強(qiáng)度、時間、頻度。

2．2．2 疲勞程度反饋 按照遲發(fā)性肌肉疼痛（delay onset muscle soreness，DOMS）疲勞程度6級評分法［4］，評定訓(xùn)練強(qiáng)度≥2分，采取肌肉放松及PNF干預(yù)，避免因疲勞影響本體感覺的恢復(fù)。

2．2．3 長期護(hù)理方案 評定住院期間訓(xùn)練效果，醫(yī)、護(hù)、康復(fù)師及傷員共同制定長期隨訪計劃及院外康復(fù)處方。后期通過復(fù)查、隨訪或網(wǎng)上視頻，適時指導(dǎo)傷員循序漸進(jìn)地進(jìn)行長期協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，角度再生訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練等促進(jìn)本體感覺恢復(fù)。

2．2．4 全面心理干預(yù) 心理與本體感覺恢復(fù)有著密切的聯(lián)系。信心的建立和量表的篩選是本次心理干預(yù)的兩大重點。本組傷員均為軍事訓(xùn)練傷，均為青壯年，對手術(shù)期望高，顧慮多，壓力大，容易產(chǎn)生不良情緒。受傷早期自信心的建立和對傷病的正確認(rèn)知，是重要的心理干預(yù)內(nèi)容之一。加之他們是軍人，身處部隊環(huán)境，管理嚴(yán)格，與外界處于半封閉狀態(tài)，是心理問題頻發(fā)的群體，受傷等應(yīng)激因素易引發(fā)或加重心理問題，更需要對其進(jìn)行心理干預(yù)，心理支持療法［5］。因此要積極進(jìn)行焦慮自評，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時干預(yù)，保證快速康復(fù)。

2．2．5 無痛康復(fù)貫穿始終 超前干預(yù)、超前鎮(zhèn)痛、無痛康復(fù)、減輕疼痛恐懼，積極參與全程鍛煉，以保證訓(xùn)練效果。

2．3 終極鞏固 韌帶的真正恢復(fù)時期需要1～3年時間，收到早期良好康復(fù)效果的同時，要有持之以恒的訓(xùn)練耐力，方能加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，減少松弛度，避免再損傷發(fā)生率，達(dá)到功能康復(fù)的最終目標(biāo)。

3 小結(jié)

護(hù)理路徑作為一種基于循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的患者治療護(hù)理模式，規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量［6］。將康復(fù)與護(hù)理路徑相結(jié)合，達(dá)到快速康復(fù)效果，是我們臨床實踐的初探之舉，尤其對于部隊傷病員的特殊性、特異性，加之為兵醫(yī)療服務(wù)的滯后等，護(hù)理康復(fù)路徑在其整體實施過程中顯示出不可或缺的重要作用。雖然護(hù)理康復(fù)路徑運(yùn)用于ACL本體感覺恢復(fù)中略有成果，但還不夠規(guī)范系統(tǒng)，還需要更加深入地摸索和探討，直至研究出一套真正適應(yīng)部隊傷病員軍事訓(xùn)練傷及戰(zhàn)傷的護(hù)理康復(fù)模式，如軍隊傷病員Orem自護(hù)模式［7］的建立，將是我們實施軍訓(xùn)傷護(hù)理康復(fù)的下一個重要課題。

［1］毛瑞君，叢永健，關(guān)家文，等．軍事訓(xùn)練致膝交叉韌帶損傷的原因及治療現(xiàn)狀分析［J］．武警醫(yī)學(xué)，2010，21（2）：143－146．

［2］馬燕紅，程安龍，白躍宏，等．膝前叉韌帶重建術(shù)后本體感覺促進(jìn)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)位置覺的影響［J］．中國臨床康復(fù)，2005，9（10）：16－17．

［3］何曉軍，馬敏敏，趙武偉，等．本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法對5km越野后肌疲勞的作用及最佳干預(yù)時機(jī)［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（2）：356－359．

［4］張保國，王小迪．改善肢體柔韌性與肌肉力量：本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法在運(yùn)動領(lǐng)域的應(yīng)用［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，37（14）：6995－6998．

［5］楊威，楊艷杰．人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的心理特點及護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4）：59－60．

［6］任銀萍，任亞菲，張翠娜．臨床護(hù)理路徑在斷指再植患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2014，31（3）：45－47．

［7］王寧，王匯，周丹，等．Orem自護(hù)模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用［J］．解放軍護(hù)理雜志，2013，30（3）：17－31．