羅 云，王崇樹，魏壽江，王 攀

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外一科川北醫(yī)學院肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000)

盆腔直腸旁及直腸間質瘤臨床分析

羅 云，王崇樹，魏壽江，王 攀

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外一科川北醫(yī)學院肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000)

目的 探討盆腔直腸旁及直腸間質瘤(GIST)的臨床特征、診斷、治療及預后。方法回顧性分析2012年1月至2015年5月間川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的22例盆腔直腸旁GIST及直腸GIST患者的臨床資料。結果盆腔直腸旁GIST腫瘤直徑≥10 cm的數(shù)量顯著多于直腸GIST，而R0手術切除率低于直腸GIST，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后僅30%的中高危險度GIST患者進行了伊瑪替尼治療；直腸及直腸旁GIST的3年總生存率為59.0%，其中直腸旁GIST與直腸GIST的3年總生存率分別為45.8%、66.7%，二者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后使用伊馬替尼與未用伊馬替尼的患者3年總生存率分別為75.0%、57.1%，二者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論直腸旁GIST比直腸GIST有更高的危險度及更差的預后。合理的分子靶向治療及適當?shù)氖中g時機和方式將使GIST患者在治療中最大程度獲益。

胃腸道間質瘤；診斷；治療；預后

胃腸道間質瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種最常見的起源于間葉細胞的腫瘤，其發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，占胃腸道腫瘤的2%左右[1]。GIST的發(fā)病部位依次為胃(60%～70%)、空回腸(20%～30%)、結直腸(5%～15%)、十二指腸(5%)、食管(＜2%)[2]。據(jù)相關統(tǒng)計，胃腸道外GIST僅占6.7%[3]，而發(fā)生于直腸的GIST也少見，文獻統(tǒng)計僅占GIST的3%～5%[4]。筆者收集了2012年1月至2015年5月間川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的22例盆腔直腸旁及直腸GIST患者的臨床資料，現(xiàn)就其臨床特點、診治及預后進行回顧性總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：(1)接受手術治療的患者，以明確其部位、破損、單發(fā)或多發(fā)等情況；(2)位于盆腔的GIST，分組為直腸旁GIST與直腸GIST；(3)病理明確診斷為GIST。參照上述標準，2012年1月至2015年5月間川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治住院的182例GIST患者中有22例符合標準，被納入研究中。22例患者中男性13例，女性9例；年齡41～77歲，平均59.18歲；直腸GIST 9例，盆腔直腸旁GIST 13例，其中腸系膜4例，大網(wǎng)膜3例，盆壁2例，子宮膀胱間、陰道后壁、子宮后壁伴大網(wǎng)膜多處及后腹膜各1例。本組GIST直徑大小范圍為1.2～23 cm，平均值10.57 cm。

1.2 臨床主要癥狀 盆腔包塊9例，腹脹及大便帶血各5例，腹痛、肛門腫物及肛門墜脹各1例。出現(xiàn)癥狀的病程時間為1 d～4年不等。所有患者術前均行血常規(guī)檢查，血紅蛋白正常13例，貧血9例：輕度貧血(90～120 g/L)4例，中度貧血(60～90 g/L)5例；21例患者行CT、MRI或超聲等影像或腸鏡檢查提示腫塊占位，1例患者無影像或內鏡檢查；經(jīng)直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)肛管皮下1.2 cm硬結腫物。9例直腸GIST臨床特征見表1。

表1 9例直腸GIST患者的臨床特征

1.3 診斷與治療 22例GIST患者全身麻醉下手術中探查，結合腫瘤大小、部位、周邊浸潤及轉移情況選擇手術方式。根據(jù)手術切除范圍可分為3種類型，R0切除：腫瘤完整切除無殘留，腫瘤無破裂，鏡下切緣及1 cm范圍內無瘤細胞；R1切除：或術區(qū)可疑腫瘤殘余，或術中腫瘤破裂，鏡下切緣陰性但距切緣1 cm內有瘤細胞；R2切除：或手術區(qū)高度可疑腫瘤殘留，或術前腫瘤已發(fā)生破裂，鏡下切緣陽性。按照中國胃腸間瘤診斷治療專家共識(2013年版)標準，本組GIST切除術后危險度分級：高危險度19例、中等危險度、低危險度、極低危險度各1例。

1.4 隨訪 采用定期門診復查、再入院或電話隨訪的形式對患者隨訪，了解患者復發(fā)和轉移情況．隨訪期間詢問患者癥狀，并行體格檢查和X片、CT等檢查，復發(fā)轉移需有影像學證據(jù)證實。如患者死亡，確定死亡時間，最后隨訪日期為2015年6月20日。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSSl7.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，Kaplan-Meier法計算生存期及生存率，行Log-rank檢驗,檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 直腸旁及直腸GIST的臨床特征 在182例GIST中盆腔直腸旁及直腸GIST所占比例為12.1%，其中直腸GIST占4.9%。GIST主要好發(fā)年齡為50～70歲，主要首發(fā)臨床癥狀為盆腔包塊、腹脹及大便帶血，分別占比例為40.9%、22.7%及22.7%，并且大部分患者出現(xiàn)癥狀時間短，63.6%的患者病程在30 d以內。盆腔GIST術前貧血達41.0%，其中超過半數(shù)的患者為中度貧血。女性患者中盆腔GIST術前被誤診為婦科腫瘤達55.6%。直腸GIST與直腸旁GIST的臨床特征比較見表2。其結果顯示二者在性別、年齡、腫瘤破損、單發(fā)/多發(fā)、轉移、核分裂象、危險度、良惡性質、術前貧血及誤診上的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但二者在腫瘤大小、手術切除程度上的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，直腸旁GIST的腫瘤大小(直徑≥10 cm)及侵犯周圍臟器的數(shù)量顯著多于直腸GIST。

2.2 直腸旁及直腸GIST的治療 22例GIST患者行了原發(fā)部位腫瘤切除，僅1例直腸GIST患者因腫瘤多處轉移不能切除，R0切除率為45.5%(10/22)。在直腸GIST患者中，77.8%的患者行了R0切除，但部分患者腫瘤位置較低而不能保肛，合并造口的患者多達44.4%(4/9)，R0切除的直腸GIST明顯高于直腸旁GIST(77.8%/23.1%)。而合并原發(fā)病灶外的組織器官切除的直腸旁GIST明顯多于直腸GIST，見表3。術前無患者服用伊瑪替尼，術后也僅30%(6/20)的中高?；颊哌M行伊瑪替尼治療，其中在7例高危險度的直腸GIST中，3例患者于術后1個月內開始服用伊瑪替尼，12例高危險度的直腸旁GIST中，只有3人接受了伊瑪替尼治療，2例患者于術后1個月內服用，另1例患者于術后6個月復發(fā)后才服用。

2.3 直腸旁及直腸GIST的隨訪及預后 20例患者進行了有效的術后隨訪，2例患者失訪，隨訪率為90.9%，隨訪時間2～38個月，中位隨訪時間12個月，隨訪期間死亡5例：2例直腸GIST患者分別于術后6個月、12個月死亡；盆腔直腸旁GIST患者死亡3例，其生存時間分別為2個月、10個月、15個月。2例未能R0切除的盆腔直腸外GIST患者術后沒有進行分子靶向治療，疾病呈進行性發(fā)展，分別于術后4個月、6個月復發(fā)。在6例使用伊馬替尼治療的患者中，5例患者均無死亡或腫瘤進展，另1例不能切除而造口的直腸GIST患者，服用伊馬替尼治療1年后，因腫瘤進展而死亡。22直腸及盆腔GIST的1、3年總生存率分別為82.5%、59.0%；盆腔GIST與直腸GIST的3年總生存率分別為45.8%、66.7%，二者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.004，P=0.952)，術后使用伊馬替尼組GIST與未用伊馬替尼組GIST的3年總生存率分別為75.0%、57.1%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.027，P= 0.870)。盆腔GIST患者的生存曲線見圖l、圖2、圖2。

表2 直腸旁GIST與直腸GIST的臨床特點比較[例(%)]

表3 22例直腸及直腸旁GIST手術方式(例)

圖1 直腸及盆腔GIST總生存曲線

圖2 直腸GIST和盆腔GIST總生存曲線

圖3 伊馬替尼組與伊馬替尼組的生存曲線

3 討論

GIST多好發(fā)于胃、小腸等上消化道內，直腸及盆腔直腸外的GIST較為少見，如果對其臨床特點的認識不充分，許多高風險GIST患者的治療就可能存在不足。近年，GIST診治及預后越來越受到人們的重視，許多GIST患者的臨床表現(xiàn)往往不典型，出現(xiàn)癥狀較晚，中晚期才表現(xiàn)為腹脹腹痛不適、腹部包塊、消化道梗阻、出血等。據(jù)有關統(tǒng)計15%的GIST患者在就診時已經(jīng)出現(xiàn)轉移[5]。本研究中，直腸GIST癥狀以便血、肛門不適為主，而直腸外盆腔內GIST以盆腔包塊、腹脹為主要癥狀。直腸GIST距肛緣≤4 cm為多，本組共7例，占直腸GIST的77.7%。所以，直腸GIST的診斷較容易，定期直腸指診就可能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)早期無癥狀的直腸GIST。相比之下，盆腔直腸外GIST早期不易被發(fā)現(xiàn)。本組結果顯示直徑≥10 cm的GIST所占比例為45.4%(10/22)，直腸外GIST在腫瘤大小、侵犯周圍臟器程度上均顯著高于直腸GIST，這反映出直腸外GIST有較高的惡性生物行為和危險度分級。此外，盆腔GIST被術前誤診為婦科腫瘤達55.6%。有研究總結63例盆底的GIST誤診為婦科腫瘤的報道，誤診原因主要為盆腔GIST缺乏特異性表現(xiàn)，在盆腔及子宮附件區(qū)域，易與婦科腫瘤混淆[6]；過分依賴超聲及CT等影像檢查，部分醫(yī)務人員可能對GIST的認識或重視不足。

手術完整切除是GIST治療的首選方式，根據(jù)2013版中國GIST診斷治療共識[7]指出手術目標盡量爭取R0切除。本研究中R0切除僅為45.4%(10/22)。R0切除的直腸GIST明顯多于盆腔直腸旁GIST，但合并造口的直腸GIST患者可達44.4%(4/9)。而盆腔直腸旁GIST合并原發(fā)病灶外的組織器官切除53.8%(7/13)。

分子靶向治療是目前治療GIST的主要輔助治療模式，它可以降低GIST的復發(fā)風險，延緩其進展，提高生存率。歐洲腫瘤內科協(xié)會(European Society for Medical Oncology)的2014版GIST臨床指南[8]指出：對于不能R0切除的、腫瘤破損的GIST患者，不能貿(mào)然手術，原則上應該進行6個月以上的術前伊馬替尼靶向治療，一般在使用伊馬替尼達到“最大治療反應”效果時，再評估可能的手術治療，對高風險度的患者術后應進行伊馬替尼3年輔助治療。許多文獻報道[9-10]術前使用伊馬替尼療可顯著縮小腫瘤體積，提高R0手術切除率，有利于器官功能的保留。也有諸多文獻報道[11-12]術前使用伊馬替尼可提高直腸GIST的R0切除率及無進展生存率，提高直腸低位GIST的保肛治率[13]。但本組的20例中高危GIST患者使用分子靶向藥物治療：術前為0%，術后僅30% (6/20)，這反映出了GIST分子靶向治療及外科手術時機還存在一些問題，亟待規(guī)范。

國外研究結果顯示，158例GIST患者術后3年無進展生存率和總生存率分別為65%、87%[14]。國內有關研究對539例GIST患者研究顯示：1、3、5年總體生存率分別為97.4%、78.7%、60.0%[15]。而本研究中盆腔GIST的1、3年總生存率分別為82.5%、59.0%，總體生存率低于上述國內外文獻報道?？赡芘c本組為非胃GIST，腫瘤直徑較大，風險度高有關。直腸旁GIST患者的預后相對直腸GIST較差；術后使用伊馬替尼的患者的3年總生存率明顯高于未用伊馬替尼GIST的患者(75.0%/57.1%)。但盆腔GIST樣本量較少，并且隨訪時間不長，還需根據(jù)長期隨訪來了解預后相關情況。

綜上所述，直腸旁GIST不僅在腫瘤的大小、侵犯周圍臟器的比例方面明顯高于直腸GIST，且R0手術切除率也明顯低于直腸GIST，這反映出直腸旁GIST有更高的危險度及惡性生物行為，預后更差。同時，女性盆腔GIST容易被誤診為婦科腫瘤，臨床需要仔細鑒別。此外，近一半直腸GIST距肛緣位置低而不能保肛，分子靶向治療也還存在不足。因此，我們應提高對盆腔GIST的認識，避免延誤診斷。術前術后合理進行分子靶向治療，掌握手術指征時機，提高R0切除率，才能使患者在治療中最大程度獲益。加強體檢篩查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術是治療盆腔GIST的根本點。

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Clinical analysis of pararectal and rectal gastrointestinal stromal tumors in the pelvic cavity.

LUO Yun,WANG Chong-shu,WEI Shou-jiang,WANG Pan.The First Department of General Surgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College/Institute of Hepato-Biliary-Pancreas and Intestinal Disease,North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis,treatment and prognostic factors of pararectal and rectal gastrointestinal stromal tumors(GIST)in the pelvic cavity.MethodsThe clinical data of 22 pararectal and rectal GIST patients who were admitted to Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from January 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThe number of pararectal GIST was significantly more than rectal GIST in the tumor sizes(diameter≥10 cm),but the surgical R0resection rate of pararectal GIST was lower,with statistically significant difference in the diameter and R0resection(P＜0.05).Only 30%of patients of medium and high risk were treated by imatinib after surgery.The 3-year overall survival rate of GIST patients was 59.0%,and the rate was 45.8%for pararectal GIST patients and 66.7%for rectal GIST patients,with no statistically significant difference(P＞0.05).The 3-year overall survival rates of the patients with imatinib treatment and non-imatinib treatment were 75.0%and 57.1%,respectively,with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionCompared with rectal GIST,the pararectal GIST has the higher risk and worse prognosis.With rational molecular targeted therapy and proper timing of surgery,GIST patients will get the greatest degree of benefit in therapy.

Gastrointestinal tromal tumor(GIST);Diagnosis;Treatment;Prognosis

R735.3+7

A

1003—6350（2015）24—3627—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1309

2015-07-16)

四川省衛(wèi)生廳科研資助項目(編號：120430)

王崇樹。E-mail：chongs-wang@163.com