周鷹飛，方志輝，楊艷敏

(1.十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖北 十堰 442000)

胸腰椎Denis B型爆裂性骨折伴神經(jīng)功能障礙患者前路手術治療的效果觀察

周鷹飛1，方志輝2，楊艷敏1

(1.十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖北 十堰 442000)

目的 探討前路手術治療胸腰段Denis B型骨折的臨床療效。方法采用隨機數(shù)字表法將我院骨科2012年5月至2013年7月收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者分為前路手術組和后路手術組各46例，比較兩組患者治療后的VAS評分、Cobb角、椎體高度、ODI評分等指標的變化情況。結果后路手術組的手術時間、術中出血量、術中輸血量明顯低于前路手術組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組治療前的VAS評分、Cobb角、椎體高度、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后不同時間的VAS評分比較差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但術后末次隨訪前路手術組的Cobb角、椎體高度和ODI評分明顯優(yōu)于后路手術組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后1年兩組患者的ASIA神經(jīng)功能均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，但兩組治療后的ASIA神經(jīng)功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論前路手術較后路手術治療胸腰段Denis B型骨折對患者椎體高度恢復、減少Cobb角丟失和促進功能恢復有顯著作用。

前路手術；胸腰段椎體；Denis B型骨折；臨床療效

胸腰椎骨折(T10~L2)是臨床中脊柱各階段較為常見的骨折，其中以Denis B型爆裂性骨折最多。暴力導致椎體前后緣皮質破壞，引發(fā)神經(jīng)損傷與骨折不穩(wěn)定，因此脊髓的減壓與脊柱前柱的重建是手術治療的關鍵[1]。后路復位經(jīng)傷椎椎弓根置釘內(nèi)固定術可以有效復位傷椎椎體，但椎體穩(wěn)定性較差，遠期治療效果不顯著。脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)固定可以有效有效恢復椎體高度，減少Cobb角丟失，縮短手術時間與術中出血量，促進胸腰功能恢復[2]。本文主要以近年來我院骨科收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者為研究對象，分析前路手術的臨床治療效果及其對神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2012年5月至2013年7月收治的92例胸腰段Denis B型骨折患者作為研究對象。前路手術組46例，男性32例，女性14例；年齡26~54歲，平均年齡(37.2±9.1)歲；交通事故傷14例，高處墜落傷17例，意外摔傷12例，暴力打擊致傷3例；受傷節(jié)段：T104例，T117例，T1212例，L114例，L29例。后路手術組46例，男性35例，女性11例；年齡21~56歲，平均年齡(33.9±9.6)歲；交通事故傷12例，高處墜落傷19例，意外摔傷14例，暴力打擊致傷1例；受傷節(jié)段：T106例，T118例，T1213例，L112例，L27例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準[3]：所有患者均經(jīng)過X線、CT、MRI檢查確診為腰椎爆裂性骨折；Denis分型均為B型，受傷節(jié)段不超過2節(jié)，受傷時間不超過2周；明確的外傷史；均為閉合性骨折患者；術前獲得家屬或本人的知情同意。排除標準：Denis分型均為A型；可采取保守治療，無相應的神經(jīng)損害癥狀；受傷椎體超過2個節(jié)段；不能耐受本次手術治療的患者；不能完成術后隨訪觀察的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 后路手術組 患者實施椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，患者實施氣管插管麻醉后保持俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位傷椎，在傷椎上下椎使用克氏針標記椎弓根中心點的體表投影。沿著標記做4處1.5 cm縱切口，切開患者皮膚、皮下及深筋膜，在多裂肌與最長肌間隙鈍性分離達到關節(jié)突及橫突。在前后位X線透視引導下，將穿刺針尖置于椎弓根投影的外源，向內(nèi)傾斜10°~15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，穿刺針進入骨質內(nèi)2 cm后透視穿刺針尖端在椎弓根投影內(nèi)未突破內(nèi)側皮質，改側位透視確認穿刺針與終板平行并繼續(xù)穿刺至椎體后緣前方0.5~1 cm，拔出內(nèi)芯，置入導絲，取出穿刺針，置入3枚椎弓根釘。C型臂透視確認固定位置良好，安裝置棒器，經(jīng)皮下肌肉內(nèi)將固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰緊螺帽，利用撐開器撐開復位，恢復椎體高度，緊固固定螺帽。置引流管，縫合切口。

1.2.2 前路手術組 患者實施前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定治療，患者保持側臥位，選擇前方入路，經(jīng)胸膜后以及腹膜后暴露，T11以上實施經(jīng)胸途徑，T12~L1實施經(jīng)胸腹膜外進入，L2實施腹膜外途徑。充分暴露病椎以及其上、下各1個椎體，其椎體側方中部開始行病椎大部分次全切除及上下椎間盤全切除，徹底減壓至對策椎弓根。處理后使用前路腰椎固定系統(tǒng)，且在在患椎上下椎體置入螺釘，運用撐開器復位糾正后凸成角畸形后，鈦籠植骨融合，最后安裝連接棒固定與橫連。手術結束放置引流管，縫合切口。

1.3 術后處理 患者實施防感染，使用激素、脫水以及神經(jīng)營養(yǎng)等治療措施。術后48~72 h拔除引流管，14 d拆線。早期進行功能性鍛煉，不全癱患者臥床休息3個月后便戴支具扶拐下床活動。

1.4 觀察指標及療效評價 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量；術前與術后1個月、末次隨訪的VAS評分、Cobb角、椎體高度、ODI評分變化；治療前后患者的神經(jīng)功能恢復情況差異。Cobb角測定：首先確定受傷椎體，上椎體上緣垂線至下椎體下緣的垂線的夾角即為Cobb角，該指標可以對脊柱生理彎曲度及椎體序列恢復情況進行評價。椎體高度測定：傷椎體前后緣相對高度/鄰近椎體前后緣相對高度×100%。VAS疼痛評分：采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。Oswestry(ODI)腰背、下肢功能障礙評分問卷調(diào)查表：共有10項，每項有6個備選答案(0~5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴重，0為正常。量表中一共包括十項內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行。0~20分為優(yōu)，21~40分為良，41分以上為差。神經(jīng)功能恢復采用美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)標準進行分級判定，見表1。隨訪方式主要通過電話、登門隨訪，相關檢查則通過患者定期到門診隨診進行，均至少進行為期12個月的隨訪觀察。

表1 ASIA分級標準

1.5 統(tǒng)計學方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的術中情況比較 后路手術組的手術時間、術中出血量、術中輸血量均低于前路手術組，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中情況比較(±s)

表2 兩組患者的術中情況比較(±s)

組別 椎體數(shù)手術時間(min)術中出血量(ml)術中輸血量(ml)前路手術組t值P值46228.5±59.4 4.138 0.000 916.7±109.4 9.779 0.000 408.2±88.5 5.393 0.000

2.2 兩組患者的術后隨訪情況比較 治療前兩組患者的VAS評分、Cobb角、椎體高度、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后不同時間的VAS評分差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后末次隨訪前路手術組的Cobb角、椎體高度、ODI評分顯明顯優(yōu)于后路手術組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的VAS評分、Cobb角、椎體高度和ODI評分比較(±s)

表3 兩組患者的VAS評分、Cobb角、椎體高度和ODI評分比較(±s)

注：a與術前比較，P＜0.05；b與后路手術組比較，P＜0.05。

前路手術組(n=46)術前術后1個月末次隨訪后路手術組(n=46)術前末次隨訪7.62±1.89 1.23±0.54a0.82±0.45a23.8±3.2 9.2±1.2a10.7±1.5ab30.6±2.4 40.3±2.2a39.1±2.1ab38.7±5.5 28.1±4.1a7.2±2.6ab7.57±1.89 0.86±0.41a22.8±2.7 13.3±1.5a31.5±2.3 36.6±2.0a39.2±5.1 10.3±2.8a

2.3 兩組患者的神經(jīng)功能恢復情況比較 治療前、末次隨訪兩組患者間的ASIA療效分布差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；末次隨訪兩組患者的ASIA療效分布均優(yōu)于本組治療前(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能情況比較(例)

3 討論

胸腰椎骨折是高能量損傷所導致的胸椎爆裂性骨折，是脊柱外科常見的骨折類型，大部分創(chuàng)傷是由外來暴力所致，導致椎體前柱及中柱遭到破壞，脊髓神經(jīng)受到壓迫損傷，若不及時治療則會導致患者軀干負重功能完全或部分喪失，嚴重者會導致下肢功能不全或癱瘓[4]。胸腰段屬于脊柱的過渡區(qū)域，是胸腰椎連接處，從胸骨、肋骨固定的活動度低的胸椎過渡至活動度較大的腰椎，是脊柱節(jié)段中承受壓力最大的區(qū)域，極易發(fā)生椎體骨折。胸腰段骨折發(fā)生率為90%，且爆裂骨折占據(jù)10%~20%[5]。臨床對胸腰椎Denis B型爆裂性骨折的治療原則為[6]：(1)徹底減壓脊柱骨折脫位造成的神經(jīng)壓迫，挽救受損的神經(jīng)功能。(2)有效恢復患者脊柱椎體的正常生理序列，重新恢復脊柱穩(wěn)定性，恢復脊柱的支持與運動功能，防止遠期腰背疼痛等并發(fā)癥。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術會破壞后柱結構，導致脊柱穩(wěn)定性降低，且不能直接性進行椎管減壓，植骨位于脊柱張力帶區(qū)。本研究通過對92例胸腰段Denis B型骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比前路手術與后路手術兩種治療方法的治療效果及應用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結果顯示，前路手術組患者接受治療后的手術時間、術中出血量、術中輸血量顯著性高于后路手術組(P＜0.05)。

脊柱前路內(nèi)固定器系統(tǒng)內(nèi)固定術治療胸腰椎Denis B型爆裂性骨折的生物力學穩(wěn)定性可靠，有助于恢復傷椎下位椎間盤的活動度，減少椎間盤退變。與后路手術相比具有以下優(yōu)勢[7]。(1)前路手術簡單，創(chuàng)傷性小，可以徹底清除前方進入的致壓物，使得脊髓獲得充分減壓?？梢灾苯咏?jīng)傷椎椎弓根插入至椎體前中路，使得人工骨置入椎體空洞處，均勻放置在椎體前中柱。填滿椎體內(nèi)空腔，有利于傷椎更好地承擔載荷，提高椎體穩(wěn)定性，恢復患者脊柱的高度與穩(wěn)定性，有效減壓，促進神經(jīng)功能恢復，最大限度保留了脊柱的活動度。(2)有效糾正患者脊柱的異常形態(tài)，矯正脊椎后凸畸形，可以有效保留了尚未破壞的后柱結構，最大限度保持了脊柱的完整性與穩(wěn)定性[8]。良好的矯正后凸畸形，有效恢復了脊柱的生理曲線，緩解了患者脊髓神經(jīng)的壓迫。(3)前路固定融合牢固。經(jīng)過縱向撐開作用，進行間接性的骨塊復位，恢復了脊柱高度，保留了脊柱活動的節(jié)段，防止遠期椎體高度丟失，減少后凸畸形發(fā)生[9]。本文實驗研究結果顯示，前路手術組患者接受治療后Cobb角、椎體高度、ODI評分顯著性優(yōu)越于后路手術組(P＜0.05)。且兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。前路手術組患者術后ASIA神經(jīng)功能分布優(yōu)越于后路手術組患者(P＜0.05)。這表明胸腰段Denis B型骨折的臨床治療中前路手術的治療效果顯著性高于后路手術，具有更高的臨床應用價值，這一結果和相關文獻報道的數(shù)據(jù)相一致[10]。因此，我們認為，臨床上對于胸腰段Denis B型骨折患者的治療，建議采用前路手術，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，前路手術治療胸腰段Denis B型骨折具有顯著的臨床療效，全面有效治療胸腰骨折，有效恢復椎體高度，減少Cobb角丟失，縮短手術時間與術中出血量，促進胸腰功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

[1]金永明,楊 迪,邵海宇,等.胸腰段骨折后正中單切口360°椎管減壓椎體間植骨內(nèi)固定術的臨床觀察[J].中國骨傷,2013,26 (11)：901-906.

[2]李方財,陳其昕,陳維善,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(10)：1066-1071.

[3]孫先澤,趙正琦,顧振芳,等.經(jīng)椎弓根椎體部分切除減壓內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(8)：693-697.

[4]楊少鋒,向劍鋒,鄧 博,等.墊枕復位法聯(lián)合后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定與植骨治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(12)：62-65.

[5]趙正琦,孫先澤,任 亮,等.后路單間隙融合雙節(jié)段固定治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(20)：1825-1828

[6]高志朝,王 梅,張妙林,等.后路單節(jié)段側前方減壓前柱重建術治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(3)：249-253.

[7]侯力強,李建軍,冷燕奎.后路椎體次全切鈦網(wǎng)植骨重建治療胸腰椎爆裂性骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(01)：22-24.

[8]蔣偉宇,王 欣,趙劉軍,等.前路支撐植骨治療不伴神經(jīng)癥狀的胸腰段陳舊性骨折[J].中國骨傷,2011,24(7)：560-563.

[9]廖秉州,王文軍.爆裂性胸腰椎骨折手術治療的選擇[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2012,16(2)：126-129

[10]鄭 超,伍 驥,黃蓉蓉,等.前路手術治療成人胸腰段Denis B型爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(7)：669-674.

R683.1

B

1003—6350（2015）09—1342—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0480

2014-10-14)

湖北省自然科學基金(編號：2013CDB05502)

周鷹飛。E-mail：zhouyingfei1975@163.com