關(guān)吉昆，黃斌，張新穎，秦漢興，韋智

桂林市人民醫(yī)院 骨科，廣西 桂林541002

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法及療效觀察

關(guān)吉昆，黃斌，張新穎，秦漢興，韋智

桂林市人民醫(yī)院 骨科，廣西 桂林541002

目的觀察股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的方法及療效。方法回顧性分析我院2011年6月～2012年6月93例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中40例采用股骨近端膨脹髓內(nèi)釘（EPFN）進(jìn)行內(nèi)固定，為EPFN組；53例采用PFNA進(jìn)行內(nèi)固定，為PFNA組，對兩組手術(shù)效果、操作不當(dāng)發(fā)生率、患者術(shù)后疼痛及臨床療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果兩組平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后平均下床時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組平均手術(shù)時(shí)間短于EPFN組，平均出血量少于EPFN組，操作不當(dāng)及大腿疼痛發(fā)生率低于EPFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA具有操作簡單、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，更符合股骨近端生物力學(xué)的要求，可最大限度地避免操作失誤，減輕患者術(shù)后疼痛，值得推廣。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨轉(zhuǎn)子下骨折；內(nèi)固定治療；臨床療效

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指股骨干峽部即成人股骨小轉(zhuǎn)子至遠(yuǎn)端5 cm之間的骨折[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，髖部骨折患者中約7%～34%累及轉(zhuǎn)子下[2]。這一區(qū)域應(yīng)力集中，治療比較棘手,如果內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）是近年來研制的一種新型抗旋髓內(nèi)固定材料[3]，是在股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail，PFN）基礎(chǔ)上研發(fā)的，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① PFNA內(nèi)固定主釘跨越大段股骨，增加了髓內(nèi)壁接觸面積，使應(yīng)力可平均分散；② PFNA縮短了其到股骨頭中心的垂直距離，相對減少了斷裂機(jī)會；③ PFNA主釘金屬可承受較大負(fù)荷強(qiáng)度，使患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉和負(fù)重，有利于功能恢復(fù)。我院近年來應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月～2012年6月93例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男43例，女50例，年齡36～77歲，平均年齡（56.3±12.2）歲；高能量損傷81例，低能量損傷12例，均為閉合性骨折。根據(jù)內(nèi)固定材料不同將患者分為兩組：40例采用股骨近端膨脹髓內(nèi)釘（Expandable Proximal Femoral Nail，EPFN）進(jìn)行內(nèi)固定，為EPFN組；53例采用PFNA進(jìn)行內(nèi)固定，為PFNA組，兩組患者在年齡、性別、Seinsheimer分型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

低能量損傷患者根據(jù)檢查結(jié)果于傷后3 天內(nèi)行骨折內(nèi)固定手術(shù)；高能量損傷患者根據(jù)損傷控制原則積極治療，在情況穩(wěn)定后進(jìn)行傷性評估，完善相關(guān)檢查，掌握髖腔寬度及骨折線位置，擇期行骨折內(nèi)固定手術(shù)。所有手術(shù)均由同一小組完成，患者術(shù)后均進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉。

1.2.1 EPFN組內(nèi)固定方法

40例患者均采用全身麻醉，手術(shù)于牽引床上進(jìn)行。先于C形臂X線透視機(jī)下閉合復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，于大粗隆近端約3 cm處縱形切入，向股骨髓腔方向開口后插入導(dǎo)針，將主釘裝入瞄準(zhǔn)器上，擴(kuò)大股骨近端后自大粗隆內(nèi)開口處插入股骨髓腔；調(diào)整深度符合要求后，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔后取出導(dǎo)針和鉆頭，根據(jù)顯示刻度選擇相應(yīng)的栓釘，置入栓釘；連接壓力泵單向閥門，將生理鹽水注入栓釘頭部，透視下見栓釘頭部膨脹為橄欖形停止注入；同法將生理鹽水注入栓釘尾部膨脹后，將主釘瞄準(zhǔn)器連接套管插入栓釘滑動(dòng)限制螺絲刀，鎖緊栓釘滑動(dòng)限制器，拆除瞄準(zhǔn)器和壓力泵，上緊尾端密封帽，沖洗傷口視情況確定是否置負(fù)壓引流。麻醉效應(yīng)消失后即開始行主動(dòng)肌肉收縮練習(xí)，術(shù)后3～4 d可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)和直腿抬高練習(xí)，負(fù)重情況根據(jù)骨折類型而定，SeinsheimerⅠ、Ⅱ型患者3周后可部分負(fù)重，6周完全負(fù)重；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者5～6周部分負(fù)重，8～10周完全負(fù)重。

1.2.2 PFNA組內(nèi)固定方法

內(nèi)固定材料PFNA（瑞士Synthes公司生產(chǎn)）規(guī)格為：主釘長度240～340 mm，直徑10～11 mm，螺旋刀片長度85～110 mm，根據(jù)患者情況選擇合適規(guī)格。53例患者均采用全身麻醉，手術(shù)于牽引床上進(jìn)行。先于C形臂X線透視機(jī)下閉合復(fù)位，對4例粉碎嚴(yán)重，后內(nèi)側(cè)骨塊分離移位明顯的患者，使用頂棒支撐輔助復(fù)位；1例患者行有限切開直接復(fù)位。確認(rèn)復(fù)位滿意后沿股骨干方向自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端3～5 cm向上做4～5 cm縱切口，沿肌纖維方向分開臀中肌；將切口延伸至骨折處，先用骨鉤、點(diǎn)狀復(fù)位鉗等作臨時(shí)固定，再以環(huán)扎帶固定后內(nèi)側(cè)大骨塊并進(jìn)一步復(fù)位至滿意后明確大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的正常位置；于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中心插入髓腔導(dǎo)針，C形臂X線透視機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針位置于股骨髓腔內(nèi)后可置入主釘，置入前先用鉆頭將股骨近端擴(kuò)髓至一定深度，插入主釘；調(diào)整好主釘位置和深度，近端130°瞄準(zhǔn)臂定位，沿瞄準(zhǔn)臂插入螺旋刀臂套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，按套筒方向鉆入3.2 mm導(dǎo)針，透視下觀察導(dǎo)針位置，使其側(cè)位處于股骨頸的正中位，正位處于股骨頸中軸線稍偏下部位，并達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm左右位置；11 mm空心鉆鉆開外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒插入配套螺旋刀片，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，將PFNA螺旋刀片完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定；完成鎖定后拆除瞄準(zhǔn)器，在遠(yuǎn)端鎖定孔對應(yīng)處皮膚做1.5 cm小切口，遠(yuǎn)端固定鎖定螺釘，于髓內(nèi)釘近端擰入髓內(nèi)釘尾端密封帽，沖洗傷口視情況確定是否置負(fù)壓引流。功能練習(xí)同EPFN組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、操作不當(dāng)發(fā)生率、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；所有患者均隨訪6～24個(gè)月,記錄并發(fā)癥、大腿疼痛發(fā)生情況。采用髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris評分）評價(jià)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，從功能（47分）、疼痛（44分）、活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）4方面進(jìn)行評價(jià)，總分為100分，總分≥90分為優(yōu)，≥80分為良，≥70分為可，＜70分為差[4]。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患者X線檢查骨痂生長良好， 骨折線模糊，患肢局部無叩痛，負(fù)重行走無疼痛[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，且比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

兩組平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后平均下床時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于EPFN組，平均出血量少于EPFN組（P＜0.05）。隨訪6～24個(gè)月，平均19.6個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分均達(dá)優(yōu)良，PFNA組評分略高于EPFN組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1～2；1例高能量損傷股骨轉(zhuǎn)子下閉合性骨折患者PFNA術(shù)前、術(shù)后、隨訪12個(gè)月X線片，見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)（n）平均手術(shù)時(shí)間（min）平均出血量（mL）平均骨折愈合時(shí)間（周）術(shù)后平均下床時(shí)間（周）EPFN組4071．6±19．5182．5±25．5 10．3±1．28．2±1．4 PFNA組5345．8±11．298．5±18．510．6±1．78．3±1．6t17．54713．0040．2170．104P＜0．05＜0．05＞0．05＞0．05

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較（分，±s）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較（分，±s）

組別例數(shù)（n）術(shù)后活動(dòng)度功能恢復(fù)疼痛畸形程度總分EPFN組404．1±1．142．3±3．1 41．1±1．5 3．1±0．690．6±6．3 PFNA組534．7±0．745．1±2．4 43．1±0．9 3．5±0．596．4±4．5t1．617P＞0．05

圖1 PFNA內(nèi)固定術(shù)后X線片（男，49歲，高能量損傷股骨園子下閉合性骨折）

2.2 手術(shù)操作、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA組無操作不當(dāng)、切口感染、髖內(nèi)、外翻畸形等并發(fā)癥，無患者出現(xiàn)大腿疼痛；EPFN組操作不當(dāng)、大腿疼痛發(fā)生率分別為12.5%和10%，顯著高于PFNA組（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者手術(shù)操作、疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子下內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)分別為高應(yīng)力區(qū)和張力集中區(qū)，在外力作用下，外側(cè)皮質(zhì)骨承受的張力小于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨壓力，因此，一旦發(fā)生骨折，內(nèi)側(cè)骨塊以粉碎性骨折居多；再加之股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)均由皮質(zhì)骨組成，術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定斷裂及螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥[6]。上述并發(fā)癥除與患者身體因素、損傷嚴(yán)重程度有關(guān)外，手術(shù)操作及內(nèi)固定物的選擇也是其重要的并可干預(yù)的影響因素。良好復(fù)位、糾正短縮和旋轉(zhuǎn)畸形、最大限度地恢復(fù)外展肌力和行走能力是股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療原則，也是臨床骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)[7-8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，新型內(nèi)固定材料不斷問世，使股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療效果的提高有了希望。目前股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定材料主要分為兩類：① 以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表的髓外釘板系統(tǒng)[9]，DHS曾是穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，此外還有動(dòng)力髁螺釘（DCS）及解剖型鋼板等，以上內(nèi)固定材料的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)力集中于釘板折彎處，但置入時(shí)創(chuàng)傷大，而且偏心固定，不適用于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子下骨折的治療；② 髓內(nèi)釘棒系統(tǒng)，包括Russell-Taylor重建釘、PFN、Gamma釘?shù)萚10]，髓內(nèi)固定系統(tǒng)創(chuàng)傷小，其應(yīng)用在一定程度上降低了內(nèi)固定失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率，但內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率仍在30%左右。

PFNA是近年來在PFN基礎(chǔ)上研發(fā)的新型內(nèi)固定材料。葉永平等[11]采用PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并與人工股骨頭置換術(shù)患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于人工股骨頭置換術(shù)組，下床活動(dòng)時(shí)間長于人工股骨頭置換術(shù)組，兩組患者遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能比較差異不顯著。本研究將PFNA用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，并與同為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的內(nèi)固定材料的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組平均骨折愈合時(shí)間、術(shù)后平均下床時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PFNA組平均手術(shù)時(shí)間短于EPFN組，平均出血量少于EPFN組（P＜0.05），說明PFNA是較適合股骨轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定材料。

PFNA內(nèi)固定方法的顯著特點(diǎn)是將螺旋刀片通過打壓骨質(zhì)送入股骨頭頸部，僅需1枚螺旋刀片就可將股骨近端骨塊固定于股骨頭、頸骨質(zhì)內(nèi)；術(shù)中無需反復(fù)調(diào)整位置，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[12]，而且螺旋刀片還可增加與周圍骨質(zhì)的接觸面積和把持力，這一特性對老年性骨質(zhì)疏松患者尤為有利；同時(shí)PFNA螺旋刀片外側(cè)具有加壓鎖定功能，可有效控制股骨頭旋轉(zhuǎn)和刀片，有利于骨折間隙的進(jìn)一步復(fù)位，適合于所有股骨轉(zhuǎn)子下骨折。EPFN也是一種新型髓內(nèi)固定材料，其外形類似于骨髓腔，主體由一要合金柱狀薄管和四要輻條組成，置入后無需擴(kuò)髓和交鎖，可直接將水注入髓內(nèi)釘內(nèi)，使之膨脹增粗并與髓腔緊密嵌合，可減少擴(kuò)髓引起的并發(fā)癥和創(chuàng)傷。本研究觀察的病例包括ⅡA、ⅡB、ⅡC、ⅢA、ⅢB、Ⅳ型，均取得了滿意的療效。本研究進(jìn)一步比較了兩組術(shù)中操作不當(dāng)和術(shù)后疼痛的發(fā)生率，結(jié)果顯示，PFNA組無術(shù)中操作不當(dāng)及術(shù)后大腿疼痛發(fā)生，而EPFN組有5例術(shù)中操作不當(dāng)，4例患者術(shù)后大腿疼痛，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EPFN術(shù)后大腿疼痛的原因可能與注水時(shí)速度與壓力未把握好，加壓時(shí)注水過快，壓力過大，栓釘頭部膨脹過度，股骨髓腔皮質(zhì)壓力過高有關(guān)，易受人為操作因素影響；而PFNA在操作時(shí)則不存在上述問題，是髓內(nèi)固定系統(tǒng)中較符合股骨近端生物力學(xué)的內(nèi)固定材料，而且操作簡單，方便快捷，還可避免術(shù)中操作失誤，應(yīng)用前景廣泛。

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Application and E ffi cacy Observation of PFNA in the Treatment of Intertrochanteric Fractures

GUAN Ji-kun, HUANG Bin, ZHANG Xin-ying,
QIN Han-xing, WEI Zhi Department of Orthopaedics, The People’s Hospital of Guilin, Guilin Guangxi 541002, China

ObjectiveTo observe the efficacy of application of PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation) in treatment of intertrochanteric fractures.MethodsClinical data of 93 intertrochanteric fracture patients who had been treated in the hospital from June 2011 to June 2012 were retrospectively analyzed. Among all the patients, 40 cases were fi xated internally through EPFN (Expandable Proximal Femoral Nail), which was the EPFN group; 53 cases were fixated internally through PFNA, which was the PFNA group. Both the methods were evaluated and compared from the perspective of surgical efficacy, postoperative pain, the incidence of improper operation and clinical efficacy.ResultsThe mean healing time, postoperative activity time, Harris hip scores between two groups had no statistically significant differences (P＞0.05). The PFNA group demonstrated its superiority over EPFN group in the aspects of average operation time, blood loss, improper operation and thigh pain. The statistically signi fi cant di ff erences existed in the above indexes between the two groups (P＜0.05).ConclusionPFNA proved its advantages in easy operation, convenience and proximity to the biomechanics of the proximal femur, which minimized the operation errors, reduced postoperative pain and was worthwhile to be promoted.

proximal femoral nail antirotation; intertrochanteric fractures; internal fi xation treatment; clinical efficacy

R687.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.029

1674-1633(2015)03-0094-04

2014-08-29

2015-01-21

作者郵箱：982732060@qq．com