劉國良，楊小彬，周勁松

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

腰髂固定聯(lián)合骶孔減壓治療骶骨II區(qū)壓縮型骨折合并神經(jīng)損傷12例

劉國良1，楊小彬2，周勁松2

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710054)

目的 觀察腰髂固定聯(lián)合骶孔減壓術治療骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折合并骶神經(jīng)損傷手術治療的療效。方法2012年1月至2013年6月12例骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折合并神經(jīng)損傷患者行腰髂固定聯(lián)合骶孔減壓手術治療。手術前后及隨訪時采用Gibbons評分評價神經(jīng)功能，X線及CT觀察內(nèi)固定及骨愈合情況。結果12例患者均手術成功，平均隨訪18.1個月(6～24個月)。Gibbons骶神經(jīng)損傷評分手術前后分別平均為(2.92±0.79)分、(1.75±1.06)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。末次隨訪X線及CT示：釘棒無松動、斷裂及移位，骶骨骨折線消失，骨折愈合良好。結論腰髂固定聯(lián)合骶孔減壓術治療骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折合并骶神經(jīng)損傷療效較好。

骶骨骨折；神經(jīng)損傷；腰髂固定；減壓

骶骨Ⅱ區(qū)骨折是指骶骨孔受累的骨折，按照骨折的移位方向可劃分為壓縮型和分離型兩種亞型。隨著高能損傷的劇增，骶骨Ⅱ區(qū)骨折患者也逐年增多，其中壓縮型約占71.4%。骶骨Ⅱ區(qū)骨折常伴有骶神經(jīng)的損傷，減壓復位固定難度大，且常伴有合并傷，是脊柱外科處理棘手的疑難病癥之一，目前對該型骨折的治療方式選擇存在較大爭議。筆者對西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院2012年1月至2013年6月診治的12例骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折合并骶神經(jīng)損傷患者行腰髂固定聯(lián)合骶孔減壓手術治療，手術療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例骶骨II區(qū)壓縮型骨折合并骶神經(jīng)損傷患者中女性4例，男性8例；年齡28～64歲，平均46.5歲。骶骨II區(qū)壓縮型骨折受傷原因中車禍事故損傷5例，高處墜地受傷4例，重物砸壓受傷3例。12例患者均有其他部位損傷，其中合并恥骨聯(lián)合分離者2例，伴左側髂骨翼骨折者2例，右側髂骨翼骨折者1例；伴有恥骨、坐骨支骨折者4例；伴骶髂關節(jié)受傷者4例；伴上、下肢多發(fā)性骨折者4例；伴各節(jié)段脊柱骨折者2例；伴有尿道損傷或腹臟器損傷者3例?；颊吲R床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，坐立疼痛加重；患側下肢無力、麻木，肛周、會陰、臀部及大腿后外側、小腿外側及足背皮膚感覺明顯減退或消失，患側小腿三頭肌肌力減弱，跟腱反射減弱或消失。Gibbons骶神經(jīng)損害評分平均(2.92±0.79)分，其中4分者3例，3分者5例，2分者4例。

1.2 手術方法 所有患者給予全身麻醉及插管成功后俯臥位，取腰骶部后正中切口，逐層切開顯露L4～5關節(jié)突關節(jié)，骶骨椎板及髂后上棘。給L4～5椎體各植入1枚萬向椎弓根螺釘，髂后上棘置釘?shù)奈恢瞄_骨槽，沿所開骨槽斜向外下方各植入l枚或2枚髂骨螺釘。根據(jù)術前對患者的臨床檢查及影像學資料，探查相應的骶神經(jīng)，若S1孔壓迫的骨塊較大，S1孔變形較嚴重時，從L5、S1間隙進入，切除相應的骶椎椎板，暴露S1神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走向擴大S1后孔，去除對神經(jīng)構成壓迫的骨塊，使之充分減壓。如S2孔受壓明顯，采取上述同樣方式減壓，若壓迫骨塊較小，可直接行骶孔擴大。經(jīng)C形臂透視將棒預彎塑形后放置連接器并連接螺釘，適當壓縮或撐開以進一步復位。在L5至骶骨骨折節(jié)段椎板處行自體減壓骨后外側小骨粒植骨融合。放置引流管，逐層關閉切口。

1.3 評價方法 Gibbons[1]骶神經(jīng)損傷評分：無明顯骶神經(jīng)損傷者1分；僅有患側感覺異常者2分；表現(xiàn)運動功能障礙者3分；出現(xiàn)二便功能異常者4分。手術前后及末次隨訪時通過Gibbons評分評價神經(jīng)功能，通過X線及CT觀察內(nèi)固定及骨愈合情況。記錄手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗的方法比較術前與術后的評分，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例患者均在入院后2周內(nèi)完成手術，手術時間2.0～3.2 h，平均2.5 h；出血量350～800 ml，平均出血量550 ml。所有患者隨訪6～24個月，平均18.3個月。12例骶骨II區(qū)壓縮型骨折患者均獲得Ⅰ期愈合(見圖1)。術后末次隨訪Gibbons骶神經(jīng)損害評分：7例1分，2例2分，2例3分，1例4分，平均(1.75±1.06)分，與術前平均(2.92±0.79)分比較差異有統(tǒng)計學意義(t= 3.065，P＜0.05)，見圖2。術中未造成對骶神經(jīng)根及大血管等重要臟器的損傷，在隨訪時間內(nèi)未發(fā)生腰骶螺釘?shù)乃蓜?、斷裂，雙下肢長度未見明顯差異，未見明顯骨盆畸形，手術切口部位無感染。

圖1 骶骨Ⅱ區(qū)骨折經(jīng)腰髂固定手術前、后影像資料圖片

圖2 術前、術后Gibbons評分例數(shù)柱狀圖

3 討論

骶骨Ⅱ區(qū)骨折是由暴力作用使骶孔受到破壞的骨折，骶神經(jīng)損傷是其最主要的并發(fā)癥。有學者統(tǒng)計得出，約23%的骶骨Ⅱ區(qū)骨折患者出現(xiàn)骶神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)[2]。骶骨Ⅱ區(qū)骨折按照骨折的移位方向可劃分為壓縮型骨折和分離型骨折2個亞型，其中骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折在骶骨Ⅱ區(qū)骨折中占有很大的比重。趙立力等[3]對大量尸體骨盆研究得出側方擠壓暴力是導致骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折的最主要原因。這種較強的擠壓暴力沿髂骨翼向骨盆環(huán)的后方傳遞，當擠壓暴力強度到達一定程度時骶骨破環(huán)，骶孔變形而骨折。神經(jīng)壓迫是骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折的主要表現(xiàn)，L5、S1和S2神經(jīng)常受累，且骶神經(jīng)損傷程度與骨折的壓縮程度相關，壓縮程度越重，骶神經(jīng)的壓迫越嚴重，骶神經(jīng)損傷愈明顯。本組12例骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折患者中S1和S2均有不同程度受累，神經(jīng)損傷程度與壓縮程度有關。

骶骨是骨盆環(huán)的重要組成結構，承載著70%以上的骨盆負荷[4]，骶骨骨折嚴重影響骨盆及腰骶部的穩(wěn)定性。骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折合并骶神經(jīng)損傷，骶骨骨折的潛在移位有可能造成骶神經(jīng)的再次損傷。因此，穩(wěn)定性的重建是手術治療的關鍵。目前，臨床上手術治療骶骨骨折伴骶神經(jīng)損傷的主要術式有腰椎椎弓根螺釘和骶骨橫形鋼板內(nèi)固定術、后路重建鋼板內(nèi)固定術和后路腰髂固定聯(lián)合骶孔擴大骶神經(jīng)減壓術等。骶骨橫形鋼板聯(lián)合腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的手術創(chuàng)傷大[5]，出血多，且應力遮擋明顯，對骨折的愈合造成很大影響，同時褥瘡發(fā)生率也較高；后路重建鋼板內(nèi)固定術對骶骨骨折僅起著連接作用，穩(wěn)定性較差，對骶神經(jīng)有再次損傷的可能；后路腰髂固定聯(lián)合骶孔擴大骶神經(jīng)減壓手術不僅能夠較充分解除骶神經(jīng)的壓迫，而且可以恢復腰椎-骨盆間正常的重力傳導[6]，重建腰骶部的穩(wěn)定性。腰髂固定聯(lián)合骶孔擴大骶神經(jīng)減壓手術是在直視下操作，可以最大程度避免血管和神經(jīng)的損傷，使失穩(wěn)的腰骶部重新恢復良好的穩(wěn)定[7]，避免骶神經(jīng)的進一步損傷。本組12例骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折患者均采用了后路腰髂固定聯(lián)合骶孔擴大骶神經(jīng)減壓手術，隨訪中12例患者均無內(nèi)固定松動或斷裂，骨折均獲得愈合。

骶骨為松質(zhì)骨，血液供應豐富，骨折愈合速度快，傷后兩周以上將形成軟骨痂，造成復位困難，對骶神經(jīng)損傷后的功能恢復也將造成很大影響。本組患者手術均在傷后2周內(nèi)完成。骶骨Ⅱ區(qū)壓縮型骨折術中出血較多，不必過于苛求完全去除小碎骨塊，只需在直視下確保骶神經(jīng)無壓迫即可，以免造成前方神經(jīng)、血管等重要結構的損傷，同時縮短手術時間，以降低圍手術期的并發(fā)癥。骶骨區(qū)皮下軟組織少，壓瘡往往是需要考慮的，本組12例手術內(nèi)固定均采用髂腰椎弓根螺釘系統(tǒng)，腰椎椎弓螺釘從L4開始固定，連接器連接，避免了腰髂椎弓根螺釘之間連接棒彎曲弧度過大的弊端；此外，在髂后上棘置釘時可開一骨槽，避免髂骨螺釘釘尾突出，也可降低術后發(fā)生褥瘡的風險。

[1]Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fracture[J].J Neurosurg,1990,72(6):889-893．

[2]Denis F,Davis S,Confort T.Sacral fracture:an important problem. Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop Relat Res, 1988,227:67-81．

[3]趙立力,張英澤.前后擠壓型骶骨Ⅱ區(qū)骨折與骶叢神經(jīng)損傷的關系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,12:930-933.

[4]張 彬,王萬垠,周永福.經(jīng)腰-髂間椎弓根系統(tǒng)固定治療骶骨骨折療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,11(29):1150-1151.

[5]郝永吉,夏建龍.骶骨骨折治療現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學,2010,10(31): 1425-1426.

[6]陳 光,劉 濤,周曉泳,等.腰椎-髂骨固定治療腰椎-骨盆不穩(wěn)型骶骨骨折體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,11(29):1152-1153.

[7]蔣偉宇,周 龍,趙劉軍,等.DenisⅡ型骶骨骨折伴神經(jīng)損傷早期手術療效分析[J].中國骨傷雜志,2011,6(24):493-495.

R683.6

B

1003—6350（2015）24—3701—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1335

2015-05-06)

周勁松。E-mail：jszhou_1st@sina.com