諸新蘭

（紹興市上虞人民醫(yī)院 骨科，浙江 紹興312300）

下肢長骨骨折因不能維持骨的連續(xù)性，容易造成骨小梁出現(xiàn)不同程度的歪曲或斷裂，易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者的正常生活及工作均有不同程度的影響，嚴重降低患者的生活質(zhì)量［1］。而交鎖髓內(nèi)釘由于適應(yīng)證廣、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠、抗扭轉(zhuǎn)力強、應(yīng)力遮擋作用小等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用，尤其適用于下肢長骨干骨折的治療，但也存在一定比例的延遲愈合和不愈合率，甚至發(fā)生斷釘、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥［2－3］。本院自2012年1月至2013年4月共收治70例下肢長骨干部骨折患者，均采用交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合干骺端環(huán)鋸取骨植骨改良的方法，在內(nèi)固定同時實現(xiàn)I期植骨；同時通過合理的護理促進了患者早日康復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者滿意度，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將術(shù)后護理報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2013年4月紹興市上虞人民醫(yī)院共收治的70例下肢長骨干骨折患者，其中男41例、女29例；年齡22～67歲，平均（41.7±6.8）歲。股骨下段骨折18例、脛骨骨折42例；開放性骨折30例、閉合性骨折40例；按AO分型，A型15例、B型26例、C型29例。納入標準：外傷性骨折；按照Campell標準，下肢長骨干骨折適合股骨逆行髓內(nèi)釘固定（因進針點暴露困難，排除股骨中上段骨折適合順行髓內(nèi)釘固定的病例）或脛骨髓內(nèi)釘固定的患者；排除GustiloⅢ、Ⅳ型開放性骨折；無其他嚴重復(fù)合傷。

1.2 手術(shù)方法 開放性骨折行急診手術(shù)，閉合性骨折于傷后2～7d實施手術(shù)。采用硬膜外麻醉或全身麻醉下手術(shù)。開放性骨折先予常規(guī)清創(chuàng)處理。股骨骨折：大腿前方作小切口暴露股骨骨折端行骨折復(fù)位后，作髕前正中切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣打開關(guān)節(jié)囊并將髕骨外翻暴露髁間窩，改良手術(shù)以1.1cm環(huán)鋸在髁間窩前方0.5cm處開口并取出1.1cm×7cm圓柱狀松質(zhì)骨條備用。擴髓后打入合適長度逆行股骨髓內(nèi)釘，遠近端交鎖釘固定，將取得的松質(zhì)骨條剪成合適大小打壓植入骨折端。脛骨骨折：脛前作小切口暴露骨折端復(fù)位，髕韌帶前正中切口長約4～5cm，縱行劈分髕韌帶暴露脛骨平臺前緣，改良手術(shù)于脛骨平臺下0.5～1cm處以1.0cm環(huán)鋸開口并取出1.0cm×6cm圓柱狀松質(zhì)骨條備用。擴髓后打入合適長度髓內(nèi)釘，遠近端交鎖釘固定，將取得的松質(zhì)骨條剪成合適大小打壓植入骨折端。

1.3 結(jié)果 所有患者隨訪11～18個月，平均（14.8±5.3）個月。術(shù)后無感染、內(nèi)固定失敗斷裂發(fā)生。改良手術(shù)骨折全部一期愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均（4.5±2.5）個月；采用Johner－Wruhs評定系統(tǒng)進行功能評定，優(yōu)53例、良15例、可2例、差0例，優(yōu)良率為97.1%。

2 術(shù)后護理

2.1 一般護理 密切觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，測呼吸、脈搏、血壓1次/30min，6次正常后改為1次/h，連續(xù)測6次。觀察切口滲血滲液、創(chuàng)口引流量及雙下肢感覺活動恢復(fù)情況。如有生命體征不穩(wěn)，切口滲血相對較多，立即報告醫(yī)生進行相應(yīng)的處理。創(chuàng)口引流量24h小于10ml，即可拔管，常規(guī)48～72h拔除引流管。

2.2 正確的患肢擺放 術(shù)后患肢常規(guī)抬高20°～30°，呈外展中立位放置，以利于靜脈回流、減少切口滲血，預(yù)防患肢腫脹及避免腓總神經(jīng)受壓。定時檢查患肢運動、感覺以及足背伸活動等情況，警惕有無腓總神經(jīng)受壓表現(xiàn)。本組有1例患者術(shù)后2d主訴患肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺發(fā)麻等不適感。經(jīng)綜合評估考慮為腓總神經(jīng)受壓，及時糾正患肢外旋擺放的錯誤方法，告知患者患肢外展中立位放置的目的及重要性，并于熱敷和按摩對癥處理，一周后患肢皮膚感覺恢復(fù)正常。

2.3 疼痛的處理 切口疼痛是術(shù)后常見的護理問題。術(shù)后護士采用視覺模擬評分進行疼痛評分，輕度疼痛患者無需特殊的止痛處理，主要是為患者安置一個安靜舒適的病房環(huán)境，根據(jù)患者的喜好，建議看雜志報紙、聽音樂等以分散注意力；中度疼痛患者給予口服塞來昔布，2次/d，200mg/次；重度疼痛患者予以靜脈注射帕瑞希布鈉40mg，2次/d，連續(xù)2d后改口服鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)上述處理后均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.4 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 預(yù)防骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征是髓內(nèi)釘固定術(shù)的常見并發(fā)癥，尤其是脛腓骨骨折，必須嚴加防范。術(shù)后注意觀察患者皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈搏動及疼痛情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。若在護理時發(fā)現(xiàn)患肢有進行性疼痛、腫脹、足背動脈搏動減弱或消失，主動活動障礙、被動牽拉足趾時疼痛加劇，就要警惕本征的發(fā)生。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早行筋膜切開減壓手術(shù)是預(yù)防本征的關(guān)鍵。本組術(shù)后未發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.4.2 預(yù)防感染 切口感染多發(fā)生在開放性損傷后，直接影響到骨折的愈臺。故要嚴密觀察患者每日的體溫變化和切口疼痛、局部紅腫情況。如果術(shù)后切口持續(xù)疼痛并加重，并且體溫升高，脈搏頻速，檢測白細胞計數(shù)升高，則應(yīng)警惕切口感染。本組患者中術(shù)后3d內(nèi)體溫超過38.5℃者12例，其中3例超過39℃，最高39.6℃，術(shù)后第5～7天體溫均降至37 8℃以下。1例軟組織損傷嚴重者，配合引流2周后票狀植皮，其余切口均甲級愈合，無感染。術(shù)后常規(guī)按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，對高熱患者對癥處理；同時增強患者抗感染能力，如指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，進食高蛋白、豐富維生素類食物；嚴格遵守無菌技術(shù)。

2.4.3 預(yù)防脂肪栓塞 脂肪栓塞是長骨骨折行交鎖髓內(nèi)釘固定的嚴重并發(fā)癥。術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察生命體征，如出現(xiàn)高熱、意識改變、心跳呼吸加快、皮下點狀出血等，應(yīng)警惕脂肪栓塞，必須及時通知醫(yī)生進行處理。本組患者均未出現(xiàn)脂肪栓塞并發(fā)癥。

2.5 指導(dǎo)功能鍛煉 早期被動運動可減輕關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨細胞的退變，改善軟骨細胞的營養(yǎng)和代謝，利于關(guān)節(jié)的修復(fù)［4］。對結(jié)締組織的研究［5］也提示，機械作用力可調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的方向和生長。因而，做好對患者及家屬早期功能鍛煉重要性的指導(dǎo)非常必要，可以防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，可減少纖維組織的限制，達到最大的活動范圍，加快關(guān)節(jié)周圍（肌腱、韌帶）損傷的修復(fù)。

2.5.1 術(shù)后當天 指導(dǎo)家屬按摩患者下肢皮膚、按捏下肢肌肉（1次/2～4h，5～10min/次）及髕骨推移訓練（以拇指和示指固定髕骨兩側(cè)并向左右旋轉(zhuǎn)推動髕骨，重復(fù)20～30次）；指導(dǎo)患者床上進行傷肢肌肉自主充分的等長收縮和舒張，開始時3次，5min/次，以后逐漸增加至6次，15～20min/次，以促進血液循環(huán)，加快靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，防止肌肉萎縮［6］。

2.5.2 術(shù)后3d 疼痛減輕后即行膝、踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉；開始活動范圍為20°～30°，以后視情況逐漸加大。本組8例患者下肢鍛煉中不能耐受疼痛，采用CPM機輔助做膝關(guān)節(jié)的被動屈伸鍛煉，一般選擇先慢后快，從30°開始逐漸逐日增加10°～15°，練習至120°，3次/d，60min/次。

2.5.3 術(shù)后2周 在醫(yī)生和護理人員的指導(dǎo)、保護下扶雙拐下床行走鍛煉，患肢不負重活動。要求傷肢足與地面接觸，身體重心放在健肢與雙拐上。遵循患者不感到疲勞、無不適的原則循序漸進的鍛煉。

2.5.4 術(shù)后4周 扶拐適度負重，經(jīng)過一段時間扶拐行走，從不負重到部分負重，練習床邊站立5～10min，以后逐漸延長時間，如無任何不適，X線復(fù)查提示骨痂形成時，逐漸棄拐負重行走。

2.6 出院指導(dǎo) 出院時發(fā)放出院后溫馨提示卡、功能鍛煉健康處方、咨詢聯(lián)系卡等，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)加強功能鍛煉，做到勞逸結(jié)合、合理飲食。告知出院后隨訪時間，即出院后1個月內(nèi)1次/2周，以后1次/月，直至骨折愈合。

［1］陳澤鋒，莊桂爐，郭文建.旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘治療下肢長骨干骨折中的體會［J］.當代醫(yī)學，2012，18（21）：23－25.

［2］張英澤，李增炎，馮和林，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析［J］.中華骨科雜志，2006，25（3）：143－147.

［3］趙寶成，馬寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療526例長骨骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，2006，25（3）：136－142.

［4］董紀元，盧世壁，王繼芳.小切口膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后及連續(xù)被動活動治療膝關(guān)節(jié)僵直［J］.中華骨科雜志，1997，17（11）：675－676.

［5］GeHerman R H，Ainvl D，Gonselves M，et a1.The influence of protected passive，mobilization on the bealing of flexor tendersf［J］.Hand，1981，13（2）：120－128.

［6］文化娟，白桂榮，梅艷玲，等.下肢骨折術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：191－193.