李壽春，高玉蓓，翁 浩

(上海市第六人民醫(yī)院南院麻醉科，上海 201499)

Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡進(jìn)行氣管插管學(xué)習(xí)曲線的比較

李壽春，高玉蓓，翁 浩

(上海市第六人民醫(yī)院南院麻醉科，上海 201499)

目的比較Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡的學(xué)習(xí)曲線，確定哪一種讓初學(xué)者更容易掌握、插管成功率更高。方法15名實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)高年資麻醉醫(yī)師培訓(xùn)后，在其監(jiān)督指導(dǎo)下采用視頻喉鏡和直接喉鏡，分別為6個(gè)需要全身麻醉的手術(shù)患者進(jìn)行氣管插管，其中每種喉鏡為3個(gè)患者進(jìn)行氣管插管，分別為Glidescope視頻喉鏡組(G組)和Macintosh直接喉鏡(M組)，喉鏡使用順序由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表決定。結(jié)果90例準(zhǔn)備在全身麻醉下接受手術(shù)的連續(xù)患者參加了本隨機(jī)交叉對(duì)照研究，聲門暴露Ⅰ級(jí)患者G組(88.9%)顯著優(yōu)于M組(57.8%)；插管成功率G組(91.1%)明顯高于M組(71.1%)；插管難度評(píng)價(jià)NRSG組(1.7±0.9)分明顯低于M組(2.6±0.7)分，以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與Macintosh直接喉鏡相比較，初學(xué)者采用Glidescope視頻喉鏡氣管插管更容易暴露聲門、插管成功率高、學(xué)習(xí)進(jìn)步迅速。

氣管插管；Glidescope視頻喉鏡；Macintosh直接喉鏡；學(xué)習(xí)曲線

全麻患者都必須保持呼吸道通暢，且大多需要進(jìn)行機(jī)械通氣，因此氣管插管技術(shù)是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的臨床重要技能。傳統(tǒng)教學(xué)采用直接喉鏡氣管插管，即借助于喉鏡完成聲門暴露和置入導(dǎo)管，學(xué)習(xí)和掌握該技術(shù)往往需要多次反復(fù)練習(xí)，氣管插管首次成功率低，學(xué)習(xí)曲線進(jìn)展緩慢[1-2]。Glidescope視頻喉鏡作為一種視頻引導(dǎo)工具，可在頭不后仰的條件下充分清晰地暴露聲門，氣管損傷小，操作簡(jiǎn)單，即使口、咽、喉三軸線成角情況下仍可以清晰顯示喉部結(jié)構(gòu)[3]，而且Glidescope視頻喉鏡通過(guò)顯示器顯示氣管插管過(guò)程，有助于教學(xué)及在出現(xiàn)困難氣道時(shí)上級(jí)醫(yī)師對(duì)操作醫(yī)師進(jìn)行建議和指導(dǎo)。

本研究擬比較無(wú)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的五年制本科實(shí)習(xí)生使用Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡氣管插管成功率及學(xué)習(xí)曲線，確定哪種喉鏡更適合用于初學(xué)者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)交叉對(duì)照臨床研究，選取2014年9月至2015年3月于上海交通大學(xué)附屬六院南院進(jìn)行實(shí)習(xí)的15名五年制臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生作為氣管插管的初學(xué)者。入選90例準(zhǔn)備在全身麻醉下接受外科手術(shù)的連續(xù)患者，不限性別，ASA 1～2級(jí)，18～60歲，BMI 18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：張口＜3 cm、甲頦距離＜6 cm、小下頜、下頜活動(dòng)受限及頸部強(qiáng)直等預(yù)計(jì)困難氣道患者及需要快速誘導(dǎo)如飽胃、產(chǎn)婦等患者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 培訓(xùn)計(jì)劃 15名實(shí)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)行麻醉科輪轉(zhuǎn)之前接受了一系列有關(guān)氣管評(píng)估、分級(jí)以及氣道管理的講座，入科第一天，由一位高年資麻醉醫(yī)師講解聲門解剖和操作要領(lǐng)，并且觀看教學(xué)錄像；觀摩指導(dǎo)教師分別使用兩種技術(shù)進(jìn)行氣管插管，每種技術(shù)觀摩兩次；在模擬人上使用兩種插管技術(shù)進(jìn)行氣管插管，分別進(jìn)行5次成功插管。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，在高年資麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下每位實(shí)習(xí)醫(yī)師采用直接喉鏡和視頻喉鏡分別為6個(gè)全身麻醉下行外科手術(shù)的患者進(jìn)行氣管插管，每種喉鏡為3個(gè)患者進(jìn)行氣管插管，每位醫(yī)生的喉鏡使用順序由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表決定。患者則隨機(jī)分為視頻喉鏡組(G組)和直接喉鏡組(M組)。

1.3 麻醉處理 所有患者入室后平臥，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧后麻醉誘導(dǎo)，采用異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。面罩輔助吸純氧通氣2 min，男性患者選擇7.5號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，女性患者選擇7.0號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，實(shí)習(xí)醫(yī)師要求時(shí)，麻醉醫(yī)師可托下頜使其更好的暴露聲門，以利用氣管插管成功。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 從插管工具進(jìn)入口腔開(kāi)始計(jì)時(shí)直到插管完成，出現(xiàn)呼氣末二氧化碳至少為30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)即為氣管插管成功。如果插管動(dòng)作結(jié)束，無(wú)呼氣末二氧化碳波形或超過(guò)150 s仍未完成氣管插管，即視為插管失敗，插管失敗后由指導(dǎo)麻醉醫(yī)師完成氣管插管。記錄兩組患者聲門暴露時(shí)間(從插管工具入門齒開(kāi)始計(jì)時(shí)至聲門完全暴露在視野中)，氣管插管成功時(shí)間(從氣管導(dǎo)管入口腔至出現(xiàn)一個(gè)二氧化碳波形)，氣管插管成功率，聲門暴露Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者例數(shù)(按C/L分級(jí)，Ⅰ級(jí)能完全暴露聲門；Ⅱ級(jí)能看到聲門入口的后壁和后半部分的聲門；Ⅲ級(jí)僅能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭)，需要按壓環(huán)狀軟骨的患者例數(shù)。在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)所學(xué)兩種插管技術(shù)的困難程度進(jìn)行評(píng)價(jià)(Number rating scale，NRS)，1～5分，1=很容易。5=很困難[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者年齡、體重、身高、聲門暴露時(shí)間、插管時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)和等級(jí)資料采用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、身高、體重以及Mallampati分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

G組(n=45) M組(n=45)檢驗(yàn)值P值41±8 44±10t=0.837 0.405 22/23 19/26 χ2=0.403 0.525 167±8 164±9t=1.054 0.296 65±8 61±9t=1.290 0.202 30/15 29/16 χ2=0.49 1.0

2.2 兩組患者的插管情況比較 G組聲門暴露時(shí)間明顯長(zhǎng)于M組(P＜0.05)，G組氣管插管時(shí)間與M組插管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，G組氣管插管成功率顯著高于M組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管聲門暴露時(shí)間、插管時(shí)間及插管成功率(±s)

表2 兩組患者插管聲門暴露時(shí)間、插管時(shí)間及插管成功率(±s)

G組(n=45) M組(n=45)檢驗(yàn)值P值50.3±18.7 41.2±12.1t=2.465 0.024 62.1±19.6 65.6±25.0t=0.909 0.351 91.1 71.1 χ2=5.874 0.015

2.3 兩組患者聲門暴露及插管難度比較 G組聲門暴露明顯優(yōu)于M組(P＜0.05)，兩組需要按壓患者軟骨的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。實(shí)習(xí)生對(duì)氣管插管難度評(píng)價(jià)NRS(1～5)G組[(1.7±0.9)分]顯著低于M組[(2.6±0.7)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者聲門暴露分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于初學(xué)者，與傳統(tǒng)直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡插管成功率高、聲門暴露更清楚，實(shí)習(xí)醫(yī)生評(píng)價(jià)高，實(shí)習(xí)醫(yī)生更加容易掌握。

經(jīng)典的插管技術(shù)是將頭處于“嗅物位”，即頸部屈曲，頭部在枕寰關(guān)節(jié)處盡力后仰，該位置可以使口、咽、喉三軸線最大程度的重合，開(kāi)放氣道，有利于直接喉鏡暴露咽部結(jié)構(gòu)。直接喉鏡顯露視野是通過(guò)將上氣道軟組織扭曲成一條直線而使氣管插管操作者獲得繞過(guò)上氣道成角的觀察視野[5]。而且直接喉鏡氣管插管技術(shù)是一種難度較大的技術(shù)，經(jīng)過(guò)47次臨床實(shí)踐插管成功率才能達(dá)到90%[2]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于初學(xué)者，G組插管成功率明顯高于M組，其原因?yàn)镚lidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡相比，操作簡(jiǎn)單，容易掌握，鏡片是按照人口解剖設(shè)計(jì)，其鏡片前端彎曲60°的獨(dú)特設(shè)計(jì)，具有顯露聲門容易和清晰的特點(diǎn)，使其在顯露聲門時(shí)所需的上提用力明顯低于直接喉鏡，而且可通過(guò)顯示屏顯露聲門，提高氣管插管成功率[6]。

本研究結(jié)果示聲門暴露時(shí)間G組長(zhǎng)于M組，主要是因?yàn)殓R柄前端傾斜時(shí)易抵到胸部組織，喉鏡置入時(shí)不方便，鏡片較厚且為60°彎曲設(shè)計(jì)，在口腔和咽部占據(jù)的空間較大，使得置入氣管導(dǎo)管時(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，導(dǎo)致插管時(shí)間較長(zhǎng)，可塑性差[7]。但G組聲門暴露明顯好于M組，主要是因?yàn)橐曨l喉鏡能更好的暴露咽部結(jié)構(gòu)，提高C-L分級(jí)，有研究證實(shí)視頻喉鏡對(duì)于喉鏡顯露聲門級(jí)別(C-L分級(jí))的提升作用顯著，至少可改善1～2個(gè)級(jí)別[8]，Sun等[9]也研究證實(shí)視頻喉鏡能夠改善C-L分級(jí)，故對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)可以更好的提高插管成功率。

本研究證實(shí)，與直接喉鏡相比，初學(xué)者使用Glidescope視頻喉鏡學(xué)習(xí)曲線進(jìn)步迅速，表現(xiàn)為插管成功率高、用時(shí)短，原因在于Glidescope視頻喉鏡可更好的暴露聲門及提高聲門暴露分級(jí)，因此更容易將氣管導(dǎo)管成功置入氣管。國(guó)外也有類似研究[10]，急診住院醫(yī)師培訓(xùn)可視喉鏡和直接喉鏡的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果表明可視喉鏡組的插管成功率明顯高于直接喉鏡組，但本研究不是麻醉醫(yī)師也非用于需手術(shù)的全麻患者。

綜上所述，對(duì)于初學(xué)者而言，Glidescope視頻喉鏡比直接喉鏡更容易掌握，更容易暴露聲門，插管成功率更好，插管時(shí)間短于直接喉鏡，適合臨床教學(xué)。

[1]Wang HE,Seitz SR,Hostler D,et al.Defining the learning curve for paramedic student endotracheal intubation[J].Prehospital Emergency Care,2005,9(2):156-162.

[2]Mulcaster JT,Mills J,Hung OR,et al.Laryngoscopic intubation: learning and performance[J].Anesthesiology,2003,98(1):23-27.

[3]李玄英,薛富善,孫 莉.Glidescope視頻喉鏡、直接喉鏡和光導(dǎo)纖維支氣管鏡經(jīng)口氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(12):1069-1073.

[4]趙 紅,馮 藝,周燕艷.直接喉鏡與Aiatraq喉鏡進(jìn)行氣管插管的學(xué)習(xí)曲線比較[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(10): 1020-1023.

[5]Niforopoulou P,Pantazopoulos I,Demestiha T,et al.Video-laryngoscopes in the adult airway management:a topical review of the literature[J].ActaAnaesthesiol Scand,2010,54:1050-1061.

[6]王冬青.GlideScope視頻喉鏡在插管困難患者中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,6(6):535-536.

[7]徐文韻,李永華.GlideScope視頻喉鏡在頸椎外傷患者氣管插管中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2009,7(4):235-238.

[8]瞿璟文,李文婕.急診氣管插管中可視化喉鏡的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(11):3233-3235.

[9]Sun DA,Warriner CB,Parsons DG,et al.The Glidescope video Laryngoscope:randomized clinical trial in 200 patients[J].Br J Anaesth,2005,94(3):381-384.

[10]Sakles JC,Mosier J,Asad E,et al.Learnig curves for direct laryngoscopy and Glidescope video laryngoscopy in an emergency medicine residency[J].West Emerg Med,2014,15(7):930-937.

Comparison of the students'learning curves between Glidescope and Macintosh laryngoscope in endotracheal intubation.

LI Shou-chun,GAO Yu-bei,WENG Hao.Department of Anesthesiology,Fengxian Branch of the Sixth Affiliated Hospital of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 201499,CHINA

ObjectiveTo compare medical students'learning curves between Glidescope and Macintosh laryngoscope in endotracheal intubation,and to decide which one is more suitable for a beginner.MethodsTotally 15 interns after being trained by experienced anesthesiologists were enrolled in this study.They performed intubation on 6 patients by using both Glidescope and Macintosh laryngoscope(each laryngoscope for 3 patients)under the supervision of experienced anesthesiologists,which were designated as Glidescope group(G group)and Macintosh laryngoscope (M group),respectively.The sequence of laryngoscope was determined by computer-generated random number list.ResultsTotally 90 patients who were ready to receive surgery general anesthesia were enrolled in this randomized crossover controlled study.The glottis exposure in patients with gradeⅠin G group(88.9%)was significantly better than that in M group(57.8%).Intubation success rate was significantly higher in G group(91.1%)than that in M group (71.1%).The evaluation of difficult intubation(Number rating scale)of G group[(1.7±0.9)]was significantly lower than that of M group[(2.6±0.7)],P＜0.05.ConclusionWith the advantages of rapid learning curve,easier to expose the glottis,higher intubation success rate,Glidescope is easier to master for a beginner compared with Macintosh.

Endotracheal intubation;Glidescope;Macintosh laryngoscope;Learning curve

R653

A

1003—6350（2015）24—3631—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1310

2015-06-11)

高玉蓓。E-mail：33800178@qq.com