高莉華，郝友寧，高曉東

（1.山東省煙臺市牟平區(qū)皮膚病結(jié)核病精神病防治院 皮膚性病科，山東 煙臺264100；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 感染管理科，上海200032）

水痘是由水痘－帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病，傳染率很高。該病以往主要發(fā)生于嬰幼兒，但近年來時有報告醫(yī)護人員暴發(fā)水痘。水痘以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征，冬春兩季多發(fā)，其傳染力強，接觸、飛沫及空氣均可傳染。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹。2015年1月20日至2月27日，上海市某醫(yī)院發(fā)生水痘患者10例，均為醫(yī)護人員。醫(yī)院感染管理科對所有罹患水痘的醫(yī)護人員進行個案調(diào)查和病例主動搜索，并對第一手資料進行整理、分類和統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月20日至2月27日，上海市某醫(yī)院發(fā)生水痘患者10例，均為醫(yī)護人員。該醫(yī)院為一所大型綜合性醫(yī)院，床位近2000張，醫(yī)護人員近3000名，共有5幢住院大樓，1幢門急診大樓。醫(yī)院內(nèi)還有大量進修生、實習(xí)生和基地培養(yǎng)醫(yī)生，年齡20～30歲。此次疫情暴發(fā)位于住院部3號樓，分布于3～5層。2015年1月22日，防?？坪歪t(yī)院感染管理接內(nèi)科總護士長報告內(nèi)科樓發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員感染水痘病毒，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有2名護士、1名醫(yī)生和1名實習(xí)護士確診感染水痘，均來自于血液科。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病區(qū)2周前曾收治1例帶狀皰疹患者，首代發(fā)病的護士曾護理過該患者，故首例醫(yī)護人員感染來自于該帶狀皰疹患者。23－27日該樓的其他樓層也先后出現(xiàn)4名護士感染水痘，首代共發(fā)現(xiàn)8例。2月3日和5日曾在3號樓輪轉(zhuǎn)過的2名基地培訓(xùn)醫(yī)生發(fā)病，為第二代病例；無第三代病例。

1.2 方法 由于水痘傳播方式較多，如接觸、飛沫和空氣等，故按照傳染源、傳播途徑和易感人群三個方面進行干預(yù)。1月22日防?？坪透腥竟芾砜圃诮拥綀蟾婧?，立即赴現(xiàn)場病區(qū)進行流行病學(xué)調(diào)查，然后召開醫(yī)務(wù)處、護理部、皮膚科、防?？?、感染管理科、總務(wù)處、人事處等多部門會議，共同探討相關(guān)的防控措施，并于1月23日即開始執(zhí)行。措施包括首先為控制傳染源，所有感染患者居家隔離；其次為控制傳播途徑，囑工勤人員加強環(huán)境清潔消毒、空氣通風(fēng)、被服消毒等；最后保護易感者，所有易感者進行疫苗免費接種。

1.3 結(jié)果 防控措施起到了很好效果，第二輪和第三輪感染暴發(fā)例數(shù)已經(jīng)逐漸減少，最終得到完全有效控制。所有患者的治療基本在2～3周左右，病例均治愈，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2 應(yīng)急措施

2.1 控制傳染源 出現(xiàn)癥狀的醫(yī)護人員應(yīng)立即離崗，居家隔離，并告知其相關(guān)防控措施，避免導(dǎo)致家屬感染。根據(jù)皮膚科的醫(yī)囑，及時復(fù)診，至疹退結(jié)痂后，憑皮膚科醫(yī)生證明方可返崗。對該病區(qū)的醫(yī)護人員、工勤人員及患者做好醫(yī)學(xué)觀察和病例上報。建議該病區(qū)近期減少收治帶狀皰疹患者。

2.2 切斷傳播途徑 病區(qū)如收治帶狀皰疹患者，應(yīng)進行隔離。醫(yī)護人員進行診療操作應(yīng)佩戴N95口罩。減少發(fā)病病區(qū)的人員流動，做好護工、工勤人員管理，減少病區(qū)之間走動，相對固定人員。加強病區(qū)內(nèi)的環(huán)境及空氣消毒工作，加強物體表面消毒，床單每天更換（與被服間聯(lián)系），做好開窗通風(fēng)。建議各病區(qū)采用一次性消毒紙巾替代重復(fù)使用的抹布，進行公共場所（尤其治療室和值班室）的清潔消毒。

2.3 保護易感人群 發(fā)布水痘感染信息，鼓勵年輕醫(yī)護人員進行水痘疫苗的接種。醫(yī)生護士交班或開會通告水痘疫情。由于年輕醫(yī)護人員為易感人群，因此要著重關(guān)注，囑其避免過于勞累。

2.4 宣傳教育 （1）做好病區(qū)醫(yī)護人員、護工、工勤人員的健康教育，在醫(yī)院感染管理微信群告知水痘預(yù)防治療相關(guān)知識。（2）做好患者家屬的宣傳教育工作。（3）告知實習(xí)護士所在學(xué)校、宿舍，囑其他學(xué)生做好醫(yī)學(xué)觀察，了解其他醫(yī)學(xué)觀察對象在院內(nèi)實習(xí)情況。

2.5 加強信息溝通交流及應(yīng)急處理 全院如有新發(fā)病例由各病區(qū)護士長報告科護士長；每日16：30前報告防?？?；由防?？葡蜥t(yī)院感染管理科報告。如有新病區(qū)發(fā)生水痘感染病例，防?？苹蜥t(yī)院感染管理科應(yīng)及時赴現(xiàn)場指導(dǎo)相關(guān)防控工作。

3 體會

水痘及帶狀皰疹均為帶狀皰疹病毒所導(dǎo)致。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，首代水痘感染患者來源于收治的帶狀皰疹患者，故也提醒醫(yī)護人員在接觸帶狀皰疹患者時，應(yīng)做好相應(yīng)的防護工作。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首代病例中，平時并不直接接觸帶狀皰疹患者的醫(yī)護人員也罹患該病，提示水痘－帶狀皰疹病毒傳播途徑存在空氣傳播。

有研究［1］指出，疫苗接種可以起到很好的預(yù)防效果。但也文獻報［2］道，水痘疫苗免疫保護效果差別較大，由于各類調(diào)查對象年齡不同、免疫至發(fā)病間隔不同，因而很難進行直接比較。有研究［3－4］發(fā)現(xiàn)，水痘發(fā)病率隨免疫后時間推移而升高。有研究［5］發(fā)現(xiàn)，9歲之后幾乎無保護作用。水痘致病的高危因素為機體抵抗力下降。國內(nèi)目前也有報道［6］，水痘在成年人群中也有暴發(fā)可能性。本次調(diào)查發(fā)病人員集中為年輕的護理人員，由于該人群工作量大，護理工作三班倒，任務(wù)繁重，導(dǎo)致身體抵抗力降低，容易發(fā)病。文獻［7－8］顯示，水痘發(fā)病呈冬季和春夏之交兩個高峰。本次暴發(fā)也同樣發(fā)生在冬季。

水痘暴發(fā)的控制應(yīng)按照傳染病的三大要素開展相關(guān)工作，首先將患病醫(yī)護人員進行居家隔離；再對空氣、物品表面及環(huán)境進行嚴格的清潔消毒，阻斷其傳播途徑；最后對高危人群進行疫苗接種，保護易感者。采用綜合措施可以有效預(yù)防水痘的大范圍傳播。

本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)護人員對于水痘－帶狀皰疹病毒缺乏認識，迫切需要加強教育培訓(xùn)工作。首代患者就因為認識不足，未早期報告，導(dǎo)致后期發(fā)生8例新發(fā)患者。而后期醫(yī)院加強防控措施，并未發(fā)生第三代病例，這也說明早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離是防控的有效策略。水痘的傳染性極強，如有醫(yī)護人員感染，短期內(nèi)就可能傳播給周圍同事、患者，危害性極大。因此，加強醫(yī)學(xué)見習(xí)生執(zhí)業(yè)前醫(yī)院感染培訓(xùn)及職業(yè)防護教育顯得十分迫切和重要。

［1］夏穎蘋，李壽俊，董維波，等.2013年浙江省奉化市水痘疫情流行特征及水痘疫苗保護效果評價［J］.疾病監(jiān)測，2014，29（12）：957－960.

［2］何蔚云，梁建華，吳莉萍，等.兒童集體單位水痘暴發(fā)與水痘疫苗接種效果的病例對照研究［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（5）：617－619.

［3］賈秀巖，由海強.1998－2007大連市水痘突破病例資料分析［J］.預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2009，15（8）：749－750.

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［5］張麗麗.探討成人與非成人水痘流行病學(xué)及臨床特征分析［J］.臨床醫(yī)藥文獻雜志：電子版，2015，2（26）：5446.

［6］于淑艷，鐘憲澎，柳琳.157例大學(xué)生水痘的的臨床特點分析［J］.中國實驗診斷學(xué)，2013，17（12）：2217－2218.

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［8］吳南海，黃大輥，張維溪，等.永嘉縣2006－2009年水痘的流行特征［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：35－36.