易紅蕾，夏虹，韋葛堇，王超，梁琳君

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣州　510010）

·文獻(xiàn)綜述·

經(jīng)皮骶前軸向腰骶椎間融合術(shù)（AxiaLIF）在成人脊柱側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

易紅蕾，夏虹，韋葛堇，王超，梁琳君

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科，廣州510010）

成人脊柱側(cè)凸的長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)中，腰骶段融合失敗率較高。為了提高融合率，既往采用Galveston技術(shù)，改良luque-Glaveston技術(shù)，四棒技術(shù)，髂骨螺釘，和經(jīng)第2骶骨翼骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)葋?lái)進(jìn)行加固。最近經(jīng)皮微創(chuàng)骶前軸向腰骶椎融合術(shù)（Axialif）的應(yīng)用逐漸成為熱門(mén)，現(xiàn)就Axialif在成人脊柱側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段脊柱融合術(shù)中的解剖學(xué)、生物力學(xué)特性，手術(shù)適應(yīng)證及技術(shù)、臨床療效及并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。

經(jīng)皮；骶前軸向融合術(shù)；成人脊柱側(cè)凸；脊柱融合

在成人脊柱側(cè)凸的長(zhǎng)節(jié)段融合手術(shù)中，選擇正確的固定節(jié)段及固定方法是取得最佳結(jié)果的關(guān)鍵。對(duì)于腰椎滑脫，嚴(yán)重椎管狹窄，椎板切除術(shù)或L5-S1的移位，融合至骶骨是有必要的［1］。一旦長(zhǎng)節(jié)段融合到骶骨就容易并發(fā)骶1螺釘固定失敗，從而導(dǎo)致假關(guān)節(jié)或伴有L5-S1的水平局灶性后凸畸形。傳統(tǒng)的骶1螺釘往往可以通過(guò)Galveston技術(shù)［2］，改良luque-Glaveston技術(shù)［3］，四棒技術(shù)［4］，骶髂螺釘［5］，和經(jīng)第2骶骨翼髂骨螺釘［6］等來(lái)進(jìn)行加固。最近，在長(zhǎng)節(jié)段成人脊柱側(cè)凸治療上，經(jīng)皮骶前軸向腰骶椎間融合術(shù)（AxiaLIF）可以用來(lái)增強(qiáng)保護(hù)骶1螺釘，其在生物力學(xué)和臨床上實(shí)用性已得到很好的證明［7］。本文擬就Axialif在成人脊柱側(cè)凸長(zhǎng)節(jié)段脊柱融合術(shù)中的解剖學(xué)、生物力學(xué)特性，手術(shù)適應(yīng)證及技術(shù)，臨床療效及并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述。

1　解剖學(xué)研究

安全性和可行性始終是任何創(chuàng)新的技術(shù)關(guān)鍵。AxiaLIF的優(yōu)點(diǎn)在于其經(jīng)皮途徑，因此，解剖安全是最關(guān)鍵的。Cragg等［8］通過(guò)對(duì)尸體、動(dòng)物和人類(lèi)試驗(yàn)研究來(lái)驗(yàn)證AxiaLIF技術(shù)的可行性。他們?cè)谶@三組實(shí)驗(yàn)中均取得成功，并沒(méi)有出現(xiàn)血管或神經(jīng)損傷。國(guó)內(nèi)學(xué)者也針對(duì)國(guó)人的體型進(jìn)行了相關(guān)的解剖學(xué)和影像學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一性別左、右側(cè)同名血管到骶骨中線的距離均無(wú)顯著性差異，最靠近骶骨中線的髂血管均為髂內(nèi)靜脈，左右髂內(nèi)靜脈間的距離即“操作空間”橫徑男性為5.1～6.4（5.8± 0.5）cm，女性為5.6～7.0（6.3±0.4）cm，男性與女性比較有顯著性差；骶中動(dòng)脈位置有變異直腸系膜厚度為0.3～0.5 cm［9］。在MRI上測(cè)量，男性骶骨前緣到直腸系膜的最短距離的中位數(shù)為1.0 （0.3～2.3）cm，女性為0.6（0.3～1.8）cm。結(jié)論認(rèn)為，國(guó)人在經(jīng)骶前間隙AxiaLIF入路中放置直徑1.2 cm的工作套管是安全的。

Li等［10］做了廣泛的關(guān)于AxiaLIF技術(shù)的尸體解剖研究。他們闡述了五個(gè)層次上的骶前筋膜結(jié)構(gòu)：骨膜，壁層骶前筋膜，直腸骶骨筋膜，植物神經(jīng)的筋膜，直腸固有筋膜。他們提醒外科醫(yī)生應(yīng)注意橫穿靜脈和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，這些結(jié)構(gòu)的損傷可引起盆腔血腫性/排尿功能障礙。

2　生物力學(xué)性能研究

Ledet等［11］在牛腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段比較了多個(gè)已經(jīng)存在的固定方法（包括椎間融合器，板系統(tǒng)，棒系統(tǒng)）和AxiaLIF的生物力學(xué)性能，結(jié)果顯示：相比完整標(biāo)本，AxiaLIF固定能顯著提高剛性。相比其他椎間融合器，AxiaLIF固定在冠狀面和矢狀面的彎曲運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出較高的剛性。在腰椎過(guò)伸運(yùn)動(dòng)和軸向壓縮方面，AxialLIF和板系統(tǒng)、棒系統(tǒng)也表現(xiàn)出類(lèi)似的剛度。因此他們認(rèn)為，相比其他內(nèi)固定方法，軸向固定提供了良好的生物力學(xué)性能。

這個(gè)結(jié)果在其他研究中再次報(bào)道。Akesen等［12］在尸體上進(jìn)行AxiaLIF的生物力學(xué)研究表明，獨(dú)立的腰骶部固定顯著降低固定范圍內(nèi)的節(jié)段運(yùn)動(dòng)。他們認(rèn)為軸向內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于保持纖維環(huán)的完整性，撐開(kāi)椎間隙后實(shí)現(xiàn)了間接減壓的目的。但是為了獲得最佳的生物力學(xué)性能，他們建議補(bǔ)充后路內(nèi)固定例如小關(guān)節(jié)螺釘或椎弓根螺釘。

Erkan等［13］在兩個(gè)節(jié)段軸向固定中也得出類(lèi)似的結(jié)果。相比完整標(biāo)本，單獨(dú)的兩節(jié)段軸向內(nèi)固定能使腰椎運(yùn)動(dòng)范圍明顯減小。如果輔助以后路的內(nèi)固定系統(tǒng)，固定節(jié)段能表現(xiàn)出更好的剛度。最近，F(xiàn)leischer等［14］在長(zhǎng)節(jié)段固定的尸體脊柱標(biāo)本上應(yīng)用AxiaLIF進(jìn)行生物力學(xué)研究，他們比較了骶1螺釘在四種不同情況下的應(yīng)力變化：?jiǎn)为?dú)椎弓根螺釘（腰2-骶1），后路椎弓根螺釘輔助以前路椎間融合器，后路椎弓根螺釘輔助以軸向內(nèi)固定，椎弓根螺釘輔助以髂骨螺釘。結(jié)果表明，單獨(dú)椎弓根螺釘固定后骶1螺釘變形最明顯，應(yīng)用前路椎間融合器增強(qiáng)后骶1螺釘應(yīng)力減少了38%。應(yīng)用軸向內(nèi)固定后下降了75%，應(yīng)用后路髂骨螺釘增強(qiáng)后減少78%。這項(xiàng)研究表明，相比髂骨螺釘固定在長(zhǎng)節(jié)段上對(duì)骶1螺釘?shù)谋Ｗo(hù)功能，AxiaLIF可以提供類(lèi)似的生物力學(xué)性能。

國(guó)內(nèi)學(xué)者劉碧等［15］也對(duì)AxiaLIF軸向融合器的生物力學(xué)進(jìn)行了有限元分析，認(rèn)為單純軸向融合器置入手術(shù)與后路椎弓根螺釘結(jié)合，穩(wěn)定性能大幅度提高，并與傳統(tǒng)的雙融合器置入加椎弓根螺釘手術(shù)穩(wěn)定性相近，無(wú)明顯差異，較單純置入軸向融合器穩(wěn)定性進(jìn)一步提高。

3　成人脊柱側(cè)凸矯形后A xiaLIF的手術(shù)指征及禁忌證

成人脊柱側(cè)凸矯形后輔助前路融合手術(shù)適應(yīng)證：（1）腰骶部的生理曲線不良；（2）體型較大；（3）嚴(yán)重的椎管狹窄需要行椎板切除減壓手術(shù)。當(dāng)然，對(duì)于重度狹窄，后路減壓后，也可以采用另一些前中柱融合方法取代AxiaLIF，如經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）或經(jīng)后路椎間融合術(shù)（PLIF）。通常情況下，從骶骨到腰4弧線良好，同時(shí)需要L4-5椎間融合，兩個(gè)節(jié)段AxiaLIF亦足夠。如果極少數(shù)腰骶部弧線需要校正，腰4水平可以通過(guò)TLIF完成，同時(shí)于腰5-骶1節(jié)段進(jìn)行AxiaLIF固定。手術(shù)禁忌證包括［16-18］：Ⅱ度及以上腰椎滑脫、嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、骶管?chē)?yán)重畸形（包括高弓度骶椎）等不利于工作通道建立的脊柱疾病，以上均可通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查予以排除；骶前手術(shù)史、潰瘍性結(jié)腸炎等大腸疾病使骶前間隙瘢痕化的概率增加，也提高了醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生率；凝血障礙、腫瘤、創(chuàng)傷等全身性疾病以及妊娠使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于手術(shù)的正常進(jìn)行。

4　A xiaLIF手術(shù)步驟

成人脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后前路AxiaLIF技術(shù)與常見(jiàn)的腰椎退變手術(shù)類(lèi)似。手術(shù)前24 h，每個(gè)病人需口服乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并行大腸鏡檢查。后路畸形矯正術(shù)后，病人保持在杰克遜手術(shù)床上，將一個(gè)枕頭置于臀部下使其最大限度地提高髖關(guān)節(jié)的屈曲。兩個(gè)C型臂X線機(jī)需同時(shí)觀察后前位及側(cè)位視圖。于骶尾部皮膚做一縱向切口，同時(shí)于尾骨區(qū)旁右臀部作一橫切口以減少術(shù)后因坐位壓力導(dǎo)致傷口裂開(kāi)。首先，用手指分離至尾骨，然后插入一個(gè)鈍性剝離器，插入鈍性插管，沿骶骨前中線前推，通過(guò)觸覺(jué)及透視引導(dǎo)，緩慢向內(nèi)弧形前移，向前方推開(kāi)直腸，保持插管裝置與骶骨前面的骨性接觸。確保尖部在本通道中心插入，否則可傷及偏外側(cè)神經(jīng)孔發(fā)出的神經(jīng)及前方的骨盆內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后，在透視指導(dǎo)下，插管停留在骶1與骶2椎體交界處的骶骨前側(cè)皮質(zhì)處。將鈍性插管裝置換成尖銳的導(dǎo)針，將導(dǎo)針沿計(jì)劃路線捶入骶骨，沿導(dǎo)針用擴(kuò)張管依次擴(kuò)張骶前軟組織，創(chuàng)建骶骨內(nèi)的骨性工作通道。以上完成后，空心鉆向前經(jīng)骶骨及椎間盤(pán)鉆至L5下終板，保留L5下終板完整性，移除空心鉆，鉆內(nèi)骨屑留作自體植骨用。隨后使用特殊設(shè)計(jì)的椎間盤(pán)切除器，在透視引導(dǎo)下切碎L(zhǎng)5-S1椎間盤(pán)，應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的絲狀刷子將切碎的椎間盤(pán)組織取出。用特殊設(shè)計(jì)的注射器，將所選植骨材料填塞入椎間隙。最后用鉆頭鉆穿L5椎體至距L5上終板1 cm范圍內(nèi)，插入最后的導(dǎo)針，測(cè)量深度，擰入帶有螺紋的3D AxiaLIF RodTM獲得椎體間支撐和固定作用［16］。

與其他椎間融合術(shù)相比，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)主要是：手術(shù)未破壞小關(guān)節(jié)突、肌肉、韌帶等椎旁結(jié)構(gòu)，不顯露神經(jīng)根和硬膜囊，無(wú)需進(jìn)入腹腔以牽拉血管和腹腔內(nèi)臟器，避免了神經(jīng)根和其他重要結(jié)構(gòu)的破壞，達(dá)到真正微創(chuàng)的目的；保留了纖維環(huán)和韌帶的完整性，使脊柱融合節(jié)段得到最大程度支持和力學(xué)穩(wěn)定，避免了椎間盤(pán)由于應(yīng)力不均發(fā)生繼發(fā)脫出的可能［16-18］。

5　臨床療效

自從Cragg等［8］報(bào)道了對(duì)于3例試驗(yàn)患者所做AxiaLIF的可行性后，許多關(guān)于AxiaLIF的研究［16，19-23］相繼報(bào)道了其臨床療效和并發(fā)癥。Patil等［22］對(duì)50例患者進(jìn)行平均12個(gè)月的隨訪，融合率達(dá)到96%。

最近，2年以上的隨訪報(bào)告相繼出現(xiàn)。Tobler等［24］回顧性分析了156個(gè)AxiaLIF病例的臨床和影像學(xué)結(jié)果情況，其中86%的患者疼痛緩解，74%的患者功能恢復(fù)良好。影像學(xué)融合率為94%，這也與之前的報(bào)告類(lèi)似［22］。Tobler等［25］同時(shí)也進(jìn)行了前瞻性研究，對(duì)26例患者進(jìn)行2年隨訪，前3個(gè)月患者有顯著的疼痛和功能改善。影像學(xué)結(jié)果顯示術(shù)后1年融合率為92%，術(shù)后2年融合率為96%。其中1例假關(guān)節(jié)通過(guò)后外側(cè)植骨增強(qiáng)而達(dá)到融合。

Tender等［26］報(bào)道應(yīng)用AxiaLIF技術(shù)治療3例重度退行性腰椎滑脫患者，平均手術(shù)時(shí)間為173～323 min，出血少于50 ml，術(shù)后2～3 d出院，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后疼痛緩解，全部達(dá)到融合。Gerszten等［27］報(bào)道了26例輕度腰椎滑脫患者接受AxiaLIF手術(shù)，術(shù)后66%患者疼痛緩解，術(shù)后2年融合率100%，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。該作者還回顧性分析了兩中心共99例患者接受AxiaLIF手術(shù)，隨訪2年后，無(wú)論術(shù)中是否使用rhBMP-2，其結(jié)果是一樣的［28］，這表明AxiaLIF手術(shù)可以得到很好的融合，同時(shí)避免使用復(fù)合rhBMP-2引起的并發(fā)癥。Anand等［7］對(duì)12例腰椎退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了3種脊柱微創(chuàng)手術(shù)（XLIF，AxiaLIF，后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)），結(jié)果顯示適度的矯形可以減少失血量和并發(fā)癥發(fā)生率，這也支持AxiaLIF在成人脊柱側(cè)凸手術(shù)的應(yīng)用。

6　手術(shù)并發(fā)癥及翻修策略

Patil等［22］證實(shí)AxiaLIF手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為為淺表傷口感染，假關(guān)節(jié)形成，直腸損傷，血腫，和螺釘導(dǎo)致的神經(jīng)根刺激癥狀。Lindley等［29］報(bào)道68例接受AxiaLIF手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率（26.5%）。其中16位患者中出現(xiàn)18人次并發(fā)癥，包括假關(guān)節(jié)（8.8%），淺表感染（5.9%），骶骨骨折（2.9%），盆腔血腫（2.9%），傷口裂開(kāi)（1.5%），一過(guò)性神經(jīng)根刺激癥狀（1.5%），和直腸穿孔（2.9%）。關(guān)于直腸穿孔，Meyer等［30］指出，在門(mén)診進(jìn)行AxiaLIF手術(shù)可能會(huì)增加盆腔血腫的可能性。他們還強(qiáng)調(diào)，事先確定是否有大腸癌手術(shù)史是很重要的，因?yàn)樗梢砸鹫尺B。仔細(xì)檢查術(shù)前影像學(xué)也很重要。有作者報(bào)道在AxiaLIF手術(shù)出現(xiàn)直腸損傷，并強(qiáng)烈建議盆腔MRI或CT掃描，以確認(rèn)病人是否可能出現(xiàn)腹腔粘連。

關(guān)于AxiaLIF翻修手術(shù)，安全是值得注意的，因?yàn)橹暗氖中g(shù)瘢痕可能會(huì)導(dǎo)致直腸損傷。DeVine等［31］采取旁正中前路切口移除L5-骶1間隙的AxiaLIF椎間融合器。對(duì)于這種創(chuàng)新的技術(shù)，Nasca［32］卻認(rèn)為通過(guò)之前的骶前切口建立通道去除AxiaLIF融合器是安全可靠的，其已在8600例 AxiaLIF案例中安全清除了50個(gè)融合器。Hofstetter等［33］也報(bào)道了經(jīng)皮AxiaLIF椎間融合器去除的可行性。Cohen等［34］亦報(bào)道了1例患者因跌倒后導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，需要重新更換更大的椎間融合器，他同樣認(rèn)為骶前入路的翻修手術(shù)是可行的。

7　結(jié)論

對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段固定的成人脊柱側(cè)凸手術(shù)中，AxiaLIF都是相對(duì)安全的，也是必要的，并擁有良好的臨床效果。就骶1螺釘保護(hù)而言，它不僅提供有效的骨盆固定，而且可以像微創(chuàng)手術(shù)一樣達(dá)到出血少、避免其他嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。除非有嚴(yán)重的椎管狹窄需要直接解壓，其他情況都可以通過(guò)撐開(kāi)間隙進(jìn)行間接減壓，提高融合率，即使沒(méi)有骨形成蛋白因子的聯(lián)合應(yīng)用。因此，只要全面評(píng)估患者的病史和全面的診斷報(bào)告，可確保手術(shù)順利，并取得圓滿成功。

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R687.32

A

1005-7234（2015）06-0502-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-03-17；

2015-05-01

易紅蕾（1981-），男，湖南籍，主治醫(yī)師，博士

研究方向：脊柱畸形及退變性疾病

電話：13926041886

電子信箱：51270877@qq.com