彭衛(wèi)軍，陳愛民，張海青

潛江市中心醫(yī)院 放射科，湖北 潛江 433100

128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對冠心病的診斷價(jià)值

彭衛(wèi)軍，陳愛民，張海青

潛江市中心醫(yī)院 放射科，湖北 潛江 433100

目的探討128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在診斷冠心病中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇40例臨床可疑的冠心病患者及5例冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者，均對其行128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果以冠狀動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為89.3%，特異性為97%，陽性預(yù)測值為86.2%，陰性預(yù)測值為97.7%。結(jié)論128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種具有非創(chuàng)傷性、安全性的檢查方法，在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄、顯示粥樣硬化斑塊、冠脈支架術(shù)后患者的復(fù)查等方面有一定的臨床價(jià)值，可作為冠心病高危人群的一種無創(chuàng)篩查手段，并可用于冠脈支架術(shù)后隨訪。

冠狀動(dòng)脈成像；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其死亡率較高，及早診斷對疾病的治療有著重要意義。冠狀動(dòng)脈造影（簡稱冠脈造影）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，很多患者不易接受。多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)的應(yīng)用，開辟了無創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查的新紀(jì)元。本文對40例臨床可疑的冠心病患者及5例冠脈支架術(shù)后患者進(jìn)行128層螺旋CT冠脈成像，并與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，旨在探討128層螺旋CT在診斷冠心病中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2014年1月～6月收治的40例臨床可疑的冠心病患者及5例冠脈支架術(shù)后患者，均進(jìn)行128層螺旋CT冠脈成像及常規(guī)冠脈造影。其中男性28例，女性17例，年齡35～80歲，平均56歲。擬診冠心病患者的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、胸痛、心前區(qū)不適。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備

檢查前需確認(rèn)受檢者為竇性心率且心率＜70次/min，波動(dòng)＜10%[1]；心率＞70次/min的患者檢查前需口服倍他樂克。向患者說明檢查過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，消除患者緊張情緒，對患者進(jìn)行反復(fù)的屏氣訓(xùn)練，并觀察屏氣狀態(tài)下的心率變化。

1.2.2 儀器與掃描方法

采用PHILIPS 128層螺旋CT，先做胸部屏氣定位像，采用回顧性心電門控掃描模式，掃描范圍從肺尖至心臟膈面以下4～5 cm，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流量830 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s，螺距0.2。采用雙筒高壓注射器，以4.0 mL/s的流率在肘前靜脈注入60～70 mL非離子對比劑碘海醇和50 mL生理鹽水。采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)啟動(dòng)掃描，當(dāng)CT值達(dá)到90 Hu的閾值后，延時(shí)3.3 s啟動(dòng)掃描，掃描時(shí)間為6～10 s。

1.3 圖像后處理

將增強(qiáng)掃描得到的容積數(shù)據(jù)傳送到工作站進(jìn)行三維重建，采用3D成像軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、多平面重組（Multiple Planar Reformation，MPR）、薄層MIP（Sliding Thin-Slab MIP，STS-MIP）、表面陰影顯示（Surface Shadow Display，SSD）及仿真內(nèi)鏡（Computered Tomography Virtual Endoscope，CTVE）得到左冠主支、左回旋支、左前降支、右冠動(dòng)脈及二、三級(jí)分支血管的全貌圖，測量CT值并評(píng)估斑塊的性質(zhì)，采用血管狹窄評(píng)估軟件測量并評(píng)價(jià)血管狹窄的程度。

1.4 圖像評(píng)價(jià)方法

以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)。將冠狀動(dòng)脈按照9分段法進(jìn)行分段[2]，小的末梢血管未做評(píng)估。冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷采用國際上通用的目測直徑法[3]，即血管狹窄程度=（狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑）／狹窄部近心端正常血管直徑×100%。狹窄程度劃分：輕度狹窄（冠脈腔徑狹窄＜50%），中度狹窄（冠脈腔徑狹窄范圍為50%～75%），重度狹窄（冠脈腔徑狹窄范圍為75%～100%）。

2 結(jié)果

2.1 128層螺旋CT冠脈圖像

45例患者的CT冠脈成像均獲得了滿意的三維重建，左主干、左前降支、左回旋支及右冠主支共180支冠脈均顯示清晰（圖1～4）。

圖1 ～4 不同患者的CT冠脈圖像

2.2 40例擬診冠心病患者的CT冠脈成像和冠脈造影結(jié)果

將40例擬診冠心病患者的CT冠脈成像和冠脈造影結(jié)果進(jìn)行對比，見表1。以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，CT冠脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為89.3%，特異性為97%，陽性預(yù)測值為86.2%，陰性預(yù)測值為97.7%。

表1 40例擬診冠心病患者的CT冠脈成像和冠脈造影結(jié)果（支）

2.3 斑塊類型與冠脈狹窄程度的關(guān)系

在40例擬診冠心病患者的160支冠脈中，共發(fā)現(xiàn)了75個(gè)冠脈斑塊，其中45個(gè)為鈣化斑塊，CT值為152～843 HU，平均372.6 HU；30個(gè)為非鈣化斑塊，CT值為－30～120 HU，平均13.6 HU。CT冠脈成像所顯示的斑塊類型與冠脈造影顯示的冠脈狹窄程度的關(guān)系，見表2。由表2可以得知，冠脈粥樣硬化斑塊類型與冠脈狹窄程度有關(guān)。鈣化斑塊特別是鈣化范圍較廣者一般會(huì)引起管腔輕度狹窄，非鈣化斑塊會(huì)引起管腔重度狹窄。

表2 斑塊類型與冠脈狹窄程度的關(guān)系（支）

2.4 5例冠脈支架術(shù)后患者的CT冠脈圖像

5例冠脈支架術(shù)后患者進(jìn)行CT冠脈成像時(shí)，支架清晰可見，支架內(nèi)腔及支架遠(yuǎn)端血管充盈造影劑，支架處無狹窄，與患者冠脈造影資料相符。

3 討論

常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且檢查時(shí)間長、費(fèi)用高，患者難以接受。多層螺旋CT的應(yīng)用是CT發(fā)展史上的一大飛躍，它采用新的運(yùn)算法則，使空間分辨率和時(shí)間分辨率得到很大提高，結(jié)合心電門控技術(shù)，能有效地消除心臟運(yùn)動(dòng)偽影，使冠脈CT血管成像得以實(shí)現(xiàn)。128層螺旋CT對患者要求低、費(fèi)用低，屬于無創(chuàng)檢查，因此，128層螺旋CT冠脈成像技術(shù)逐漸成為冠狀動(dòng)脈病變的無創(chuàng)篩查手段[5-6]。

3.1 CT冠脈成像適用的人群[7]

（1）臨床表現(xiàn)為不典型胸痛或典型缺血性心絞痛的患者，或心電圖異常的患者，可先進(jìn)行多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像進(jìn)行篩查。

（2）各種血管重建術(shù)的術(shù)前定位。例如，在進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）前，可利用CT冠脈成像明確病變的位置及范圍，觀察其與周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系。

（3）在其他非冠心病的心臟手術(shù)及瓣膜置換術(shù)前可進(jìn)行CT冠脈成像，以了解心臟的功能，排除冠狀動(dòng)脈狹窄性病變。

（4）術(shù)后復(fù)查，用于PTCA、CABG等術(shù)后復(fù)查，創(chuàng)傷小、檢查方便、易耐受。

（5）心肌梗死患者穩(wěn)定期的檢查。了解冠狀動(dòng)脈解剖情況及受累及的血管數(shù)目，以判斷預(yù)后并指導(dǎo)治療。

（6）在進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影前行CT冠狀動(dòng)脈成像，可以起到預(yù)警的作用，減少選擇性冠狀動(dòng)脈造影操作的危險(xiǎn)性。

3.2 CT冠脈成像質(zhì)量的影響因素

（1）心跳是影響冠脈成像質(zhì)量最主要、最難以克服的因素。此前有較多的研究[8-10]探討了冠狀動(dòng)脈成像時(shí)的心率范圍，大多認(rèn)為心率≤65次/min才能獲得較好的圖像質(zhì)量。

（2）心率波動(dòng)或心率失常使心臟運(yùn)動(dòng)時(shí)相和幅度不一致，可造成T-P間期不均勻，從而影響圖像采集時(shí)間窗是否位于相對靜止時(shí)間段，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈在CT數(shù)據(jù)采集過程中位置不一致，使圖像上血管呈鋸齒樣或階梯樣改變，進(jìn)而影響冠狀動(dòng)脈管壁和管腔的評(píng)價(jià)。心率波動(dòng)幅度越大，圖像質(zhì)量下降越明顯，尤其是心率較高者（＞70次/min）更是如此。右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支走行于冠狀溝，更易受心房、心室舒張和收縮的影響。尤其是右冠狀動(dòng)脈中段，由于右心房、心室運(yùn)動(dòng)的方向、幅度不一致，因此出現(xiàn)偽影的概率較高。本研究中多數(shù)患者為老年人，對CT冠脈檢查有一定的緊張情緒，心率偏高，經(jīng)過耐心地溝通和適當(dāng)應(yīng)用藥物，使心率控制在了正常范圍之內(nèi)。

（3）屏氣合作與否：檢查前需訓(xùn)練患者的屏氣能力和技巧，交代注意事項(xiàng)，使患者數(shù)次掃描保持一致的呼吸頻率。掃描中屏好氣，才能獲得質(zhì)量好的圖像[11]。本研究中有幾例患者屏氣不好，經(jīng)過反復(fù)的訓(xùn)練后才順利完成檢查。

（4）掃描時(shí)機(jī)、對比劑濃度和劑量、對比劑注射方式和速度以及患者的體重等均會(huì)影響冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)效果。

3.3 128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠心病的臨床價(jià)值

以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，針對40例擬診冠心病患者的160個(gè)分支，CT冠脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為89.3%，特異性為97%，陽性預(yù)測值為86.2%，陰性預(yù)測值為97.7%。128層螺旋CT對冠狀動(dòng)脈近中段病變的顯示率較高，尤其是對前降支病變的顯示。而冠狀動(dòng)脈流行病學(xué)資料顯示[7]，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈主干的近心段，前降支的近中段的發(fā)生率最高，占75%，因此128層螺旋CT可作為冠心病高危人群的一種篩查手段。5例冠脈支架術(shù)后患者進(jìn)行CT冠脈成像，可清晰顯示支架的形態(tài)和位置，判斷冠脈的通暢程度，因此可作為術(shù)后簡便的復(fù)查手段。

128層螺旋CT不僅能發(fā)現(xiàn)小的冠脈非鈣化斑塊，還可通過測量CT值區(qū)分鈣化斑塊和非鈣化斑塊，明確斑塊的位置、形態(tài)、長度及斑塊與冠狀動(dòng)脈分支的關(guān)系。本研究結(jié)果表明，粥樣硬化斑塊的類型與狹窄的程度有關(guān)，鈣化斑塊特別是鈣化范圍廣者一般會(huì)引起管腔輕度狹窄，非鈣化斑塊會(huì)引起管腔重度狹窄，與以往文獻(xiàn)相符[4]。

綜上所述，128層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像作為一種具有非創(chuàng)傷性、安全性的檢查方法，在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄、顯示粥樣硬化斑塊、冠脈支架術(shù)后患者的復(fù)查等方面有一定的臨床價(jià)值，可作為冠心病高危人群的一種無創(chuàng)篩查手段，并可用于冠脈支架術(shù)后隨訪。

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E ff ectiveness of Application of 128-Slice Spiral CTCA in Diagnosis of Coronary Heart Disease

PENG Wei-jun, CHEN Ai-min, ZHANG Hai-qing
Department of Radiology, Qianjiang Central Hospital, Qianjiang Hubei 433100, China

ObjectiveTo evaluate the e ff ectiveness of application of 128-slice spiral CTCA (Computerized Tomography Coronary Angiography) in diagnosis of CHD (Coronary Heart Disease).MethodsForty cases of suspected CHD patients and 5 cases with a previously implanted coronary stent were selected and scanned by 128-slice spiral CTCA so as to compare its imaging results with conventional CAG (Coronary Angiography).ResultsWith CAG as the gold standard, the sensitivity, speci fi city, PPV and NPV (Positive and Negative Predictive Value) of 128-slice spiral CTCA were 89.3%, 97%, 86.2% and 97.7% respectively in diagnosis of coronary artery stenosis.ConclusionThe 128-slice spiral CTCA demonstrated its excellent clinical effectiveness in diagnosing coronary artery stenosis, revealing coronary atherosclerotic plaques and re-examining patients with a previously implanted coronary stent, which can be used as a noninvasive and safe screening method for people at high risk of developing CHD and also as a follow-up method for patients with a previously implanted coronary stent.

computerized tomography coronary angiography; coronary angiography; coronary heart disease

R543.3；R814.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.014

1674-1633(2015)03-0050-03

2014-08-05

2014-10-13

作者郵箱：pwj_120@163．com