戴鳳英，洪麗君，莊惠萍

（解放軍第180醫(yī)院兒科，福建 泉州 362000）

脊髓型頸椎病合并糖尿病的手術(shù)療效及預(yù)后

戴鳳英，洪麗君，莊惠萍

（解放軍第180醫(yī)院兒科，福建 泉州 362000）

脊髓型頸椎病和糖尿病都是中老年人的常見病，兩種疾病合并存在的患者也不少見。目前對脊髓型頸椎病合并糖尿病患者的臨床治療效果及影響因素的研究較少，本文通過對近年來研究脊髓型頸椎病合并糖尿病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，分析其手術(shù)治療效果及影響預(yù)后的因素，旨在為臨床診治與科學(xué)研究提供參考。

脊髓型頸椎?。惶悄虿?；治療效果；預(yù)后

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種常見的頸椎退變性疾病，主要癥狀為脊髓及伴行血管受壓迫而出現(xiàn)的脊髓神經(jīng)的感覺、運(yùn)動及排便功能障礙，從而引起一系列癥狀。隨著年齡的增長，CSM的發(fā)病率逐漸增加，嚴(yán)重影響中老年人健康［1-3］。糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是脊髓型頸椎病常見的合并癥之一，可以影響人體神經(jīng)、血管、免疫、肌肉骨骼等系統(tǒng)。圍手術(shù)期DM患者容易出現(xiàn)血糖波動，從而增加手術(shù)風(fēng)險，甚至出現(xiàn)心血管并發(fā)癥、代謝紊亂和創(chuàng)面不愈（如早期切口裂開，遠(yuǎn)期的切口疝等）等，從而影響手術(shù)效果［4，5］。目前有關(guān)DM對CSM患者手術(shù)效果及其預(yù)后影響的研究較少，本文就此做一綜述。

1　CSM合并DM的臨床特征

1.1人口學(xué)特征

Machino等［6］在前瞻性隊列研究中分析了505例CSM患者，其中105例合并DM，結(jié)果顯示，是否合并DM在身高、體重、體重指數(shù)方面沒有顯著差異。Arnold等［7］在一項北美多中心前瞻性研究中，通過對236例無DM病的頸椎病患者和42例合并DM的頸椎病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，合并DM患者平均年齡更大，吸煙概率較低，醫(yī)療保險覆蓋率較高，體重指數(shù)較高，較多合并心、肺、腎和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。另兩項針對全國病例數(shù)據(jù)庫的回顧性研究也顯示，頸椎病合并DM時年齡更大，較多為男性，非裔美國人或西班牙人多，更多納入老年醫(yī)療保險，較少私人保險，融合節(jié)段數(shù)較無DM病者顯著增多［8，9］。Dokai等［10］通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，性別及最常涉及節(jié)段無顯著差異。

1.2臨床癥狀及體征

CSM的臨床癥狀主要表現(xiàn)為四肢感覺、運(yùn)動異常及自主神經(jīng)功能紊亂，通常以日本矯形外科協(xié)會制定的評分（JOA評分）評價疾病嚴(yán)重程度。Dokai等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，是否合并DM，其術(shù)前JOA評分沒有差異；Arnold等［7］通過研究分析278例頸椎病患者也發(fā)現(xiàn)，DM組和非DM組術(shù)前自我感覺量表（NDI、SF-36v2）和JOA評分沒有差異，但是合并DM組Nurick分級更差，說明脊髓功能障礙比未合并DM患者嚴(yán)重。一項納入了111例因頸脊髓壓迫行頸椎椎板成形術(shù)患者的研究中，Okada等［11］以病程、糖化血紅蛋白值、是否合并視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度延遲為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為未合并DM組、合并輕度DM組、合并重度DM組。通過分析發(fā)現(xiàn)，各組間10 s快速握拳試驗、感覺異常沒有顯著差異，合并嚴(yán)重DM組腱反射減弱。病理征方面，Hoffmann征和Tromner氏征在合并嚴(yán)重DM組明顯消失，各組間Babinski征陽性率沒有顯著差異。

1.3影像學(xué)檢查

Kim等［12］回顧性分析87例頸椎病患者發(fā)現(xiàn)，是否合并DM在MRI檢查中脊髓信號變化沒有顯著差異。Machino等［6］通過前瞻性研究分析505例頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)是否合并DM在術(shù)前頸椎生理曲度、術(shù)前頸椎活動度、MRI的T2像高信號出現(xiàn)概率方面均沒有顯著差異。

2　CSM合并DM的手術(shù)治療效果

目前尚沒有關(guān)于CSM合并DM時手術(shù)治療指征及手術(shù)方式選擇的研究，多項研究報道顯示，以椎板成形術(shù)治療合并DM的頸椎病患者能達(dá)到滿意的手術(shù)效果［6，10，12，13］。Kim等［12］的研究結(jié)果顯示，31例CSM合并DM患者術(shù)后隨訪時平均JOA評分由術(shù)前10.4改善至13.6分，平均改善率為52.3%，顯示整體手術(shù)效果滿意。該文章認(rèn)為，DM或者高齡DM合并高齡會降低頸椎椎板成形術(shù)后效果，且其改善率較非DM患者差。Dokai等［10］統(tǒng)計了13例合并DM 的CSM患者，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均JOA評分為9.5分，術(shù)后6個月時改善至13.0分，末次隨訪時（平均17.8個月）穩(wěn)定在12.1分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月改善率為33.8%，末次隨訪時穩(wěn)定在31.8%。Machino等［6］的研究顯示，DM組術(shù)前與術(shù)后JOA評分以及改善率比非DM組低，但是兩組平均JOA評分改善無顯著差異；DM與非DM患者行椎板成形術(shù)的獲益相似，兩組平均JOA改善絕對值均為3分，但是兩組中相同分值病者，其改善率根據(jù)術(shù)前JOA分值不同而不同。對于DM患者，神經(jīng)功能改善是重要的手術(shù)結(jié)果，所以評估手術(shù)結(jié)果不能只看改善率，也要看JOA改善的絕對值。通過對236例無DM患者和42例合并DM患者分組進(jìn)行前瞻性研究，Arnold等［7］以JOA評分、NDI、Nurick分級以及SF-36v2評估其中37例合并輕度DM的CSM患者，結(jié)果顯示各項評分術(shù)后改善顯著。這說明合并DM患者經(jīng)過手術(shù)治療可以達(dá)到滿意的神經(jīng)功能改善。兩組改善水平?jīng)]有顯著差異，但是DM組SF-36v2改善較差。Kawaguchi等［13］認(rèn)為合并DM患者下肢感覺分?jǐn)?shù)恢復(fù)較差，可能是由于合并了DM性神經(jīng)病變。因此，合并DM性神經(jīng)病變，即使不影響JOA總的評分，也可能導(dǎo)致術(shù)后下肢感覺恢復(fù)差。Matz等［14］研究發(fā)現(xiàn)，椎板成形術(shù)后觀察到的功能改善可能受到癥狀持續(xù)時間、狹窄程度、脊髓病嚴(yán)重程度、DM血糖控制情況的影響。

3　圍手術(shù)期并發(fā)癥

DM患者復(fù)雜的代謝性和生理性狀況使得他們在接受任何手術(shù)時均存在比正常人群更高的風(fēng)險，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較非DM人群高。但是Arnold等［7］通過前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)CSM合并DM患者與不合并DM患者頸椎手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9% 和19.9%，兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1DM相關(guān)并發(fā)癥

長期DM患者往往合并有冠心病、腦血管疾病、神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥，其中心血管并發(fā)癥是危害最大的慢性并發(fā)癥，在圍手術(shù)期由于創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素會導(dǎo)致機(jī)體血糖、血壓波動較大，患者體質(zhì)弱，對任何體外應(yīng)激耐力差，故手術(shù)意外明顯高于非DM患者［15］。Dokai等［10］回顧性分析13例DM患者，并沒有出現(xiàn)心梗、猝死等并發(fā)癥；而Guzman等［9］對全美國患者數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，與無DM患者相比，未控制DM患者呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較高。

3.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

主要包括由頸椎手術(shù)操作導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，如C5神經(jīng)根病、腦脊液漏、吞咽困難、聲音嘶啞、硬膜外血腫、植入物損壞移位、骨不連、術(shù)區(qū)感染等。多項研究顯示，在腰椎手術(shù)中，DM是手術(shù)效果差、術(shù)區(qū)感染、術(shù)后并發(fā)癥、總體住院費(fèi)用增加、住院時間延長以及術(shù)后死亡的危險因素［16-18］。而多項關(guān)于頸椎病合并DM患者的研究中，沒有顯示DM對以上因素的影響［6，7，10，12，13］。Cook等［8］和Guzman等［9］分別對美國患者數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，因退變性頸椎病行手術(shù)治療的患者中，血糖未控制的DM患者與血糖控制良好的DM患者相比有較高的肺栓塞和術(shù)后感染風(fēng)險，另外其住院死亡風(fēng)險和平均住院時間也顯著高于無DM患者。

3.3術(shù)區(qū)感染

DM會引起神經(jīng)、血管、肌肉骨骼系統(tǒng)損害，從而導(dǎo)致傷口愈合差、容易感染等情況。圍手術(shù)期嚴(yán)格血糖控制可能降低切口感染風(fēng)險，DM患者更容易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥［13］。DM是術(shù)區(qū)感染的最高獨(dú)立危險因素，術(shù)前或術(shù)后血糖升高也與術(shù)區(qū)感染風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)［19］。在對頸椎病行椎板成形術(shù)的患者進(jìn)行的一些研究中顯示，無論是否合并DM，其術(shù)區(qū)感染概率差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義［6-8，10，12，13］。

3.4骨不連

骨不連是骨科手術(shù)最嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，DM是骨代謝的不利因素。人體內(nèi)的蛋白因子在持續(xù)高血糖下發(fā)生糖基化反應(yīng)，生成非酶促糖化血紅蛋白，對植骨融合產(chǎn)生不利影響［20］。有研究發(fā)現(xiàn)，DM與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松有關(guān)，并可導(dǎo)致植骨融合失敗率增加［21］。但是關(guān)于頸椎手術(shù)的研究中，還沒有發(fā)現(xiàn)DM對椎體融合有影響［8-10］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在植骨手術(shù)前后應(yīng)由專門的醫(yī)生調(diào)節(jié)患者的血糖，但是具體血糖控制水平及術(shù)前需要控制平穩(wěn)的時間還不確定，尚待進(jìn)一步研究明確。

3.5疾病進(jìn)展相關(guān)并發(fā)癥

頸椎病經(jīng)手術(shù)治療后癥狀能得到明顯改善，但是隨著隨訪時間的延長，有一部分患者會再次出現(xiàn)神經(jīng)功能變差的癥狀，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)并不是原有手術(shù)效果降低或消失，而是新出現(xiàn)的鄰近節(jié)段病變或新發(fā)神經(jīng)根病甚至原有脊髓病加重，其原因考慮為頸椎病自然進(jìn)展所致。DM是否會對這一進(jìn)程有影響，目前尚未有明確的研究報道。Arnold等［7］的大型多中心前瞻性隊列研究納入了278例頸椎病患者，其中42例合并DM，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兩組在新發(fā)神經(jīng)功能障礙、新發(fā)神經(jīng)根?。ǚ荂5），癥狀性鄰近節(jié)段病、頸部軸向疼痛加重和脊髓病加重方面沒有顯著差異，提示DM對頸椎病術(shù)后的自然進(jìn)程沒有明確影響。但該研究納入的42例DM患者其中有37例輕型DM患者，所以其提示意義還有待進(jìn)一步研究證實。

4　影響預(yù)后因素分析

4.1圍手術(shù)期血糖水平

Choi等［22］通過多元線性回歸發(fā)現(xiàn)，DM是唯一影響頸椎后縱韌帶骨化患者行椎體次全切及融合術(shù)后結(jié)果的因素。血糖升高是糖尿病的主要表現(xiàn)，而其致病的關(guān)鍵因素卻是血糖不穩(wěn)定，術(shù)前嚴(yán)格控制血糖平穩(wěn)有利于手術(shù)效果。Cook等［8］對美國患者管理數(shù)據(jù)庫中頸椎病患者進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，與無DM患者相比，合并DM但是血糖未控制病例明顯增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并增加住院費(fèi)用。Guzman等［9］做了類似研究，發(fā)現(xiàn)未控制DM患者呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較高，還有較高的肺栓塞和術(shù)后感染風(fēng)險，其住院死亡風(fēng)險和平均住院時間也顯著高于無DM患者。但是兩項研究均未提出需將血糖控制在何種水平及血糖控制程度與預(yù)后的關(guān)系。

4.2術(shù)前糖化血紅蛋白水平

Kawaguchi等［13］的研究結(jié)果顯示，術(shù)前糖化血紅蛋白水平與改善率呈負(fù)相關(guān)，糖化血紅蛋白反映檢查前2-3個月血糖控制情況，因此其結(jié)果提示術(shù)前2-3個月以上的長期血糖控制平穩(wěn)有利于獲得理想的手術(shù)結(jié)果。

4.3心血管并發(fā)癥的控制治療情況

DM常常合并高血壓、高脂血癥及心腦血管疾病，這些疾病的控制情況及抗凝血藥和抗血小板藥的使用可能會影響微血管系統(tǒng)，從而影響椎板成形術(shù)的療效［6］。但目前還沒有直接研究證明其對術(shù)后結(jié)果有影響。

4.4糖尿病性神經(jīng)疾病

DM常會并發(fā)周圍神經(jīng)病變，早期電生理檢查可發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。其癥狀有可能與頸椎病癥狀相混淆，而影響術(shù)后恢復(fù)情況的判斷。如果神經(jīng)系統(tǒng)損傷是由DM引起，那么減壓手術(shù)不會得到癥狀改善［23］。所以術(shù)前有必要行神經(jīng)電生理檢查明確有無周圍神經(jīng)病變及其程度，有助于評估術(shù)后恢復(fù)情況。而糖尿病性神經(jīng)疾病與頸椎病是否互相影響，及其影響程度還需進(jìn)一步研究明確。

4.5吸煙

吸煙可降低DM患者的骨愈合能力，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及種植體失敗。在高血糖狀態(tài)下，吸煙可以作為一個獨(dú)立影響因素，增加種植體失敗的風(fēng)險［24］。Hilibrand等［25］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會延緩前路自體骨移植融合術(shù)后康復(fù)。Razzouk等［26］研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與高血糖在種植體愈合方面的負(fù)面作用相互促進(jìn)，可使種植體周圍骨質(zhì)吸收、骨愈合延遲。因此，圍手術(shù)期戒煙有助于骨愈合及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。而在頸椎手術(shù)方面，Kim等［12］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并吸煙對手術(shù)結(jié)果有不利影響，但是吸煙本身并不是手術(shù)效果差的危險因素。

5　小結(jié)與展望

CSM與DM均是中老年人常見疾病，兩種疾病合并存在的患者并不少見。目前研究顯示CSM合并DM患者行手術(shù)治療，能夠取得滿意的術(shù)后恢復(fù)效果，但是未控制DM患者的手術(shù)效果較血糖平穩(wěn)DM患者和非DM患者差。合并DM患者增加住院費(fèi)用、住院時間以及急性并發(fā)癥；未控制DM患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及院內(nèi)死亡風(fēng)險顯著增加。血糖控制平穩(wěn)的DM患者較無DM患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險沒有明顯增加。總體而言，有效控制圍手術(shù)期血糖水平、控制吸煙有利于退變性頸椎手術(shù)患者取得更好的結(jié)果，而監(jiān)測術(shù)前糖化血紅蛋白、術(shù)前行神經(jīng)電生理檢查有助于預(yù)測術(shù)后恢復(fù)情況。

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R681.55

A

1005-7234（2015）06-0511-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-24；

2015-08-09

戴鳳英（1982-），女，福建籍，醫(yī)師

研究方向：小兒外科臨床診治

洪麗君

電話：13067133867

電子信箱：honglijun180180@126.com