謝興 郭秦?zé)?焦晨 梅宇 胡躍林

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京100191）

副舟骨損傷是一種常見的足部疾病， 臨床表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)凸起并伴有疼痛，行走困難[1,2]。 保守治療無效的副舟骨損傷需要進(jìn)行手術(shù)治療。 切除副舟骨或?qū)p傷的副舟骨與舟骨固定融合是常見的手術(shù)方法[3]。雖然切除副舟骨治療副舟骨損傷可以得到良好的臨床效果，但此種方法破壞了脛后肌腱的原有止點。 有學(xué)者認(rèn)為因副舟骨有脛后肌腱的附著， 應(yīng)融合固定以保證脛后肌腱止點的完整[4]。文獻(xiàn)報道的固定融合治療副舟骨損傷的優(yōu)良率不足80%，且術(shù)后的不愈合率為20%左右[5]。對于融合術(shù)的低優(yōu)良率和高不愈合率的原因鮮有文獻(xiàn)報道。 本研究通過對接受手術(shù)治療副舟骨損傷的患者進(jìn)行臨床病理檢查并進(jìn)行分析， 探討影響副舟骨損傷手術(shù)效果的臨床病理學(xué)特點。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2011年1月至2013年12月收治經(jīng)保守治療無效的副舟骨損傷患者16例， 其中男性患者7例， 女性患者9例?；颊呔鶠閱巫惆l(fā)病。年齡14至33歲，平均21.7 ± 5.6歲。

1.2 影像學(xué)資料收集與分型方法

所有患者術(shù)前及術(shù)后拍攝足正斜位X線片，在足正位片上按Geist分型確定損傷副舟骨類型。觀察術(shù)后X線片判斷是否完整切除副舟骨。 見圖1。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者情況選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉。 患肢驅(qū)血并使用止血帶。以舟骨凸起處為中心縱行切口，探查脛后肌腱，沿脛后肌腱走行劈開脛后肌腱，盡量保留脛后肌腱在舟骨上的所有止點。 探查副舟骨位置以及與舟骨的關(guān)系，仔細(xì)將副舟骨上的脛后肌腱止點銳性剝離，再用鋒利骨刀將副舟骨連同部分舟骨 （與副舟骨連接部分）一并切除，清除脛后肌腱內(nèi)殘余的骨組織，用咬骨鉗修整舟骨骨床， 將剝離后的脛后肌腱止點殘端緊密重疊縫合于舟骨上。如遇脛后肌腱殘部較薄，或者舟骨骨床面積較小， 為了使重建的脛后肌腱止點更加牢靠，腱骨接觸面更貼實，可使用帶線縫合錨釘或用角針將其直接與骨縫合。 此手術(shù)方法為改良Kidner手術(shù)[6]。

圖1 足正位片

1.4 組織病理學(xué)檢查方法

記錄切下組織的大體情況， 包括測量切下的副舟骨長軸的長度，并觀察是否有肉眼可分辨的軟骨組織。用2mm克氏針對骨塊進(jìn)行穿刺測量副舟骨骨質(zhì)情況，可穿入骨組織的記錄為疏松，不可穿入的記錄為質(zhì)硬。隨后將副舟骨組織進(jìn)行脫鈣， 使用10%甲酸甲醛脫鈣液對組織進(jìn)行脫鈣固定。 常規(guī)石蠟包埋，切片HE染色。光鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)， 觀察的指標(biāo)包括是否有類軟骨組織、是否有炎癥反應(yīng)和是否存在骨壞死。

1.5 手術(shù)滿意度評定方法

術(shù)前及術(shù)后采用美國足踝矯形外科協(xié)會（AOFAS）中足評分[7]，并將術(shù)前及術(shù)后評分進(jìn)行比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 配對t檢驗分析術(shù)前及術(shù)后AOFAS中足評分。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

16例患者中有外傷史的患者10例， 無明顯外傷史由勞損致病的患者6例。 術(shù)前X線分型I型患者4例，II型患者11例，III型患者1例。所有患者傷口愈合良好，無感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)前AOFAS中足評分為51.7 ±15.8分，術(shù)后AOFAS中足評分為86.7 ± 7.2分。術(shù)前與術(shù)后AOFAS中足評分比較有顯著性差異（P < 0.05）。具體情況見表1。

表1 患者一般資料及評分情況

16例患者中有8例患者的副舟骨可完整切下，8例患者的副舟骨因與周圍組織粘連嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重未能完整切下。 測量8例副舟骨長軸的長度，其中最大12mm、最小3mm。 11例副舟骨骨質(zhì)較疏松，克氏針可以穿透；5例副舟骨骨質(zhì)較硬，克氏針無法穿透。大體觀察下僅有4例可見有明顯的軟骨組織。病理切片顯示所有病例均出現(xiàn)骨壞死，并伴有炎癥反應(yīng)，11例切片中可見類軟骨組織及軟骨細(xì)胞， 只有5例未發(fā)現(xiàn)軟骨組織。見圖2、表2。

圖2 副舟骨組織病理改變（HE×20）

3 討論

足副舟骨是由幼年時未能與足舟骨相結(jié)合的副骨化中心發(fā)展而成， 其形成可以認(rèn)為是一種發(fā)育異常導(dǎo)致的先天畸形[8]。 副舟骨在正常人群中的發(fā)生率為4%～21%[9,10]，僅有1%的副舟骨發(fā)生損傷[11,12]。 副舟骨畸形分為3型：I型為籽骨型， 不形成關(guān)節(jié)面；II型為圓帽型，多呈錐形或心形，通過軟骨結(jié)合與舟骨構(gòu)成微動關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)面；III型為舟骨角型， 副舟骨與舟骨體已融合，關(guān)節(jié)面消失，融為一體呈鳥嘴狀或舟骨突。 本研究中I型4例，II型損傷共11例，III型損傷僅1例。 勞損導(dǎo)致I型副舟骨損傷較多，而創(chuàng)傷是II型和III型副舟骨發(fā)病的主要原因，病因的不同與副舟骨大小有關(guān)[2]。

副舟骨本身并無功能， 對其損傷研究的焦點集中在止點附著于其上的脛后肌腱。 各種手術(shù)方法的目的均為去除副舟骨引起的癥狀和恢復(fù)脛后肌腱的功能。副舟骨出現(xiàn)是否改變脛后肌腱對內(nèi)側(cè)足弓懸吊的生物力學(xué)機(jī)制以及是否因此導(dǎo)致平足還存在較大爭議[13,14]，但副舟骨損傷的臨床癥狀主要由副舟骨本身導(dǎo)致，是臨床各項研究的共識[13-17]。目前沒有研究能夠明確指出同時出現(xiàn)的副舟骨與平足之間存在何種聯(lián)系， 但切除引起疼痛的副舟骨即可改善癥狀得到了多項研究的證實[14,15]。梅宇等采用改良Kidner手術(shù)治療副舟骨損傷，術(shù)后優(yōu)良率為93%[16]。Micheli等采用切除副舟骨并盡可能保留脛后肌腱止點的方法治療副舟骨損傷， 優(yōu)良率為100%，且術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)平足[17]。以AOFAS評分75分以上為良，85分以上為優(yōu)，本研究患者術(shù)后AOFAS評分為86.7，與術(shù)前相比有顯著提高，且優(yōu)良率為100%，證實改良Kidner手術(shù)可以獲得滿意的臨床效果。

表2 大體及病理切片情況

內(nèi)固定融合術(shù)治療疼痛性副舟骨的理念是由Malicky等[4]于1999年提出，其目的在于維持脛后肌腱的連續(xù)性， 手術(shù)要求切除足副舟骨與足舟骨間的纖維軟骨組織， 該術(shù)式主要適用于骨塊較大能容納螺釘穿過的副舟骨。 Chung等[5]報道融合術(shù)治療疼痛性副舟骨損傷34例，經(jīng)隨訪29個月，影像學(xué)顯示有6例不愈合，不愈合率為18%。 Scott等[18]對20例II型副舟骨損傷患者進(jìn)行前瞻性研究，10例進(jìn)行改良Kidner手術(shù)，10例進(jìn)行螺釘固定融合術(shù)。 術(shù)后結(jié)果顯示融合組2例不愈合，不愈合率為20%。 對于偏高的不愈合率作者均未詳細(xì)闡述其原因。

關(guān)節(jié)融合技術(shù)的關(guān)鍵在于融合面的處理和為融合提供穩(wěn)定可靠的壓力。 本研究通過對切除副舟骨的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，副舟骨與舟骨形成假關(guān)節(jié)，副舟骨與舟骨連接處有類軟骨組織，且不易為肉眼分辨，11例病理切片可見軟骨組織的病例中，大體觀察時僅4例可見軟骨組織。 因此肉眼無法確定纖維連接及軟骨組織的范圍，對徹底清除造成了困難。 軟骨組織與骨組織無法形成牢固的連接，是導(dǎo)致不愈合的原因。 對切除副舟骨的大體情況分析發(fā)現(xiàn)，切下的副舟骨中50%（8/16)骨質(zhì)較疏松，如用螺釘加壓可能導(dǎo)致骨塊碎裂。 對骨塊大小的測量發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)副舟骨長軸的長度不超過10mm，只可進(jìn)行單螺釘固定， 單螺釘固定骨塊易發(fā)生旋轉(zhuǎn)或松動導(dǎo)致不愈合。 對切除副舟骨的組織學(xué)切片發(fā)現(xiàn)所有組織內(nèi)均有不同程度的炎癥反應(yīng)及骨壞死的發(fā)生，炎癥反應(yīng)及骨壞死發(fā)生可能與創(chuàng)傷或慢性勞損有關(guān)，這些病理改變都可能是骨融合后導(dǎo)致不愈合的原因。

不可否認(rèn)融合術(shù)為脛后肌腱止點提供的骨骨愈合要比切除副舟骨后的腱骨愈合更可靠。 但通過對副舟骨損傷的臨床病理學(xué)研究， 發(fā)現(xiàn)其疾病的特點有諸多不利于進(jìn)行融合術(shù)的因素。 未改變脛后肌腱止點的融合術(shù)也不能通過改變脛后肌腱的力線預(yù)防平足發(fā)生。Kidner手術(shù)及改良Kidner手術(shù)等方法提供的脛后肌腱止點腱骨愈合率高， 可改變脛后肌腱的力線治療或預(yù)防平足，術(shù)后可以得到滿意的臨床效果。

4 結(jié)論

改良Kidner手術(shù)治療足副舟骨損傷可以獲得滿意的臨床效果。 術(shù)中無法正確判斷是否有假關(guān)節(jié)形成以及軟骨組織的范圍，對徹底清除造成困難，副舟骨損傷會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及骨壞死， 部分損傷的副舟骨骨質(zhì)不佳，體積較小不易可靠固定，這些都是導(dǎo)致骨融合術(shù)效果不佳的原因。

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