郭翠梅，吳連方，劉曉巍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

胎兒血氧飽和度監(jiān)測對新生兒窒息和酸血癥的診斷價值

郭翠梅，吳連方，劉曉巍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

目的探討胎兒血氧飽和度監(jiān)測對于新生兒窒息和酸血癥的診斷價值。方法對98例在產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑胎心監(jiān)護異?；蜓蛩S染的產(chǎn)婦進行電子胎心監(jiān)護和胎兒血氧飽和度測定，并對新生兒進行Apgar評分及臍動脈血血氣分析。結(jié)果胎兒血氧飽和度與新生兒臍動脈血的pH值有顯著相關(guān)性（r=0.582），與臍動脈堿剩余（BE）的相關(guān)性為0.302；與臍動脈二氧化碳分壓（PCO2）的相關(guān)性為-0.379，與臍動脈血氧分壓（PO2）的相關(guān)性為0.367，與臍動脈血氧飽和度（SaO2）的相關(guān)性為0.457。輕度窒息新生兒的血氧飽和度顯著低于非窒息新生兒的血氧飽和度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。胎兒血氧飽和度對新生兒酸血癥的敏感性為70.00%，特異性為98.86%，陽性預(yù)測值為87.50%，陰性預(yù)測值為96.67%，準確率為95.92%。結(jié)論胎兒血氧飽和度可有效反映胎兒的宮內(nèi)狀況，以輔助臨床診斷新生兒窒息和酸血癥。胎心監(jiān)護結(jié)合血氧飽和度監(jiān)測可能是一種能夠很好地對產(chǎn)程中胎兒進行監(jiān)測的手段，但是其安全性及有效性還需進一步探討。

胎兒血氧飽和度；電子胎心監(jiān)護；新生兒窒息；新生兒酸血癥

在產(chǎn)程中如何準確地評估胎兒的安危從而做出正確判斷一直是產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注的問題。目前常規(guī)判斷胎兒安危的方法是電子胎心監(jiān)護或胎心宮縮監(jiān)護。電子胎心監(jiān)護雖然是最常用的產(chǎn)程中胎兒監(jiān)測的手段，但常因?qū)μ捍x性酸中毒的特異性不足而導(dǎo)致不必要的產(chǎn)科干預(yù)，所以人們一直在尋找一種能夠更加準確地評估產(chǎn)程中胎兒狀況的方法。胎兒頭皮穿刺取血進行血氣分析是判斷產(chǎn)程中胎兒酸堿平衡狀態(tài)的“金標準”，但是這一操作有創(chuàng)且需要多次重復(fù)測定才能獲得較高的準確率，因此不能廣泛應(yīng)用。本文旨在探討在產(chǎn)程中應(yīng)用胎兒血氧飽和度監(jiān)測對于新生兒窒息和酸血癥的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2～12月于我院分娩的在產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑胎心監(jiān)護異?；蜓蛩S染的產(chǎn)婦98例，均已排除胎兒血氧飽和度測定的禁忌癥，測得的胎兒血氧飽和度不影響臨床常規(guī)處理。

胎兒血氧飽和度測定的適應(yīng)癥為：① 胎膜已破裂；②宮口開大≥2 cm，胎先露達坐骨棘平面上2 cm或以下；③單胎妊娠；④ 孕周≥36周；⑤ 胎心監(jiān)護出現(xiàn)可疑異常。禁忌癥為：① 前置胎盤或可疑前置胎盤；② 不明原因的產(chǎn)前出血；③ 胎心宮縮監(jiān)護明顯異常需急診手術(shù)結(jié)束分娩者；④ 其他妊娠合并癥和并發(fā)癥需急癥手術(shù)結(jié)束分娩者；⑤ 有活動性生殖道病毒、細菌和其他病原體感染者。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：胎兒血氧飽和度監(jiān)測使用N-400型胎兒血氧飽和度監(jiān)測儀，傳感器為FS-14系列；胎心監(jiān)護使用corometrics_170系列電子胎心監(jiān)護儀；臍動脈血血氣分析使用OMNI Modular system 血氣分析儀。

（2）胎兒血氧飽和度監(jiān)測儀探頭放置方法：最佳的探頭放置部位為胎兒的頰或顳部，應(yīng)首先查清胎兒矢狀縫和大、小囟門的位置，用兩個手指夾持探頭的尖端，保持其光學(xué)面朝向胎兒先露部；引導(dǎo)探頭穿過宮口，在矢狀縫的中點沿著與矢狀縫垂直稍偏向前囟門的方向，在靠近宮壁內(nèi)側(cè)將探頭輕輕插入，直到其超過胎兒頂骨，一般插入深度約15 cm；然后繼續(xù)向前送入（3～4 ）cm，為使探頭的測量面與胎兒的頰部接觸更密切，可輕輕后退1 cm，如果胎兒血氧飽和度顯示不正確或不穩(wěn)定，可再后退1 cm，直到各指標顯示正確和穩(wěn)定為止。如果在探頭放置前陰道檢查時或探頭放置過程中出現(xiàn)胎心率明顯改變，則需暫停放置，等胎心率恢復(fù)到操作前水平后再進行放置。在準備接產(chǎn)或剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)前將探頭取出。

（3）胎心監(jiān)護：血氧飽和度監(jiān)測儀和胎心監(jiān)護儀兩者之間有導(dǎo)線相連，可同時在胎心監(jiān)護紙上描記出胎兒血氧飽和度的曲線，每5 min記錄1次平均值。

（4）臍動脈血血氣分析：在胎兒娩出后即刻鉗夾臍帶，抽取臍動脈血約1 mL，于10 min內(nèi)進行血氣分析。

1.3 診斷標準

（1）可疑胎心監(jiān)護異常圖形：胎心率過速，≥160次/min，持續(xù)時間＞10 min；反復(fù)發(fā)生輕度或中度變異減速；持續(xù)性早期減速；基線變異平直，持續(xù)時間＞20 min；偶發(fā)的延長減速。

（2）羊水胎糞污染：分為3度，Ⅰ度：羊水呈綠色、稀?。虎蚨龋貉蛩庶S綠色；Ⅲ度：羊水為混濁的棕黃色。

（3）胎兒宮內(nèi)窘迫：電子胎心監(jiān)護異常，羊水糞染Ⅲ度；胎兒血氧飽和度閾值為＜30%，持續(xù)時間＞10 min。

（4）新生兒酸血癥：臍動脈血氣分析pH＜7.15。

（5）新生兒窒息：根據(jù)新生兒Apgar評分評價，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行分析，均數(shù)比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，組間差異比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

入選本研究的98例產(chǎn)婦中，胎心率可疑異常者67例，羊水糞染者38例，其中羊水Ⅰ度糞染伴輕度變異減速者7例，詳細情況見表1。診斷為胎兒窘迫者41例，新生兒輕度窒息11例，無重度窒息。

98例產(chǎn)婦胎兒血氧飽和度總監(jiān)測時間為（15～356） min，平均監(jiān)測時間為（75±29） min，信號穩(wěn)定時間為（15～297） min，穩(wěn)定時間比例為53%±21%。

表1 胎心率可疑異常或羊水糞染基本情況

2.2 不同情況下的胎兒血氧飽和度比較

對67例胎心率可疑異常者，分別記錄其胎兒血氧飽和度值并取平均值進行比較，總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且平均值都＞30%。

對38例羊水糞染者，分別記錄其胎兒血氧飽和度值。其中，胎兒血氧飽和度＜30%的有16例，占42.11%。比較不同程度羊水糞染的胎兒血氧飽和度值，3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.544＞0.05）。

2.3 胎兒血氧飽和度與臍動脈血血氣分析

對63例自娩或產(chǎn)鉗助娩的孕婦，測得其分娩前10 min的胎兒血氧飽和度值，同時取新生兒的臍動脈血進行血氣分析，對兩者進行相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 胎兒血氧飽和度與新生兒臍動脈血血氣分析結(jié)果的相關(guān)性

由表2可以看出，胎兒血氧飽和度與新生兒臍動脈血血氣的各項指標均有顯著相關(guān)性。

2.4 胎兒血氧飽和度與新生兒Apgar評分

自娩及產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒73例，其中輕度窒息11例。輕度窒息新生兒在分娩前10 min的血氧飽和度值為28.95%±13.61%，而非窒息新生兒為36.34%±16.39%，兩者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.5 各種監(jiān)測手段對新生兒酸血癥的診斷符合率比較

臍動脈血pH＞7.15者88例，pH＜7.15者10例，以臍動脈血血氣分析診斷新生兒酸血癥為金標準，將胎兒血氧飽和度、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心監(jiān)護、新生兒窒息對新生兒酸血癥的診斷符合率進行比較，結(jié)果見表3。

由表3可以看出，對于診斷新生兒酸血癥，胎兒血氧飽和度的敏感度略低于其他3者，但特異度和符合率均高于其他3者。

表3 各種方法預(yù)測新生兒酸血癥的比較（%）

3 討論

胎兒血氧飽和度測定是一項新技術(shù)，其安全性受到很大關(guān)注。目前普遍認為胎兒血氧飽和度測定安全、方便、無創(chuàng)，且具有可以持續(xù)監(jiān)測的優(yōu)點，尚未見因其造成嚴重母嬰傷害的報道。Hasenburg等[1]對100例孕婦進行了胎兒血氧飽和度監(jiān)測，探頭均成功放置，沒有病例發(fā)生子宮內(nèi)膜炎和羊膜炎等并發(fā)癥。本研究98例探頭均成功放置，表明胎兒血氧飽和度測定的操作是安全的。通過胎兒頭皮穿刺取血進行血氣分析是產(chǎn)程中胎心率發(fā)生異常、可疑胎兒窘迫時進行的一項能較好地反映胎兒宮內(nèi)狀況的手段，但此操作有創(chuàng)，可能造成一些不良后果，一直以來不能被產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)生所廣泛接受。而胎兒血氧飽和度測定作為一種可評估胎兒宮內(nèi)安危的新方法，可以彌補這一缺點。本研究將胎兒血氧飽和度監(jiān)測儀與電子胎心監(jiān)護儀連接，在胎心監(jiān)護圖形上同時描記胎兒血氧飽和度曲線，描記效果滿意，對胎兒是否缺氧可以進行動態(tài)連續(xù)觀察，而頭皮血穿刺只能反映當時的胎兒狀況。胎兒血氧飽和度的信號穩(wěn)定時間一般在60%左右，本研究信號穩(wěn)定時間為56%，與文獻報道相符。

電子胎心監(jiān)護是最常用的產(chǎn)程中胎兒監(jiān)測的手段，但有研究發(fā)現(xiàn)[2]，臨床見到的幾種可疑的監(jiān)護圖形并不能說明胎兒已處于缺氧狀況。目前普遍以臍動脈血pH值作為衡量胎兒酸-堿平衡狀態(tài)的“金標準”。本研究觀察到新生兒臍動脈血pH值與胎兒氧飽和度有較好的相關(guān)性（r=0.582），說明胎兒血氧飽和度能夠很好地預(yù)測胎兒的酸堿平衡狀態(tài)。本研究比較了窒息新生兒和無窒息新生兒分娩前10 min的血氧飽和度水平，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明胎兒血氧飽和度能夠很好地反映新生兒出生后有無窒息，與多數(shù)文獻報道相符[3]。但也有學(xué)者認為Apgar評分的高低與胎兒血氧飽和度氧的高低無關(guān)[4]。

國際上很多學(xué)者認為，持續(xù)非侵入性的胎兒血氧飽和度監(jiān)測可以提高產(chǎn)時胎兒監(jiān)護的特異性和敏感性[5-10]。但本研究發(fā)現(xiàn)胎兒血氧飽和度對新生兒酸血癥的敏感性僅為70.00%，可能增加假陰性率，因此聯(lián)合胎兒血氧飽和度和胎心宮縮監(jiān)護可能是產(chǎn)程中胎兒窒息伴有代謝性酸中毒的較好手段，既可以減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，又可以增加胎兒酸血癥的檢出率，但二者聯(lián)用的安全性、有效性和成本效益等問題還需要通過多中心的前瞻性隨機對照研究進行驗證。

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E ff ectiveness of Application of Intrapartum FSO2Monitoring in Diagnosis of the Neonatal Asphyxia and Acidemias

GUO Cui-mei, WU Lian-fang, LIU Xiao-wei
Department of Obstetrics, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

ObjectiveTo explore the effectiveness of application of intrapartum FSO2(Fetal Oxygen Saturation) monitoring in predicting neonatal asphyxia and acidosis.MethodsElectronic FHR (Fetal Heart Rate) and FSO2monitoring were performed respectively in 98 women who had suspected abnormal FHR or MSAF (Meconium-Stained Amniotic Fluid) in the delivery. Additionally, the Apgar score was accessed for each newborn and the umbilical artery blood fl ow was also measured.ResultsThe FSO2showed signi fi cant correlation (r=0.582) with the pH value of umbilical artery blood; while its correlation with umbilical artery BE (Base Excess), PCO2(Partial Pressure of Carbon Dioxide), PO2(Partial Pressure of Oxygen) and SaO2(Arterial Oxygen Saturation) was 0.302, -0.379, 0.367 and 0.457 respectively. The oxygen saturation of newborns with minor neonatal asphyxia was remarkably lower than that of newborns without neonatal asphyxia, which was of statistical signi fi cance (P＜0.001). The sensitivity, speci fi city, positive and negative predictive values as well as the accuracy of SaO2in predicting fetal acidosis were 70.00%, 98.86%, 87.50%, 96.67% and 95.92%.ConclusionFSO2monitoring proved its e ff ectiveness in re fl ecting the fetal intrauterine conditions, which can be applied to assist the diagnosis of fetal asphyxia and acidosis. Combined use of electronic FHR and FSO2monitoring may be taken as a good method for fetal monitoring in the delivery, but further discussion was needed to verify its security and e ff ectiveness.

fetal oxygen saturation; electronic fetal heart rate monitoring; neonatal asphyxia; neonatal acidosis

R714.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.031

1674-1633(2015)03-0101-04

2014-09-28

2014-11-27

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目資助（2011-2011-01）。

劉曉巍，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：lxw1092@sohu．com