王曉峰，李宏偉，郝智泉，李小飛，高坤祥

(1.韓城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，陜西 韓城 715400；2.漢中市人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，陜西 漢中 723000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

高劑量鹽酸氨溴索在創(chuàng)傷性濕肺治療中的應(yīng)用

王曉峰1，李宏偉2，郝智泉1，李小飛3，高坤祥3

(1.韓城礦務(wù)局總醫(yī)院外科，陜西 韓城 715400；2.漢中市人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，陜西 漢中 723000；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038)

目的 觀察高劑量鹽酸氨溴索治療創(chuàng)傷性濕肺的療效。方法選取本院168例創(chuàng)傷性濕肺患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組79例(給予常規(guī)治療)和治療組89例(在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予高劑量鹽酸氨溴素100 mg靜脈推注，2次/d，持續(xù)10 d)。監(jiān)測(cè)兩組患者肺部影像學(xué)、血?dú)夥治龅壬笜?biāo)以及機(jī)械通氣情況，評(píng)估兩組患者肺功能恢復(fù)程度以及疾病轉(zhuǎn)歸。結(jié)果肺部影像學(xué)結(jié)果顯示治療組有效率為85.3%，高于對(duì)照組的70.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療10 d后自主呼吸頻率、血氧分壓(PaO2)值以及血乳酸水平等血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組平均機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高劑量鹽酸氨溴索靜脈注射可以改善創(chuàng)傷性濕肺引發(fā)的肺功能障礙，可以作為創(chuàng)傷性濕肺常規(guī)治療的輔助措施。

鹽酸氨溴索；創(chuàng)傷性濕肺；肺功能；血?dú)夥治?；機(jī)械通氣

創(chuàng)傷性濕肺(Traumatic wet lung，TWL)多發(fā)生于胸部受到鈍性傷后，以微血管破裂出血繼發(fā)肺水腫、炎性分泌物增多以及肺功能障礙為特點(diǎn)。TWL進(jìn)展迅速，12～24 h最為嚴(yán)重，可繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。TWL治療以減輕肺部水腫、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理為主。鹽酸氨溴索是近年來(lái)臨床運(yùn)用較廣的痰溶解劑之一，可直接靜脈注射發(fā)揮作用，毒副反應(yīng)較小，其作用機(jī)制可能為抑制呼吸道黏液腺的分泌以及痰液中的黏多糖纖維生成，降低痰液黏度和濃度，使痰液易于咳出[3-4]。本文著重研究高劑量鹽酸氨溴索在創(chuàng)傷性濕肺治療過(guò)程中的有效性以及相關(guān)作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2010年1月至2012年12月期間收治的168例胸部閉合性損傷患者。臨床表現(xiàn)為T(mén)WL的常見(jiàn)癥狀，如胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽咯血、昏迷。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)急性創(chuàng)傷病史；(2)胸片檢查提示創(chuàng)傷性濕肺；(3)血鉀濃度≥3.5mmol/L且無(wú)惡性心律失常發(fā)生；(4)動(dòng)脈血氧飽和度(PaO2)≥85%。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹽酸氨溴索藥物過(guò)敏，既往有心肺急慢性疾病者以及高血壓、糖尿病、甲亢等慢性病以及其他威脅生命的專(zhuān)科急癥患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將168例患者分為兩組，對(duì)照組79例，其中男性57例，女性22例，平均年齡(33.1±12.45)歲；治療組89例，其中男性62例，女性27例；平均年齡(31.6±11.68)歲。入院前按照TWL病情輕重不同，X線(xiàn)表現(xiàn)為間質(zhì)型56例、節(jié)段實(shí)變型28例、彌漫實(shí)變型21例和云霧型63例?；颊呷朐簳r(shí)根據(jù)病情發(fā)展情況，及時(shí)進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣等輔助呼吸，治療效果良好，無(wú)死亡病例。兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、機(jī)械通氣比例、X線(xiàn)程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1和圖1。

表1 患者治療前一般情況比較（例）

圖1 患者治療前X線(xiàn)影像表型分布圖

1.3治療方法 對(duì)照組患者入院后采用常規(guī)護(hù)理半臥位，給予充分氧療，綜合運(yùn)用激素、抗生素、膠體、利尿劑、抗休克、糾正酸堿失衡、糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療措施，逐步改善患者一般狀況。對(duì)于合并有其他部位損傷的患者，請(qǐng)其他專(zhuān)科予以協(xié)助處理，確保患者生命體征平穩(wěn)以便于接受后續(xù)治療[6]。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用高劑量鹽酸氨溴索注射液(常州第四制藥廠(chǎng)，批號(hào)20090818)100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，2次/d，中間間隔大于4 h，療程10 d，觀察其療效及不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 影像學(xué) X線(xiàn)是診斷和動(dòng)態(tài)觀察TWL轉(zhuǎn)歸的有效方法[7]，在入院之初和入院10 d后分別進(jìn)行常規(guī)胸部掃描。根據(jù)胸片所見(jiàn)以及模糊的血管影吸收情況確定治療效果，有效：胸部陰影完全消失或者基本消失；無(wú)效：胸部陰影吸收面積不大或者無(wú)變化，甚至惡化。肺影像學(xué)檢查結(jié)果以住院10 d后復(fù)查X線(xiàn)片結(jié)果為準(zhǔn)，按照雙盲標(biāo)準(zhǔn)，由2名副主任以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)師共同判定。

1.4.2 血?dú)夥治?用美國(guó)Premier 3000型血?dú)馍治鰞x監(jiān)測(cè)患者在治療前和治療10 d后的自主呼吸頻率、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)值、二氧化碳分壓(PaCO2)值、乳酸水平，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察肺功能和各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況[8]。機(jī)械通氣：嚴(yán)格根據(jù)肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行輔助通氣治療以及操作呼吸機(jī)[潮氣量：6～8ml/kg。高PEEP，平臺(tái)壓＜30～35cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]，根據(jù)2005年第六屆《關(guān)于機(jī)械通氣撤離共識(shí)的國(guó)際會(huì)議》標(biāo)準(zhǔn)，拔管后48 h無(wú)需再次機(jī)械通氣可認(rèn)為脫機(jī)成功，記錄脫機(jī)成功率以及其機(jī)械通氣支持時(shí)間[9]。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)檢查 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療組有效76例，無(wú)效13例，有效率為85.3%；對(duì)照組有效56例，無(wú)效23例，總有效率為70.5%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.154，P＜0.05)。

2.2 血?dú)夥治?兩組患者治療后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善，與治療前的血?dú)庵笜?biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明經(jīng)過(guò)積極治療，患者生命體征逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，尤其是肺通氣換氣功能有了很大程度的提升。治療10 d后，治療組的自主呼吸頻率，動(dòng)脈血氧濃度以及血乳酸含量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表2 兩組治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：a為治療10 d后兩組間血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，PHR=0.014，PSaO2=0.017，PPaO2=0.008，P乳酸=0.005。1mmHg=0.133 kPa。

組別10 d后對(duì)照組治療前10 d后治療組治療前呼吸頻率(次/min) SaO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)乳酸(mmol/L) 18.00±5.67a93.22±18.87a92.31±12.36a35.57±4.38 1.31±0.36a33.00±9.87 78.45±16.59 59.47±12.67 29.64±4.84 2.47±0.37 22.00±6.35 92.28±19.53 82.62±13.57 32.37±5.92 1.92±0.23 32.00±9.46 81.46±14.85 61.24±11.29 28.35±5.56 2.34±0.29

2.3 機(jī)械通氣情況 對(duì)入院時(shí)癥狀較重的患者，積極給予機(jī)械通氣輔助呼吸，待低血壓癥和呼吸衰竭病情穩(wěn)定后，根據(jù)實(shí)際情況決定是否停止使用呼吸機(jī)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)成功率，可以發(fā)現(xiàn)，治療10 d后對(duì)照組成功脫機(jī)48例，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(134.5±19.63)h，治療組成功脫機(jī)54例，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(95.3±14.56)h，兩組短期脫機(jī)成功率分別為60.3%和61.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.722，P=0.263)，而治療組平均機(jī)械通氣時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.965，P=0.015)。

3 討論

TWL最早是由Burford等于1945年首先報(bào)道并命名[10]，主要病理改變表現(xiàn)為創(chuàng)傷導(dǎo)致的微小血管出血以及肺血間質(zhì)性水腫[11]。病理表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管損傷以及淋巴液引流障礙導(dǎo)致支氣管-肺泡阻塞，局部肺循環(huán)障礙以及缺血缺氧[12]。TWL可在短期內(nèi)發(fā)生肺部微觀環(huán)境改變，肺功能下降，若處理不當(dāng)極有可能引起急性呼吸窘迫綜合征，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。因此，盡早減少肺間質(zhì)水腫，對(duì)于提高創(chuàng)傷性濕肺搶救成功率，具有重大的臨床意義。

氨溴索是近年來(lái)臨床運(yùn)用較廣的痰溶解劑之一，其主要作用機(jī)制是通過(guò)增加肺泡細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成，保持肺泡張力和韌性，促進(jìn)萎縮和充血性肺泡的復(fù)張[14]。氨溴索可提高支氣管黏膜上皮細(xì)胞的活性，促進(jìn)纖毛定向擺動(dòng)，提高漿液和黏液系統(tǒng)的清除能力，減少痰液在體內(nèi)滯留時(shí)間，促進(jìn)痰液盡快排出。氨溴索還可減輕自由基對(duì)自身機(jī)體組織的損害，降低炎癥反應(yīng)對(duì)肺部的損傷[15]。若聯(lián)合抗感染藥物治療，可使抗菌藥物盡可能的滲入到支氣管的分泌物中，增強(qiáng)殺菌效果，降低呼吸道感染的概率，縮短疾病病程[7]。此外，氨溴索還可抑制氣道平滑肌收縮，擴(kuò)張細(xì)微支氣管，具有解痙平喘的效果。

臨床上氨溴索常規(guī)應(yīng)用劑量在60～100 mg/d。有研究證實(shí)其對(duì)慢性支氣管炎，重癥顱腦損傷等疾病有一定的改善作用[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，高劑量鹽酸氨溴索(200 mg以上)序貫性治療對(duì)改善ARDS等重癥具有良好的效果，具有沖擊效應(yīng)。靜脈滴注鹽酸氨溴索，一方面藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大血藥濃度，直接到達(dá)終末支氣管并沉降，可以發(fā)揮出快速、高效的效果，另一方面是利用鹽酸氨溴索抑制炎癥反應(yīng)的作用，改善肺局部呼吸和循環(huán)障礙[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組和治療組均采用常規(guī)的去除病因、抗感染、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、防治重要器官功能衰竭等治療措施[12]，取得了較好的治療效果(P＜0.05)。但經(jīng)過(guò)高劑量氨溴索干預(yù)的治療組患者胸部X線(xiàn)片以及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均較對(duì)照組有明顯改善(P＜0.05)，證實(shí)靜脈注射高劑量鹽酸氨溴索注射液后可以促進(jìn)肺部炎癥的消退和肺功能的恢復(fù)，通過(guò)與抗生素的協(xié)同作用，有助于控制感染及縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，與肺部影像學(xué)檢查結(jié)果一致。這主要得益于鹽酸氨溴索痰液水解、炎癥抑制等作用，改善了氣道環(huán)境。

本文所選部分病例除了肺功能障礙還合并其他系統(tǒng)并發(fā)癥，此時(shí)患者全身免疫力下降，易發(fā)生肺部感染以及全身感染，部分患者需要接受機(jī)械通氣治療，確?；旧w征的穩(wěn)定[19]。經(jīng)過(guò)積極治療，治療組的脫機(jī)成功率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是由于入選病例病情嚴(yán)重合并有機(jī)械通氣損傷導(dǎo)致[20]。因此，使用高劑量鹽酸氨溴索對(duì)TWL的轉(zhuǎn)歸以及盡早脫機(jī)未起到?jīng)Q定性作用[21]，說(shuō)明常規(guī)治療以及機(jī)械通氣才是整個(gè)創(chuàng)傷性濕肺治療過(guò)程的關(guān)鍵[22]。

本研究由于存在病例樣本數(shù)的局限，對(duì)鹽酸氨溴索與肺功能之間的量效關(guān)系并未明確，仍需更大規(guī)模的臨床病例試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，高劑量鹽酸氨溴索在TWL治療中發(fā)揮了重要作用，方法安全、簡(jiǎn)便，效果明確，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Clinical application of high-dose ambroxol hydrochloride on traumatic wet lung.

WANG Xiao-feng1,LI Hong-wei2, HAO Zhi-quan1,LI Xiao-fei3,GAO Kun-xiang3.1.Department of Surgery,General Hospital of Hancheng Mining Bureau,Hancheng 715400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Cardiothoracic and Oncological Surgery,Hanzhong People's Hospital,Hanzhong 723000,Shaanxi,CHINA;3.Department of Thoracic Surgery,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo observe the protective role of high-dose ambroxol hydrochlorideon in the treatment of traumatic wet lung.MethodsOne hundred and sixty-eight patients with traumatic wet lung were randomly divided into the treatment group(n=89)and the control group(n=79).The control group received normal treatment, while the treatment group received additional high-dose ambroxol hydrochloride injection 100 mg twice per day for 10 days.X-ray,blood gas analysis and mechanical ventilation were detected during the procedure,which showed the functional recovery of lung and the prognosis of disease.ResultsThe effective rate of the treatment group was 85.3%,significantly higher than 70.5%of the control group(P＜0.05).Ten days after treatment,the respiration frequency,PaO2and the concentration of blood lactate in the treatment group were all significantly better than those in the control group(P＜0.05).The mean time of mechanical ventilation of treatment group was shorter than the control group (t=5.965,P＜0.05).ConclusionHigh-dose ambroxol hydrochloride injection has protective effects on curing traumatic wet lung,which can be applied as an assisted treatment for normal treatmen.

Ambroxol hydrochloride;Traumatic wet lung;Lung function;Blood gas analysis;Mechanical ventilation

R655.3

A

1003—6350（2015）04—0507—04

2014-06-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0184

軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(編號(hào)：06M264)；陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2009K18-02-6)

高坤祥。E-mail：gkx_md@163.com