楊錢紅，姜玉龍，陳 林，陸麗霞，劉亮賢，趙 君

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201700)

口服敏使朗及改變睡姿減少耳石癥復(fù)發(fā)的臨床研究

楊錢紅，姜玉龍，陳 林，陸麗霞，劉亮賢，趙 君

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201700)

目的 研究口服敏使朗合并改變睡姿對(duì)單側(cè)耳后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)患者手法復(fù)位成功后減少?gòu)?fù)發(fā)的價(jià)值。方法回顧性分析117例單側(cè)耳后半規(guī)管BPPV老年患者的睡眠史，患者平均年齡(62.1±8.2)歲，均要求能確定優(yōu)勢(shì)側(cè)睡姿。所有患者均詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括姿勢(shì)和步態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、Dix-Hallpike試驗(yàn)、仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)等。117例患者按隨機(jī)數(shù)表分為三組，對(duì)照組35例采取改良Epley復(fù)位，治療A組40例采取改良Epley復(fù)位結(jié)合改變睡姿，治療B組42例采取改良Epley復(fù)位結(jié)合敏使朗及改變睡姿，分析三組復(fù)發(fā)率。結(jié)果117例患者中，右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性74例，左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性43例。睡眠時(shí)，64例習(xí)慣右側(cè)臥位，32例習(xí)慣左側(cè)臥位，21例習(xí)慣仰臥位。在117例單側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性患者中，患耳與睡姿在同側(cè)者80例，其中54例右側(cè)，26例左側(cè)；16例患耳與睡姿在不同側(cè)，其中10例右側(cè)臥位者左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，6例左側(cè)臥位者右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，21例仰臥位患者中，14例右側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性，7例左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性。患耳與同側(cè)睡姿呈正相關(guān)(r=0.367，P＜0.01)。治療后對(duì)照組患者復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為31.43%，治療A組患者復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為12.50%，治療B組患者復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為9.52%，治療A組和B組的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而治療A組和治療B組的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論單側(cè)耳后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患耳與睡姿的偏側(cè)性具有相關(guān)性，改變睡姿和聯(lián)合口服敏使朗對(duì)預(yù)防良性陣發(fā)性位置性眩暈可能有一定價(jià)值。

后半規(guī)管；良性陣發(fā)性位置性眩暈；敏使朗；睡姿；復(fù)發(fā)率

良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)又稱耳石癥，是門診最常見的眩暈疾病，由頭部位置變動(dòng)引發(fā)，發(fā)作時(shí)間短暫并伴有特征性眼震，約占周圍性眩暈的60%，占所有眩暈的1/4～1/3[1]。目前該病的發(fā)病機(jī)理仍未明確，多數(shù)認(rèn)為與橢圓囊囊斑上耳石脫落且沉積于半規(guī)管密切相關(guān)。根據(jù)耳石脫落受累部位的不同，良性陣發(fā)性位置性眩暈分為后半規(guī)管(PC)、水平半規(guī)管(HC)及前半規(guī)管(ASC)三種，其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PC-BPPV)最為常見。手法復(fù)位可以改善PC-BPPV的癥狀，但部分患者在復(fù)位治療成功后短時(shí)間癥狀再發(fā)。Sato等[2]認(rèn)為該病的發(fā)生與睡眠時(shí)頭部習(xí)慣姿勢(shì)相關(guān)。如何減少?gòu)?fù)發(fā)，睡眠中頭部姿勢(shì)是否和PC-BPPV發(fā)生及復(fù)發(fā)相關(guān)？目前對(duì)此開展的臨床研究相對(duì)較少。筆者近年來對(duì)117例PC-BPPV患者手法復(fù)位后進(jìn)行睡姿干預(yù)及口服敏使朗治療，觀察睡姿與PC-BPPV是否相關(guān)，并觀察改變睡眠時(shí)頭部姿勢(shì)及口服敏使朗是否可以減少其復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的117例單側(cè)耳PC-BPPV老年患者，所有患者均要求能確定優(yōu)勢(shì)側(cè)睡姿，均詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括姿勢(shì)和步態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、Dix-Hallpike試驗(yàn)、仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)等。其中男性53例，女64例，年齡22～78歲，平均(62.1±8.2)歲，病程4.5 h～8個(gè)月。將117例患者采用隨機(jī)數(shù)表分為三組，手法復(fù)位組35例，男性16例，女性19例，年齡22～71歲，平均(59.3±10.4)歲；手法復(fù)位結(jié)合睡姿改變組(治療A組)40例，男性18例，女性22例，年齡30～78歲，平均(63.5±9.3)歲；手法復(fù)位+睡姿改變+藥物治療(治療B組)42例，男性19例，女性23例，年齡31～76歲，平均(61.1±10.3)歲。三組患者的平均年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法 所有患者均采用Dix-Hallpike診斷試驗(yàn)，受試者平坐于檢查床上，背對(duì)床頭，檢查者立于受試耳側(cè)床邊，手持受試者頭部，按以下頭位進(jìn)行操作。第一步：頭轉(zhuǎn)向受試耳側(cè)，并偏離矢狀位45°；第二步：迅速由坐位改變?yōu)榕P位，頭部過伸并懸于床緣外，低于水平面20°，即出現(xiàn)有潛伏期、持續(xù)時(shí)間短的眼震，且坐起時(shí)眼震方向相反。在測(cè)試中觀察到眼震垂直成分向上診斷為后半規(guī)管疾病，垂直方向向下診斷為前半規(guī)管疾病，旋轉(zhuǎn)成分眼震的方向指向受累側(cè)。所有患者均確定為PC-BPPV并排除HC-BPPV及ASC-BPPV。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者采取改良Epley復(fù)位，即：①患者坐于治療床上，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45°；②迅速轉(zhuǎn)為仰臥位，頭下垂于治療床平面20°；③觀察眼震消失后，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)90°；④觀察眼震消失后，將患者頭和身體一起向健側(cè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)90°；⑤將身體恢復(fù)到坐位，頭向前傾20°。直至眩暈與眼震停止，復(fù)位成功后不予以藥物及其他治療。

1.3.2 治療A組 患者采取改良Epley復(fù)位結(jié)合改變睡姿，改變睡姿主要為患耳與優(yōu)勢(shì)側(cè)睡姿同側(cè)的改為健側(cè)睡姿，平臥睡姿也改為與健側(cè)臥位睡姿，如不能改變者要求其入睡前保證該姿勢(shì)1 h以上，患耳與優(yōu)勢(shì)側(cè)不同者睡姿不改變。

1.3.3 治療B組 患者采取改良Epley復(fù)位后改變睡姿，改變睡姿主要為患耳與優(yōu)勢(shì)側(cè)睡姿同側(cè)的改為健側(cè)睡姿，平臥睡姿也改為與健側(cè)臥位睡姿，如不能改變者要求其入睡前保證該姿勢(shì)1 h以上，患耳與優(yōu)勢(shì)側(cè)不同者睡姿不改變。同時(shí)給予敏使朗12 mg tid po。

1.4 療效評(píng)定 患者于治療后1周和3個(gè)月后復(fù)查分別評(píng)定三組的療效。(1)臨床治愈：參考Parnes等[3]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，符合Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的患者為臨床治愈。Ⅰ級(jí)：眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)(-)；Ⅱ級(jí)：無(wú)體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)(+)或(-)。(2)復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過手法復(fù)位達(dá)到臨床治愈的患者，當(dāng)其頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)時(shí)，再次出現(xiàn)短暫的眩暈發(fā)作，判斷為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，相關(guān)系數(shù)的計(jì)算采用雙變量相關(guān)分析，多樣本率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性側(cè)和睡眠頭部位置關(guān)系 所有患者均完成治療，治療過程中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。單側(cè)PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性側(cè)和睡眠時(shí)頭部位置之間的關(guān)系見表1，單側(cè)PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性側(cè)和睡眠時(shí)頭部位置之間的Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果示兩者顯著正相關(guān)(r=0.367，P＜0.01)。

表1 單側(cè)PC-BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)陽(yáng)性側(cè)和睡眠頭部位置關(guān)系(例)

2.2 三組治療后復(fù)發(fā)率比較 對(duì)照組、治療A組及治療B組的3個(gè)月后復(fù)發(fā)率分別為31.43%(11/ 35)、12.50%(5/40)及9.52%(4/42)，治療A組和B組的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而治療A組和治療B組之間的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

BPPV首次由Barany報(bào)道，由Dix、Hallpike于1952年命名，隨后逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)且重視。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，有學(xué)者認(rèn)為可能因變性、感染或頭部外傷致半規(guī)管橢圓囊、壺腹或球囊上的碳酸鹽晶體(耳石等)移位脫落，在重力作用下掉入半規(guī)管的后部，致PC-BPPV，少數(shù)掉入前或水平半規(guī)管，致ASC-BPPV或HC-BPPV。PC-BPPV在BPPV中最為常見，占全部BPPV的85%～95%，李艷成等[4]報(bào)道占全部BPPV的72.1%左右。PC-BPPV治療后成功后再次復(fù)發(fā)的概率處于較高水平，國(guó)內(nèi)有研究統(tǒng)計(jì)在7.6%～12.2%之間[5]，劉向紅等[6]對(duì)109例患者隨訪24個(gè)月總體復(fù)發(fā)率為42.2%(46/109)，Soto-Varela等[7]對(duì)412名PC-BPPV隨訪結(jié)果1年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過了50%。故如何減少BPPV的復(fù)發(fā)仍是臨床研究的一個(gè)方向。

Shim等[8]對(duì)HC-BPPV和PC-BPPV研究表明BPPV的發(fā)生與睡眠時(shí)頭部位置相關(guān)，本研究結(jié)果(表1)證實(shí)睡眠時(shí)頭部位置與PC-BPPV的發(fā)生相關(guān)與其相符。研究者認(rèn)為PC-BPPV其發(fā)病機(jī)制可能與習(xí)慣固定一側(cè)頭位睡眠時(shí)，耳石顆?；蛩槠菀壮练e在同側(cè)后半規(guī)管中。而且長(zhǎng)時(shí)間固定頭位，內(nèi)淋巴液的流動(dòng)不暢，可能是耳石產(chǎn)生和加重的原因。對(duì)此研究者觀察了改變睡姿是否可以減少PC-BPPV復(fù)發(fā)的可能。研究結(jié)果證實(shí)健側(cè)頭位睡眠可以減少后半規(guī)管耳石的復(fù)發(fā)，分析原因有幾個(gè)方面：①改變了患側(cè)內(nèi)耳淋巴液循環(huán)；②重力改變耳石顆?；蛩槠蝗菀壮练e有關(guān)；③后半規(guī)管脫落的耳石顆粒很容易進(jìn)入橢圓囊。

對(duì)PC-BPPV的藥物治療通常認(rèn)為僅僅對(duì)手法復(fù)位后殘余癥狀的緩解有效，Guneri等[9]觀察了單純手法復(fù)位及手法復(fù)位聯(lián)合使用敏使朗或安慰劑等患者療效，結(jié)果證明敏使朗聯(lián)合手法復(fù)位療效較單純手法復(fù)位為佳。敏使朗聯(lián)合手法復(fù)位在治療PC-BPPV較安慰劑或單純手法復(fù)位者更為有效，考慮與敏使朗改善了內(nèi)耳的血液循環(huán)及提高內(nèi)耳毛細(xì)胞的功能相關(guān)。本研究也提示口服敏使朗聯(lián)合睡姿改變可以減少PC-BPPV的復(fù)發(fā)率，但并未提示對(duì)于改變睡姿而言，聯(lián)合使用敏使朗有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。作者認(rèn)為PC-BPPV的發(fā)病機(jī)理更偏向于物理力學(xué)或解剖的相關(guān)性，藥物治療僅僅為改善眩暈癥狀的一個(gè)手段。研究中睡姿改變聯(lián)合使用敏使朗和單純睡姿改變者相比，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用敏使朗仍可能有減少PC-BPPV復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。

由于本次研究病例數(shù)量有限，觀察時(shí)間僅僅90 d，故研究結(jié)果可能有所偏倚。既往研究證實(shí)了PC-BPPV與睡眠時(shí)偏側(cè)頭姿的相關(guān)性，對(duì)于改變睡眠時(shí)頭姿是否可以改變PC-BPPV的復(fù)發(fā)卻鮮有研究。研究結(jié)果雖提示睡眠頭姿的改變與PC-BPPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但個(gè)人睡眠姿勢(shì)的改變尤其是睡姿習(xí)慣的改變的實(shí)際可操作性存在一定的困難，故作者進(jìn)一步研究的方向仍然是尋找理想的治療方法去干預(yù)良性發(fā)作性位置性眩暈的復(fù)發(fā)。

綜上所述，PC-BPPV是臨床上最為常見的位置性眩暈。在臨床診治過程中應(yīng)關(guān)注患者的睡姿，并在手法復(fù)位后給予改變睡姿的建議，適當(dāng)使用敏使朗口服以期可能降低疾病的復(fù)發(fā)。

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Clinical study of reducing the recurrence of Otolith disease by oral Betahistine and changing sleeping position.

YANG Qian-hong,JIANG Yu-long,CHEN Lin,LU Li-xia,LIU Liang-xian,ZHAO Jun.Department of Neurology, Qingpu Branch,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201700,CHINA

ObjectiveTo study the value of oral Betahistine combined with changing sleeping position in reducing the recurrence of a single-ear canal benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)with successful Epley reposition.MethodsThe sleep situation was retrospectively studied in 117 elderly patients with BPPV of single-ear posterior semicircular canal,aged(62.1±8.2)in mean.The patients were required to determine the dominant side of sleeping position.All the patients received detailed medical history enquiry and physical examination of the nervous system,including posture and gait,eye movements,Dix-Hallpike test,and supine roll test.The patients were randomly divided into three groups:the control group(35 patients,treated by improved Epley reposition),treatment group A(40 patients,improved Epley reposition and changing sleeping position),treatment group B(42 patients,improved Epley reposition combined with Betahistine and changing sleeping position).Then,the recurrence rates of the three groups were analyzed.ResultsAmong the 117 patients,the right side of the Dix-Hallpike test was positive for 74 patients,and the left Dix-Hallpike test was positive for 43 patients.When they sleep,61 patients used to right lateral position,and 32 patients used to left lateral position,with 21 patients of customary supine position.In the 117 patients with unilateral Dix-Hallpike test positive,the affected ear and sleeping position were on the same side in 80 patients,including 54 on the right side and 26 on the left side.The affected ear and sleeping position were in the different sides in 16 patients,in which 10 of right lateral position showed positive results in left Dix-Hallpike test,and 6 of left lateral position showed positive results in right Dix-Hallpike test.Among 21 patients of supine position,14 were positive in Dix-Hallpike test of the right side,and 7 were positive in Dix-Hallpike test of the left side.The affected ear showed a positive correlation with the ipsilateral sleeping position(r=0.367,P＜0.01).After treatment,5 patients in treatment group A(12.50%)and 4 patients in treatment group B(9.52%)suffered recurrence,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05),which were both significantly lower than 11 patients(31.43%)in the control group(P＜0.05).ConclusionIn patients with single-ear canal BPPV,there is a correlation between the affected ear and partial side of sleeping position. Changing their sleeping position combined with oral Betahistine may has certain value to prevent BPPV.

Posterior semicircular canal;Benign paroxysmal positional vertigo(BPPV);Betahistine;Sleeping position;Recurrence

R764.3

A

1003—6350（2015）24—3640—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1313

2015-05-18)

姜玉龍。E-mail：13961387573@163.com