尤 微，劉黎軍，陳宏賢，張勝利，韓 云，吳 雯

（深圳市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 518035）

橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復治療成人合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折13例

尤 微，劉黎軍，陳宏賢，張勝利，韓 云，吳 雯

（深圳市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 518035）

目的 觀察橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復治療成人合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折的臨床效果。方法采用橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復的方法對13例合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折患者進行手術治療,術后積極配合康復鍛煉。結果所有患者皆獲得隨訪，隨訪時間10～18個月，平均(13.46±2.90)個月。按Mayo肘關節(jié)性能得分（MEPS）評估患肘關節(jié)功能為（93.07±3.84）分，患側肘關節(jié)屈曲活動(135.38±3.80)°，旋前活動（82.69±4.84）°，旋后活動（85.77±4.00）°，與健側肘關節(jié)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者肘關節(jié)無主觀疼痛及不穩(wěn)定，未出現(xiàn)肘關節(jié)半脫位或脫位，均能正常生活及工作。結論成人合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折患者使用橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復的治療方式能維持上下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定，避免諸多中遠期并發(fā)癥的優(yōu)勢，可獲得滿意的中遠期臨床療效，是可以接受的選擇。

橈骨小頭骨折；肘關節(jié)脫位；內(nèi)側副韌帶；療效

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，在國內(nèi)單純的橈骨頭骨折占全身骨折的1%～2%，占全部肘部創(chuàng)傷的11%。合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折是Hotchkiss改良Mason分型中Ⅳ型的一種特殊類型。選擇適合的手術方法是恢復患者肘關節(jié)功能的關鍵。目前，由于患者對肘關節(jié)術后功能恢復的需求越來越高，同時隨著假體材料學、假體置換技術的不斷發(fā)展及對橈骨小頭維持肘關節(jié)外側柱生物力學穩(wěn)定性作用的充分重視，橈骨小頭置換治療合并肘關節(jié)脫位型骨折越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。但是，橈骨小頭假體置換治療存在假體型號少、與國人體格匹配度不佳、假體松動及需要一定的置換經(jīng)驗等不足因素，不便于廣大基層醫(yī)院開展相關的手術治療。為此，我科開展了橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復治療成人合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年2月至2014年 2月收治的13例患者納入研究，均經(jīng)CT確診為合并肘關節(jié)脫位型骨折，排除冠狀突骨折，其中男性10例，女性3例，年齡35～48歲，平均(40.46±4.08)歲。

1.2 手術方式 患者予全身麻醉，麻醉成功后，取外側入路暴露至橈骨小頭，確認橈骨小頭無法通過復位及內(nèi)固定進行修復情況下，予以橈骨小頭切除，暴露內(nèi)側副韌帶，可見內(nèi)側副韌帶在所有病例中均撕裂。予2#ETHIBOND縫線(美國強生公司)修復內(nèi)側副韌帶，重建內(nèi)側穩(wěn)定性。術中被動活動患側肘關節(jié)，檢查肘關節(jié)在伸15°至屈100°間穩(wěn)定性，沖洗及縫合傷口。旋后位超肘石膏外固定至術后3周。拆除石膏后逐漸開始肘關節(jié)活動度及肌力訓練。

1.3 評價指標 拆除石膏后4個月，所有患者測量肘關節(jié)活動度(含屈伸及旋轉)、按肘關節(jié)Mayo評分系統(tǒng)(MEPS)評估患肘關節(jié)功能，并與患者本人健側肘關節(jié)相比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后隨訪時間為10～18個月,平均(13.46±2.90)個月，所有患者肘關節(jié)無主觀疼痛及不穩(wěn)定，未出現(xiàn)肘關節(jié)半脫位或脫位，均能正常生活及工作。平均MEPS分數(shù)為(93.07±3.84)分。術后結束隨訪時患側肘關節(jié)屈曲活動(135.38±3.80)°，旋前活動(82.69±4.84)°，旋后活動(85.77±4.00)°，相比于健側的屈伸及旋轉活動范圍，其差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 患側術后與健側肘關節(jié)活動度對比(±s，°)

表1 患側術后與健側肘關節(jié)活動度對比(±s，°)

位置(術后)患側(n=13)健側(n=13)t值P值屈曲135.38±3.80 137.69±2.59 -1.809 0.083旋前82.69±4.84 86.15±3.63 -2.065 0.051旋后85.77±4.00 88.08±2.53 -1.757 0.092

3 討論

Heim將肘關節(jié)結構穩(wěn)定系統(tǒng)歸結為環(huán)型結構[1]，包含內(nèi)側、外側、前側、后側等四個柱，內(nèi)側副韌帶(MCL)和肱骨內(nèi)上髁組成內(nèi)側柱；橈骨小頭、肱骨小頭、外側副韌帶復合體(含伸肌總腱)等結構共同構成外側柱；喙突、肱肌和前關節(jié)囊組成該環(huán)的前柱；后柱則由鷹嘴突、肱三頭肌及后關節(jié)囊等組成。橈骨小頭是外側柱的重要組成部分，它提供了外翻穩(wěn)定的30%。MCL是一個纖維復合體，它是由前部、后部及橫向部這三部分的纖維束共同組成。有研究表明：在肘關節(jié)屈曲90°時，對抗外翻應力的活動中MCL提供了54%的穩(wěn)定作用，而肱橈關節(jié)中的骨性結構只提供了活動時33%的穩(wěn)定作用[2]，由此可見肘關節(jié)外翻活動是否穩(wěn)定，主要是由MCL是否存在損傷決定。

合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭粉碎性骨折MCL總是存在不同程度的撕裂。因此，這種情況下，如果單純的切除橈骨小頭，勢必導致肘關節(jié)骨質(zhì)及軟組織兩種結構的不穩(wěn)，最終導致肘關節(jié)的極度不穩(wěn)，甚至在石膏保護下還會有肘關節(jié)脫位的情況發(fā)生[3]。而當MCL復合體完整時，即使切除了橈骨小頭也不會引起肘關節(jié)的不穩(wěn)定。因此當橈骨小頭無法通過內(nèi)固定修復必須切除時如果修復了MCL，則相當于單純的橈骨小頭骨折，同樣也不會引起肘關節(jié)的不穩(wěn)定[4]。

如何選擇治療Mason III、IV型骨折的方法，目前得到了廣泛認可的觀點是：如果橈骨小頭是可修復的情況下則盡量通過內(nèi)固定方式進行修復，無法修復時則采取橈骨小頭假體置換或橈骨小頭切除的治療方式；若必須切除則應修復周圍受損的韌帶及肌腱附著處[5]。橈骨小頭假體置換的文獻報道隨訪結果并不一致，許多學者陸續(xù)報道了患者術后長期和短期隨訪時出現(xiàn)不良并發(fā)癥[6]。目前橈骨小頭假體置換治療存在假體型號少，假體數(shù)據(jù)均以國外人群解剖數(shù)據(jù)為設計基礎，與國人體格匹配度不佳，同時假體松動及需要一定的置換經(jīng)驗等不足因素都制約了假體置換手術的應用；而修理粉碎性骨折對手術技巧和經(jīng)驗要求更高[5]，并且根據(jù)我們的臨床觀察，大約有40%以上的此類患者在后期功能康復訓練時會出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫移位、橈骨小頭高度再次丟失及切割導致肱骨小頭損傷，最終引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。這些都不適合基層醫(yī)院對合并肘關節(jié)脫位型骨折治療的開展。從本研究的結果來看，通過橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復的患者術后評分和活動度均接近健側肘關節(jié)，患者也無明顯不適主訴，說明這種方法可使肘關節(jié)的穩(wěn)定性得到最大程度的恢復，同時獲得滿意的活動度，彌補了單純橈骨小頭切除的不足。

綜上所述，橈骨小頭切除聯(lián)合內(nèi)側副韌帶修復是治療合并肘關節(jié)脫位型橈骨小頭骨折的方便、可行、可預測的方法，可在基層醫(yī)院加以推廣。

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B

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2015-04-01)

尤 微。E-mail：uv1997@139.com