魏迎東

(沈陽市胸科醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110044)

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經(jīng)前路病灶清除植骨融合及后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的護(hù)理

魏迎東

(沈陽市胸科醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110044)

【 摘要 】目的探討經(jīng)前路病灶清除植骨融合及后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的護(hù)理方法。方法便利抽樣法選擇2010-2014年在沈陽市胸科醫(yī)院骨科治療的56例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理方案。結(jié)果56例患者術(shù)后切口均I期愈合，隨訪18個(gè)月至22個(gè)月，平均(19±1.3)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月X線片檢查示融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁形成。初步證實(shí)上述治療方案效果較好，護(hù)理效果滿意。結(jié)論多節(jié)段脊柱結(jié)核患者，術(shù)前做好評估，制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃、術(shù)后密切觀察病情變化并采取相應(yīng)的護(hù)理措施、出院患者給予正確的指導(dǎo)，是提高多節(jié)段脊柱結(jié)核患者治愈的重要保證。

【 關(guān)鍵詞 】多節(jié)段脊柱結(jié)核；病灶清除；后路椎弓根釘內(nèi)固定；護(hù)理

脊柱結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率高，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。目前,我國脊柱結(jié)核病例呈現(xiàn)上升趨勢[1]。脊柱結(jié)核常導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，進(jìn)而造成脊柱不穩(wěn)，并引起相關(guān)神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重危害了人們的健康及生活質(zhì)量。部分學(xué)者[2-4]認(rèn)為,脊柱的穩(wěn)定和重建是脊柱結(jié)核的治療關(guān)鍵,只有通過手術(shù)治療，促使脊柱結(jié)核局部病灶穩(wěn)定,才能為治愈脊柱結(jié)核提供強(qiáng)有力的保障。傳統(tǒng)的外科治療方法為局部病灶清除、植骨融合，但存在脊柱穩(wěn)定性差、假關(guān)節(jié)發(fā)生率高、易復(fù)發(fā)、不能矯正后凸畸形、術(shù)后臥床時(shí)間長等弊端[5]。本組患者的治療方案為前路病灶清除植骨融合及后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，在一定程度上避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法存在的不足。本研究通過回顧56例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者的臨床資料，總結(jié)了相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹并報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2010-2014年沈陽市胸科醫(yī)院共手術(shù)治療并且獲得18個(gè)月以上隨訪的多節(jié)段脊柱結(jié)核患者56例，其中男26例、女30例；年齡26～78歲，平均(55±6.8)歲；病程4個(gè)月至8年，平均(3.6±2.2)年；受累節(jié)段T5~S1。病變部位：腰椎15例，胸腰椎41例；有肺結(jié)核病史40例，結(jié)核性胸膜炎病史22例。血沉升高56例；超敏C反應(yīng)蛋白升高56例。

1.2方法合理規(guī)范化應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療3~4周后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，如無明顯手術(shù)禁忌證可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核藥物化療方案(3HRZE/9HRE)治療。定期復(fù)查X 線片、血沉及肝腎功能。術(shù)后臥床，6周開始佩戴支具下床行漸進(jìn)功能鍛煉，總佩戴支具時(shí)間為6個(gè)月。

1.3結(jié)果術(shù)后切口均I期愈合，結(jié)核未復(fù)發(fā)。所有患者均獲隨訪18~22個(gè)月，平均(19±1.3)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月X線片檢查示融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁形成，脊柱后凸畸形得到部分矯正。46例患者伴不同程度的神經(jīng)根受壓癥狀，術(shù)后消失?；颊哐Ｒ?guī)、血沉、肝腎功正常。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1入院評估由于患者多發(fā)節(jié)段患者多因疼痛長期臥床，來診時(shí)甚至合并有截癱。因此入院后需對患者全身情況給予系統(tǒng)評估，并針對難免壓瘡處給予追蹤。

2.1.2入院宣教由于多節(jié)段脊柱發(fā)生結(jié)核病變，因此臨床癥狀相對較重。我國對于結(jié)核病的宣傳主要是針對肺結(jié)核，因此來院患者及家屬對脊柱結(jié)核知識的認(rèn)識相對缺乏。所以，護(hù)士要加強(qiáng)對患者及家屬脊柱結(jié)核疾病知識及抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的入院宣教。

2.1.3心理護(hù)理患者因長期疼痛來院就診，且多經(jīng)過數(shù)家醫(yī)院檢查后確診，對于疼痛及治療效果有部分患者已喪失信心。因此，除對患者做好常規(guī)心理護(hù)理外，還應(yīng)注重做好指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的輔助工作。鼓勵(lì)患者及家屬加強(qiáng)與已治愈患者溝通，達(dá)到重新建立治療信心的目的。

2.1.4體位護(hù)理脊柱結(jié)核的疼痛是由于破壞椎體形成的壞死物質(zhì)對神經(jīng)擠壓刺激而引起的，制動(dòng)是減少刺激的最好方法。因此患者要絕對臥床，以保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。而長期臥床要注意防止壓瘡發(fā)生。因此，護(hù)士需向患者及家屬告知臥床的必要性及軸式翻身的方法及意義，并行外支具制作，以便在檢查及術(shù)后起床后加強(qiáng)對脊柱病變的保護(hù)，防止扭曲。

2.1.5臥床護(hù)理患者由于長期臥床，因此需指導(dǎo)家屬掌握晨、晚間護(hù)理，以防止泌尿系感染。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生?；颊唛L期患病，來院時(shí)多有貧血、低蛋白血癥，需鼓勵(lì)患者攝入高熱量、高蛋白、多維生素的食物，少食多餐，以防止消化不良等癥狀發(fā)生，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，避免因起床誘發(fā)病灶破壞、進(jìn)展，甚至發(fā)生截癱。行床上肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮、粘連，促進(jìn)心肺功能，預(yù)防血栓形成。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1手術(shù)當(dāng)日的護(hù)理患者病情平穩(wěn)安返監(jiān)護(hù)室，密切觀察其生命體征，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，保持生命體征平穩(wěn)。由于患者為多節(jié)段脊柱破壞，術(shù)中給予植骨內(nèi)固定，故應(yīng)針對患者不同節(jié)段(頸、胸、腰)發(fā)生病變的情況，給予相應(yīng)的護(hù)理。密切觀察患者吞咽、呼吸、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺等情況并做詳細(xì)記錄，防止血腫壓迫脊髓，出現(xiàn)截癱等癥狀。如有病情變化，立即報(bào)告醫(yī)生，以采取相應(yīng)措施。

2.2.2引流管護(hù)理 患者術(shù)后引流是防止因滲出增加而引發(fā)感染及減少術(shù)后吸收熱的治療措施。通過觀察引流液的變化，可以了解病灶處是否有活動(dòng)性出血發(fā)生。通過引流管外固定器固定引流管，可以避免患者在翻身過程中出現(xiàn)引流管折疊、受壓、滑脫、斷裂。定時(shí)擠壓引流管保持引流通暢，防止血塊阻塞引流管，導(dǎo)致血腫形成。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。

2.2.3疼痛護(hù)理術(shù)后患者因害怕疼痛而對術(shù)后咳嗽及定期翻身的依從性下降，因而易出現(xiàn)肺內(nèi)感染、肺不張及壓瘡。護(hù)士除鼓勵(lì)患者配合外，必要時(shí)可在術(shù)后應(yīng)用止疼泵。在應(yīng)用止疼泵過程中需密切觀察患者的生理變化，以隨時(shí)調(diào)整止疼藥量，防止出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.3并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1壓瘡護(hù)理患者為多節(jié)段脊柱結(jié)核，因劇烈疼痛導(dǎo)致其自主翻身次數(shù)減少，增加了難免壓瘡的發(fā)生概率。在本組患者中，來院壓瘡比例約占1/4，因此入院及術(shù)后壓瘡護(hù)理尤為重要。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚清潔及床單位平整、干燥。協(xié)助、指導(dǎo)、督促患者翻身，1次/2~3 h。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡給予壓瘡貼外敷，改善局部血液循環(huán)，改善充血情況，對于創(chuàng)面吸收愈合起到重要作用。Ⅲ、Ⅳ期壓瘡應(yīng)用中藥外敷，根據(jù)情況可以選擇應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。

2.3.2泌尿系感染保持會(huì)陰清潔，術(shù)后會(huì)陰護(hù)理2次/d，囑患者多飲水，增加尿量，以達(dá)到?jīng)_洗膀胱、尿道，促進(jìn)細(xì)菌及炎性分泌物排出的目的，減少泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)石發(fā)生概率。

2.3.3墜積性肺炎墜積性肺炎是長期臥床患者常見并發(fā)癥之一，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，以促進(jìn)肺部擴(kuò)張，增加肺活量。對于痰液黏稠不易咳出者，可給予超聲霧化吸入。

2.4康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后第3天開始行患者四肢功能康復(fù)鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連。給予雙下肢氣壓治療，以促進(jìn)下肢循環(huán)，防止靜脈血栓形成。鍛煉應(yīng)該結(jié)合患者個(gè)體情況，采取個(gè)體化方案，避免運(yùn)動(dòng)過度，引起疼痛加劇、病情加重等不良后果。

2.5出院宣教

2.5.1一般指導(dǎo)出院后加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、多維生素飲食。注意休息，堅(jiān)持床上肢體功能鍛煉。

2.5.2離床注意事項(xiàng)脊柱結(jié)核植骨內(nèi)固定術(shù)后患者需臥床6周后復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定起床活動(dòng)時(shí)間?；颊唠x床時(shí)需佩戴外支具，臥床后去除外支具。早期離床患者可有頭暈、雙下肢無力、足部疼痛等癥狀，甚至出現(xiàn)跌倒、發(fā)生骨折的可能。因此告知患者及家屬在早期離床時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，適應(yīng)后再逐漸離床。下床時(shí)需在攙扶下行走，半年內(nèi)佩戴護(hù)具，避免彎腰活動(dòng)。

2.5.3藥物使用指導(dǎo)由于患者出院后需繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，因此要再次告知藥物不良反應(yīng)及服藥注意事項(xiàng)，需每月檢查血常規(guī)及肝腎功。

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(本文編輯：郁曉路)

【 作者簡介 】魏迎東，碩士，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03

【 中圖分類號 】R473.6

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)06-0059-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.06.017