何崢　高志玲　高雅琦　陳坤　楊魏　汪慶明△

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲診療科　上?！?01203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科)

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經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肛旁膿腫26例

何崢1高志玲1高雅琦1陳坤1楊魏2汪慶明2△

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲診療科上海201203；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科)

[摘要]目的探討經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流方法治療肛旁膿腫的可靠性與準(zhǔn)確性。方法對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肛旁膿腫26例患者的臨床資料作回顧性分析。結(jié)果置管引流后48 h，發(fā)熱減退或消失。治愈率達(dá)96%。結(jié)論經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肛旁膿腫安全可靠，療效肯定，并發(fā)癥少，是一種行之有效的治療方法，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]超聲；肛旁；引流；穿刺；膿腫

肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，可形成膿腫。肛門周圍皮下膿腫最常見(jiàn)，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴(kuò)散而成。少數(shù)肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，多數(shù)需要手術(shù)治療，但一些復(fù)雜的多腔高位膿腫由于范圍大，部位深，體表觸診膿腫邊界不清，因此無(wú)法確定切排的部位和手術(shù)范圍而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。2010年1月至2014年12月，我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肛周膿腫患者26例，均全部治愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料26例中男18例，女8例；36～61歲，平均48歲；病程4 d～1個(gè)月，大多數(shù)病程在1周左右；膿腫直徑≥4 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞總數(shù)介于(9.4～21.8)×109/L，中性粒細(xì)胞分百分比>70%。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查證實(shí)肛周含液性包塊。常規(guī)穿刺膿液培養(yǎng)有18例培養(yǎng)出細(xì)菌，8例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，其中大腸桿菌10例，金黃色葡萄球菌5例，鏈球菌3例。

1.2設(shè)備采用HDI 5000 SonoCT(菲利浦，荷蘭)和Hitachi HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀(日立，日本)，經(jīng)直腸雙平面探頭，線陣面頻率分別為5～12、5~10 MHz。穿刺器材選用PBN Medical DenmarkA/S引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)(商品名：Skater，規(guī)格型號(hào)：10Fr，丹麥)。

1.3方法患者取側(cè)臥膝胸位，充分暴露臀部。避孕套內(nèi)涂耦合劑后套上探頭，經(jīng)直腸觀察膿腫的情況，重點(diǎn)了解膿腔大小，形態(tài)，透聲度，距離體表的深度，與周圍組織關(guān)系，及是否為馬蹄形，并按時(shí)鐘記位法記錄膿腫位置。穿刺前常規(guī)超聲及彩超定位，設(shè)定穿刺點(diǎn)，并在皮膚相應(yīng)位置做好標(biāo)記。碘伏消毒后鋪無(wú)菌巾單，用2%利多卡因5～10 mL穿刺點(diǎn)局麻。用1根10Fr的Skater引流套管針，穿刺至膿腫的較深區(qū)域，退出針芯，留置并固定套管。先抽取膿液，作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，再用注射器盡量抽吸膿液，然后用沖洗液(0.9%氯化鈉注射液500 mL+慶大霉素24萬(wàn)U和0.2%甲硝唑注射液250 mL)對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，2次/d。沖洗畢抽吸管接負(fù)壓吸引裝置。如膿液稠厚不易引流，膿腔可先注入0.1% α-糜蛋白酶生理鹽水25 mL，抽膿后再注入約20 mL 0.5%甲硝唑。如果膿腫為后馬蹄形，則引流管需要穿越肛管后間隙，并放置在另一側(cè)膿腔內(nèi)。術(shù)后觀察30 min有無(wú)出血等并發(fā)癥，留置引流管期間，每日記錄引流量，密切關(guān)注引流液的顏色和量，注意固定好引流管，防止脫管。抗生素選用海替舒2 g，靜脈滴注，bid，拔出引流管后2 d即可停藥。

1.4結(jié)果26例膿腫直徑4.0～6.8 cm,引流后48 h，發(fā)熱減退或消失。經(jīng)2～3周引流，其中25例患者膿腔明顯縮小，直至消失，1例引流管放置9 d后阻塞，改行手術(shù)切開(kāi)合并掛線治療。穿刺引流總治愈率達(dá)96%，未發(fā)生出血等并發(fā)癥。

2討論

肛周膿腫，多由于肛腺感染發(fā)炎，沿其肛腺蔓延擴(kuò)散至肛周，向肛管直腸周圍間隙蔓延的化膿性疾病，膿腫破潰后形成肛瘺。齒狀線以上直腸黏膜縱行皺襞，其下端形成開(kāi)口向上的肛竇，肛竇底部有肛腺，部分的肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌，少數(shù)可伸展到聯(lián)合縱肌，極少數(shù)可到外括約肌或肛旁間隙，多在肛旁間隙內(nèi)形成膿腫。

肛旁膿腫如果處理不當(dāng)，大多會(huì)形成肛瘺，因此對(duì)肛旁膿腫的初步處置很重要。一般需實(shí)施膿腫切開(kāi)，目的是排除膿液，引流通暢。但在臨床實(shí)踐中由于肛旁膿腫的大小、數(shù)量、位置及患者體質(zhì)有著很大的差異，單純切開(kāi)引流不能很好地解決膿腫向肛瘺發(fā)展的問(wèn)題。目前臨床也有一種不良傾向，對(duì)肛旁膿腫不分情況一律采用切排掛線術(shù)，表明對(duì)切排掛線術(shù)的缺點(diǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)：橡皮筋結(jié)扎加上術(shù)后需多次調(diào)整橡皮筋，造成患者術(shù)后疼痛較甚；由于橡皮筋的刺激導(dǎo)致分泌物較多，不易清除干凈；患者恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，通常橡皮筋脫落需10 d左右。

當(dāng)前治療肛旁膿腫的主要方法仍然是以手術(shù)治療為主，術(shù)后創(chuàng)面開(kāi)放，因此術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)肛門疼痛、出血等癥狀，換藥是治療成敗的重要環(huán)節(jié)之一。由于肛管的特殊結(jié)構(gòu)、手術(shù)后炎性物質(zhì)的釋放、正常排便等對(duì)創(chuàng)面的刺激以及換藥治療過(guò)程等會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，甚至誘發(fā)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、老年患者心律失常等。目前常用的換藥方式多采用凡士林紗布填塞創(chuàng)面，但在緩解創(chuàng)面疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面不盡如人意。肛旁膿腫手術(shù)為開(kāi)放性手術(shù)，術(shù)后基本不控制大便排出，因此對(duì)傷口產(chǎn)生的污染不可避免；凡士林紗條換藥，只能起到引流膿液和保護(hù)創(chuàng)面的作用，而無(wú)抗菌、消炎、止痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。

鑒于復(fù)雜性肛周膿腫部位高、范圍大、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊，借助必要的影像引導(dǎo)，可極大地提高手術(shù)的安全性。本組患者均采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，實(shí)踐證明具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可清晰地了解膿腫的范圍及距離體表最淺的部位，選定最佳穿刺路徑；②能將引流管放置在最合適的部位；③如膿腔存在分隔，可清晰辨別分隔的位置，引導(dǎo)引流管精準(zhǔn)穿透分隔，最大程度引流膿液；④若膿腫呈后馬蹄形，引導(dǎo)引流管跨越肛管后間隙至對(duì)側(cè)膿腔內(nèi)，以防止由于肛管后間隙的膿腔先閉合，兩側(cè)坐骨直腸間隙內(nèi)的膿腔不再連通，以致一側(cè)形成殘留膿腔，無(wú)法徹底治愈；⑤穿刺由肛外旁體表進(jìn)入，不經(jīng)肛管，故不存在排便對(duì)創(chuàng)口的刺激、污染；⑥沖洗引流也不會(huì)引起劇烈疼痛而誘發(fā)血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、老年患者心律失常等；⑦穿刺對(duì)肛門括約肌的損傷極小，不會(huì)影響肛門的功能。術(shù)后密切觀察患者病情變化，必要時(shí)對(duì)癥處理。復(fù)雜高位肛周膿腫是較重的肛旁間隙感染，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流的方法能及時(shí)有效排膿，便于沖洗和局部給藥，該方法安全可靠，療效肯定，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

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Transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage treatment for anal abscess: A 26 cases report

He Zheng,Gao Zhiling,Gao Yaqi,et al.(Shanghai Shuguang Hospital affiated to Shanghai University of TCM)

[Abstract]Objective To investigate the reliability and accuracy of transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage method for treating perianal abscess. Methods Anal abscess ≥4 cm in diameter was considered to be appropriate for the inclusion criteria. Results Twenty-six cases of patients with perianal abscess were treated with transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage, with abscess diameter 4.0 to 6.8 cm. After 48h for catheter drainage, fever diminished or disappeared, with total cure rate of 96%. Conclusion Transrectal ultrasound-guided percutaneous catheter drainage treatment of anal abscess is safe, effective, and less complications.

[Key words]Ultrasound; Perianal; Drainage; Puncture; Abscess

[收稿日期：2015-04-02]

[中圖分類號(hào)]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1009-8771(2015)03-0198-02

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