金 華，丁家怡，邵 駿

（南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226006）

激光薄化透明帶對(duì)預(yù)期良好患者新鮮胚胎移植周期臨床結(jié)局的影響

金 華，丁家怡，邵 駿

（南通市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南通 226006）

目的 探討預(yù)期良好的患者新鮮胚胎移植時(shí)進(jìn)行激光薄化透明帶是否獲益。方法將符合研究標(biāo)準(zhǔn)(年齡25～40歲、無(wú)反復(fù)種植失敗、透明帶異常等情況)的278例患者按病歷編號(hào)依次編入觀察組和對(duì)照組，觀察組139例患者胚胎移植前使用激光薄化透明帶的方式進(jìn)行輔助孵化，對(duì)照組139例患者胚胎移植前不進(jìn)行激光薄化透明帶，比較兩組的臨床結(jié)局。結(jié)果觀察組和對(duì)照組在平均年齡[(29.80±3.90)歲vs(29.88±3.60)歲]、平均獲卵數(shù)[(11.68±5.00)個(gè)vs(12.05±5.94)個(gè)]、卵子成熟率(86.26%vs 86.15%)、正常受精率(68.86%vs 69.65%)、卵裂率(97.41%vs 98.11%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(39.42%vs 41.00%)、平均移植胚胎數(shù)[(1.94±0.23)個(gè)vs(1.95±0.30)個(gè)]、臨床妊娠率(63.31%vs 61.15%)和胚胎種植率(44.07%vs 44.28%)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論激光薄化透明帶對(duì)于預(yù)后良好的患者，不能提高其新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率和種植率。

激光薄化透明帶；預(yù)期良好；新鮮胚胎移植；臨床妊娠率；種植率

囊胚從透明帶內(nèi)孵出是胚胎種植的重要過(guò)程之一，體外培養(yǎng)、胚胎凍融等會(huì)造成透明帶組成蛋白發(fā)生變化，導(dǎo)致透明帶硬化，從而影響胚胎的孵出。激光薄化透明帶作為輔助孵化的技術(shù)之一，多項(xiàng)研究表明其可以幫助存在反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎凍融等情況的患者獲得更好的妊娠率[1-4]，但是進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的患者是否需要常規(guī)進(jìn)行激光薄化透明帶，目前仍有爭(zhēng)論。本研究就是探討激光薄化透明帶技術(shù)能否提高預(yù)期良好患者鮮胚移植周期的臨床妊娠率和種植率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年1～12月本中心接受IVF常規(guī)超促排卵治療方案的患者中選擇預(yù)期良好的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲；②無(wú)反復(fù)種植失??；③治療途中未發(fā)現(xiàn)卵子透明帶性狀改變和透明帶厚度＞20 μm的情況；④取卵周期進(jìn)行鮮胚移植。將符合標(biāo)準(zhǔn)的278例患者按病歷編號(hào)依次分為觀察組(n=139)和對(duì)照組(n=139)。本研究經(jīng)南通市婦幼保健院生殖倫理委員會(huì)審批并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)IVF流程 黃體期給予長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)菲林)0.94～1.25 mg，降調(diào)14～21 d以促性腺激素(Gn，果納芬)150～225 IU啟動(dòng)，至少2～3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡＞18 mm時(shí)于當(dāng)晚注射絨毛膜促性腺激素(hCG，麗珠)6 000 IU，36 h后取卵，獲得卵子后2～4 h進(jìn)行授精，授精后16 h觀察原核，胚胎發(fā)育第3天選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行鮮胚移植。

1.2.2 胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本中心Day3胚胎評(píng)分分4級(jí)。Ⅰ級(jí)：7～9個(gè)卵裂球、卵裂球均一度較好、碎片＜5%；Ⅱ級(jí)：7～12個(gè)卵裂球、卵裂球均一度尚可、碎片5%～20%；Ⅲ級(jí)：6～16個(gè)卵裂球、卵裂球均一度一般、碎片20%～40%；Ⅳ級(jí)：卵裂球均一度較差、碎片＞40%。各級(jí)胚胎有多核、胞漿退化等現(xiàn)象，評(píng)分降一級(jí)；胚胎評(píng)分有交叉，以低等級(jí)記分；相同評(píng)分時(shí)有正常早卵裂和胚胎發(fā)育第3天致密化融合現(xiàn)象的胚胎，移植時(shí)優(yōu)先選擇。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)胚胎為可移植胚胎，其中的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2.3 激光薄化透明帶流程 觀察組患者移植胚胎前使用激光系統(tǒng)(Octax，Germany)進(jìn)行薄化透明帶操作，使用半環(huán)狀薄化程序，對(duì)透明帶1/4周長(zhǎng)區(qū)域進(jìn)行操作，時(shí)長(zhǎng)根據(jù)需要選擇1～1.4 ms，操作完成后測(cè)量透明帶厚度，厚度應(yīng)小于10 μm。

1.2.4 胚胎移植和臨床妊娠的判斷 胚胎發(fā)育第3天在B超引導(dǎo)下將胚胎移植至宮腔，移植后兩周檢測(cè)血βhCG，移植后35 d B超檢測(cè)，有孕囊和芯芽搏動(dòng)的判斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率和胚胎種植率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的平均年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者的臨床資料比較(±s)

組別觀察組(n=139)對(duì)照組(n=139)t/χ2值P值年齡(歲) 29.80±3.90 29.88±3.60 0.171 0.865平均獲卵數(shù)(個(gè)) 11.68±5.00 12.05±5.94 0.600 0.549卵子成熟率(%) 86.26(1400/1623) 86.15(1443/1675) 0.009 0.927正常受精率(%) 68.86(964/1400) 69.65(1005/1443) 0.208 0.648卵裂率(%) 97.41(939/964) 98.11(986/1005) 1.112 0.29優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 39.42(380/964) 41.00(412/1005) 0.508 0.476

2.2 兩組患者的臨床結(jié)局比較 觀察組患者在進(jìn)行激光薄化透明帶操作并移植后，在臨床妊娠率和胚胎種植率上與未進(jìn)行激光薄化透明帶操作的對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明激光薄化透明帶操作并沒(méi)有幫助觀察組患者提高胚胎的種植潛力，未能幫助患者提高妊娠率，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較(±s)

表2 兩組患者的臨床結(jié)局比較(±s)

組別觀察組(n=139)對(duì)照組(n=139)t/χ2值P值平均移植胚胎數(shù)(個(gè)) 1.94±0.23 1.95±0.30 0.217 0.828臨床妊娠率(%) 63.31(88/139) 61.15(85/139) 0.138 0.711胚胎種植率(%) 44.07(119/270) 44.28(120/271) 0.002 0.961

3 討論

囊胚從透明帶內(nèi)孵出是胚胎種植的重要過(guò)程之一，胚胎孵化是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，具體機(jī)制至今尚未完全明晰，但透明帶均起著關(guān)鍵的作用[5]。透明帶由4種糖蛋白(ZP1、ZP2、ZP3、ZP4)組成，它既是卵子和胚胎的保護(hù)屏障，也是卵子和胚胎的營(yíng)養(yǎng)通道[5]。不同個(gè)體之間的透明帶厚度差異較大，但是高齡患者的透明帶比年輕患者厚度要大，同時(shí)高齡患者透明帶硬度增加，彈性卻變小，導(dǎo)致胚胎孵出困難，推測(cè)這可能是高齡患者妊娠率低下的原因之一。同時(shí)鼠胚和人類(lèi)胚胎體外培養(yǎng)研究表明，透明帶在體外培養(yǎng)時(shí)會(huì)隨著培養(yǎng)時(shí)間逐漸增厚且變得堅(jiān)固，從而引起囊胚孵出困難[6-7]。除此以外，胚胎凍融也會(huì)造成透明帶糖蛋白發(fā)生變性，導(dǎo)致透明帶硬化，從而影響胚胎的孵出。Cohen[8]首次提出在透明帶上開(kāi)口進(jìn)行輔助孵化可以改善IVF患者的臨床結(jié)局后，多種輔助孵化手段開(kāi)始應(yīng)用于臨床，早期輔助孵化主要是使用穿刺針等工具在透明帶上機(jī)械切割出缺口或者使用Tyrode酸或鏈霉蛋白酶對(duì)透明帶進(jìn)行消化，雖然獲得臨床結(jié)局的改善，但是這幾種方式都存在胚胎損傷較大和改變培養(yǎng)環(huán)境而影響胚胎發(fā)育的缺點(diǎn)[9-10]，激光薄化透明帶作為最新的輔助孵化的技術(shù)之一，具有非接觸性、操作簡(jiǎn)便快速、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究表明其可以幫助存在反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎凍融等情況的患者獲得更好的妊娠率，特別是在高齡患者中效果更加明顯[1-4]，盡管如此，這項(xiàng)技術(shù)還是有不少爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外有研究表示激光薄化透明帶并未改善臨床結(jié)局[11-12]，甚至給正常的孵化帶來(lái)干擾[13-14]，而激光薄化透明帶本身可能影響胚胎的發(fā)育潛能，甚至帶來(lái)DNA損傷[15]。

從本研究可以看出，在排除反復(fù)種植失敗、透明帶異常、胚胎經(jīng)過(guò)凍融等情況后，兩組在平均年齡、平均獲卵數(shù)、卵子成熟率、正常受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率和胚胎種植率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即激光薄化透明帶并沒(méi)有提高預(yù)期良好患者的臨床妊娠率和胚胎種植率。究其原因可能是此類(lèi)患者的大部分胚胎在種植時(shí)并沒(méi)有遇到孵化困難，也有可能是激光薄化透明帶時(shí)沒(méi)能薄化透明帶最致密的內(nèi)層，而內(nèi)層可能是影響胚胎孵出的原因[16]，從而未能改善臨床結(jié)局。

綜上所述，激光薄化透明帶并未使預(yù)期良好患者鮮胚移植周期獲益，同時(shí)因該技術(shù)潛在的不良影響，筆者認(rèn)為在IVF治療鮮胚移植周期中常規(guī)進(jìn)行使用激光薄化透明帶是不合適的。

[1]Hiraoka K,Horiuchi T,Kusuda T.Impact of the size of zona pellucida thinning area on vitrified-warmed cleavage-stage embryo transfers:a prospective,randomized study[J].Assist Reprod Genet,2009, 26(9):515-521.

[2]敖 磊,馬艷萍,相立峰,等.兩種不同激光輔助孵化方法在卵裂期凍融胚胎移植中的比較研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(2): 136-139.

[3]鄧志華,丘 映,李春苑,等.兩種激光輔助孵化方法在凍融胚胎中臨床應(yīng)用比較[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2013,21(4):134-135.

[4]杜生榮,康躍凡,孫 艷,等.激光輔助孵化對(duì)第三天新鮮胚胎移植妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(1):89-91.

[5]Gook DA,Edgar DH.Detection of zona pellucida proteins during human folliculogenesis[J].Human Reproduction,2008,23(2): 394-402.

[6]Kilani SS,Cooke S.Do age and extended culture affect the architecture of the zona pellucida of human oocytes and embryos?[J].Zygote,2006,14(1):39-44.

[7]Nottola SA,Makabe S.Surface morphology of the zona pellucida surrounding human blastocysts obtained after in vitro fertilization [J].Arch Histol Cytol,2005,68(2):133-141.

[8]Cohen J.Assisted hatching of human embryos[J].In Vitro Fertil Embryo Transf,1991,8(4):179-190.

[9]Das S,Blake D,Farquhar C.Assisted hatching on assisted conception(IVF and ICSI)[M].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2): 5-10.

[10]Feng HL,Hershlag A,Scholl GM,et al.A retroprospective study comparing three different assisted hatching techniques[J].Fertil Steril,2009,91(4):1323-1325.

[11]Pelin Kutlu,Ozhan Atvar,Omer Faruk Vanlioglu.Laser assisted zona thinning technique has no beneficial effect on the ART outcomes of two different maternal age groups[J].Assist Reprod Genet, 2010,27(8):457-461.

[12]李 脈,周黎明,孫亦婷,等.激光透明帶削薄技術(shù)對(duì)凍融胚胎移植臨床結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(9):658-662.

[13]Tim Schimmel,Jacques Cohen,Helen Saunders,et al.Laser-assisted zona pellucida thinning does not facilitate hatching and may disrupt the in vitro hatching process:amorphokinetic study in the mouse[J].Human Reproduction,2014,29(12):2670-2679.

[14]呂祁峰,匡延平,李艷萍,等.人胚胎透明帶順應(yīng)性及其開(kāi)孔所致孵化干擾[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2009,30(3S):55-60.

[15]Sachin D,Honguntikar,Shubhashree U,et al.Laser-assisted hatching of cleavage-stage embryos impairs developmental potential and increases DNA damage in blastocysts[J].Lasers Med Sci,2015,30 (1):95-101.

[16]Tucker MJ,Lueeke NM,Wiker SR,et al.Chemical removal of the outside of the zona pellucida of day 3 human embryos has no impact on implantation rate[J].Assist Reprod Genet,1993,10(3): 187-191.

R394.8

B

1003—6350（2015）24—3708—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1338

2015-05-08)

金 華。E-mail：1066789102@qq.com