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成功救治直腸巨大異物1例

李京向?qū)O松朋

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院肛腸外科北京100700)

1臨床資料

患者，男，34歲，2013年2月26日因肛門內(nèi)塞入異物3 h就診。3 h前患者不慎將異物塞入肛門內(nèi)，1 h后自覺肛門脹痛不適，采取倒立、蹲廁、跑跳等措施不能排出，在朋友協(xié)助下亦不能將異物取出，肛門脹痛，伴有輕度左側(cè)腹痛，遂來我院肛腸外科門診救治。患者既往體健，無類似病史，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術史，無藥物過敏史，無輸血史等。T:36.5℃，P:80次/min，R:19次/min，BP:120/70 mmHg，患者形體偏瘦，神清合作，痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，心率80次/min，心律規(guī)整，腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，左下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹無壓痛，左下腹乙狀結(jié)腸區(qū)可捫及一明顯包塊，質(zhì)硬，不易移動，輕觸痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱，腎區(qū)無叩擊痛。 血常規(guī)：Hgb 114 g/L，RBC 4.25×1012/L，WBC 5.60×109/L，NEUT 1.55×109/L，PLT 157×109/L。腹部平片：腹腔內(nèi)未見游離氣體影。?？茩z查：肛門外觀無異常，膝胸位指診：距肛緣約8.0 cm指尖才可觸及一硬質(zhì)異物末端，末端如細木棒狀，直徑約1 cm，長約2.0 cm，末端向上為一突然膨大光滑硬質(zhì)圓柱體，異物一部分通過直腸乙狀結(jié)腸交界進入乙狀結(jié)腸，食指指尖稍能撥動異物末端，不能取出整個異物。指診后可見少許直腸液體，無出血，肛門鏡下不能直視到異物，肛門、直腸未見明顯出血點，肛門及直腸亦未見裂口及腫物。治療方法：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)手術消毒，2%鹽酸利多卡因5 mL以0.9%的生理鹽水5 mL稀釋，在局部麻醉生效后，術者右手食指確定異物位置后，助手持長約30 cm的直卵圓鉗，在術者食指引導定位下，鉗夾住異物末端，沿直乙交界方向緩慢由乙狀結(jié)腸將圓柱體異物完全取出，異物為一男性假體，長約30 cm，直徑約5 cm的一長圓柱體，質(zhì)硬，無彈性，表面光滑，肉紅色，前端為鈍形光滑圓椎體，中間為圓柱體，末端銳縮為2.0 cm橡膠棒，直徑約1 cm，整個假體重量約為750 g，假體表面沾有血跡與黏液。術后反復檢查肛門、直腸未見明顯活動性出血點，直腸黏膜無水腫，術畢以紅粉油紗條(本院自制中藥制劑)填塞肛門直腸內(nèi)壓迫止血，無菌紗布包扎固定。3 h后患者生命體征平穩(wěn)，無明顯異常，患者要求離院回家休養(yǎng)。2 d后復查，無腹痛，無肛門墜脹，肛門鏡下直腸未見異常出血點，大便正常，僅少許暗紅色分泌物，無血塊，予以中藥紅粉油紗換藥。5 d后復查，患者已正常飲食，大便正常，無暗紅分泌物，10 d后復查患者直腸鏡下未見出血及水腫，排便正常，正常工作與生活。

2討論

肛門直腸內(nèi)異物并不罕見，據(jù)文獻得知，國內(nèi)報道的異物有動物骨片、玻璃杯、蟈蟈葫蘆、筒狀塑料異物、玻璃瓶等等[1~4]，一般情況下治療經(jīng)肛門直腸取出為最佳，損傷小,手術時間短，并發(fā)癥少,患者痛苦少，術后恢復快，但是在特殊情況，如病情復雜，異物巨大，常常給肛門直腸帶來極大困難，此時安全起見，一般住院經(jīng)肛門或經(jīng)腹切開取出異物，如報道[4]經(jīng)腹切開直腸取出玻璃杯者,但是開腹手術損傷較大,給患者帶來較大心身痛苦，且增加了醫(yī)療費用，因此臨床常對此慎重處理，需專家反復討論定合理救治方案。

本門診患者直腸內(nèi)塞入男性假體異物十分罕見，我院未診治過相關病例，亦無經(jīng)驗可借鑒，為手術帶來較大風險。主要事項與成功經(jīng)驗：一是男性假體較長，約30 cm，出乎術者意料；二是男性假體深入直腸乙狀結(jié)腸交界處，一般止血鉗不能鉗夾，主要原因是止血鉗長度達不到異物末端，手術中依次更換止血鉗、普通卵圓鉗，直長卵圓鉗；三是異物末端太短，僅僅2.0 cm左右，夾持嚴重受限，前后十余次鉗夾才成功；四是異物重量相對較重，重約750 g，造成異物在取出過程中易脫落，本操作中就脫落達3次；五是手術耗時長，手術操作時間超過30 min；六是本手術單人操作十分困難，術者初始計劃一人手術取出10 min未能成功，所以需要增加助手，這也是出于術者意料，術前考慮不周，導致手術時間延長；七是術者與助手配合默契，定位與鉗夾配合精細，操作輕巧，沿腸道走向小心鉗夾取出，避免了手術二次損傷；八是患者經(jīng)濟條件有限，要求門診治療，手術難度大，風險增大，術后觀察病情不利；九是門診局部麻醉易麻醉不全，手術操作不能做到無痛處理，從而給患者帶來一定的痛苦，影響手術順利進行，一定程度上延長了手術時間。

總之，此案例常規(guī)在門診局部麻醉手術風險高，一般情況下，須住院手術治療更安全，但由于患者年青體壯，為外地打工人員，無醫(yī)療保險，經(jīng)濟條件十分有限，在患者一再請求下，術前認真全面評估，耐受局部麻醉門診手術，所以能在助手協(xié)助下，局麻下直接經(jīng)肛門將直腸內(nèi)將異物取出，實屬不易，當然也為以后類似病例積累寶貴經(jīng)驗。

參考文獻

[1]李保顏，李鵬，劉平.經(jīng)肛門取出結(jié)腸內(nèi)巨大異物1例[J].人民軍醫(yī)，2006，49(2)：118.

[2]周榮華.直腸內(nèi)巨大異物經(jīng)肛門取出1例[J].河北醫(yī)科大學學報，1999，20，(5).

[3]張雅蘭，王自輝，智麗敏，等.直腸內(nèi)巨大異物取出術1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(30):4507.

[4]程一民.直腸玻璃瓶異物1例[J].醫(yī)藥前沿，2012，4：324.

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[收稿日期：2015-03-17]