李少珂　王立成鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)　鄭州　450000

低LVEF冠心病患者CABG術(shù)后LVEF變化及意義

李少珂王立成
鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū)鄭州450000

【摘要】目的探索左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在冠心病手術(shù)治療中的臨床價(jià)值。方法對(duì)67例LVEF＜40%的冠心病患者行冠脈旁路移植(CABG)。記錄比較術(shù)前、術(shù)后24 h、1周、3個(gè)月、6個(gè)月LVEF變化情況。結(jié)果術(shù)后24 h與術(shù)前相比LVEF顯著降低(t=1.99 P＜0.05) ;術(shù)后1周與術(shù)后24 h相比LVEF顯著升高(t=7.10 P＜0.001) ;術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1周相比LVEF顯著升高(t=3.04 P＜0.01) ;術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月相比LVEF無明顯變化(t=1.08 P＞0.05)。結(jié)論LVEF在重癥冠心病術(shù)后短期降低后升高，CABG術(shù)后早期維持心功能對(duì)促進(jìn)心功能的改善和恢復(fù)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】冠心病;冠脈旁路移植術(shù);左心室射血分?jǐn)?shù)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病有效的治療方式之一，其療效好于冠脈支架及藥物保守治療。左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricular ejection fraction，LVEF)是評(píng)價(jià)心功能的客觀指標(biāo)。LVEF低下是CABG患者的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［1］。2010－01—2012－11，我們對(duì)67例LVEF＜40%的冠心病患者行CABG，現(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料67例患者中男48例，女19例;年齡34～78歲，平均60.59歲。體質(zhì)量42～107 kg，平均68.46 kg。胸部X線片示:心胸比率0.37～0.64，術(shù)前LVEF 27%～40%。冠狀動(dòng)脈造影顯示:單支病變1例，雙支病變4例，三支病變62例。術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月行超聲心動(dòng)檢查LVEF。

1.2實(shí)施CABG外科手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)正中常規(guī)切口手術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)合術(shù)中探查決定是否應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈。余橋血管均采用大隱靜脈。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件處理。正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用成組設(shè)計(jì)資料兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

67例患者中應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈62例，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈2例，全大隱靜脈橋3例。合并室壁瘤9例，手術(shù)包括室壁瘤折疊7例，左室成形2例。院內(nèi)死亡3例(1例室性心律失常，1例低心排綜合征，1例多臟器功能衰竭)。胸骨哆開2例，經(jīng)二次手術(shù)固定后均痊愈。64例存活患者中，56例術(shù)后癥狀完全消失，2例術(shù)后6個(gè)月失隨訪。術(shù)后24 h與術(shù)前相比LVEF顯著降低(t=1.99，P＜0.05) ;術(shù)后1周與術(shù)后24h相比LVEF顯著升高(t=7.10， P＜0.05) ;術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1周相比LVEF顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月相比LVEF無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.08 P＞0.05)，見表1。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查62例(2例失隨訪)，LVEF(45.7±13.4) %。心功能Ⅰ級(jí)19例，心功能Ⅱ級(jí)37例，心功能Ⅲ級(jí)6例，心功能Ⅳ級(jí)0例。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)LVEF

3　討論

對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，初期影響心臟的舒張功能，一旦合并左心室收縮功能低下，說明病變已進(jìn)入晚期，有心肌細(xì)胞大面積缺血損傷，甚至不可逆心肌細(xì)胞死亡壞死。尤其是多支冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者，且常伴有心肌梗死病史，左心室也有不同程度的擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)左心室室壁瘤，自然生存率很低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。國外大組病例研究顯示，在缺血性心肌病治療中，藥物治療的2 a生存率為28%［2］，無論冠狀動(dòng)脈病變、心衰癥狀及左心室功能下降程度如何，CABG療效都明顯優(yōu)于藥物治療［3］。即使左心室收縮功能嚴(yán)重受損者，行CABG后心肌灌注情況亦較術(shù)前增加50%以上。

在評(píng)估左心室收縮功能方法中，心臟彩超測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)憑借簡便、可重復(fù)性好、無損傷等優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中為廣大心臟科醫(yī)師認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。

我們發(fā)現(xiàn)LVEF變化，在術(shù)后24 h術(shù)前顯著下降，而術(shù)后1周比術(shù)前顯著上升，同時(shí)術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1周顯著上升，而術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月無差異。

對(duì)于認(rèn)識(shí)高危冠心病患者LVEF的變化，不僅指導(dǎo)我們對(duì)于重癥冠心病患者的圍手術(shù)期治療，更有助于我們認(rèn)識(shí)冠心病的發(fā)生機(jī)制及再灌注后心肌細(xì)胞病理生理改變。CABG后，心肌細(xì)胞恢復(fù)血液灌注，缺血受損心肌細(xì)胞功能應(yīng)該恢復(fù)，LVEF提高。本組患者術(shù)后早期，LVEF較術(shù)前不升反而稍下降(t=1.99 P＜0.05)，可能術(shù)前LVEF具有假性偏高，其本質(zhì)在于嚴(yán)格控制活動(dòng)，降低心率，利尿，鎮(zhèn)靜等，左心室前后負(fù)荷低;而術(shù)后心肌細(xì)胞缺血—再灌注損傷，以及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的因素，心臟做功和心肌耗氧量增加，LVEF比術(shù)前稍下降。因此術(shù)后早期，不可高估重癥冠心病患者心功能，應(yīng)適當(dāng)心功能輔助治療。在心室充盈條件改變時(shí)，心室在一系列生理上的適應(yīng)性變化稱為心室重構(gòu)。左心室功能改善的可能性和改善程度與術(shù)前心功能情況和術(shù)前左心室功能不全持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。與術(shù)前左心室功能不全持續(xù)時(shí)間較長的患者相比，持續(xù)時(shí)間較短患者的左心室擴(kuò)張程度的減小和LVEF的增加均更明顯。因此，在術(shù)后早期，重癥冠心病患者應(yīng)適當(dāng)行心功能輔助治療［4］。而在術(shù)后1周及3個(gè)月時(shí)，LVEF呈逐步上升趨勢(shì)，至術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心功能無明顯變化。說明重癥冠心病患者術(shù)后LVEF恢復(fù)期3～6個(gè)月。故應(yīng)指導(dǎo)患者出院后6個(gè)月內(nèi)(至少3個(gè)月內(nèi))，是重癥冠心病患者術(shù)后左心室形態(tài)逆轉(zhuǎn)和左心收縮功能恢復(fù)程度的關(guān)鍵時(shí)期。應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，保護(hù)心功能，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

4　參考文獻(xiàn)

［1］吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)技術(shù)指南［J］.中華外科雜志，2007，44: 1 517－1 524.

［2］Luciani GB，F(xiàn)aggian G，Razzolini R，et al.Severe ischemic left ventricu－lar failure: coronary operation or heart transplantation［J］.Ann Thorac Surg，1993，55: 719－723.

［3］王方敏，蔣雄剛，趙建國.等.非體外循環(huán)和體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)生活質(zhì)量比較［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(7) : 530－532.

［4］薛松，單江桂，徐根興，等.高危患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)［J］.中國循環(huán)雜志，2011，26(8) : 302.

(收稿2015－04－30)

【中圖分類號(hào)】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077－8991(2015) 05－0012－02