李其富，鄒 琴，朱 燕，王淑榮，馬 琳，陳志斌，廖小平

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、心理科2、教學(xué)部3，海南 ?？?570102)

神經(jīng)內(nèi)科循證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式的構(gòu)建初探

李其富1，鄒 琴2，朱 燕3，王淑榮1，馬 琳1，陳志斌1，廖小平1

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、心理科2、教學(xué)部3，海南 ?？?570102)

目的探討循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用模式。方法對(duì)比以循證醫(yī)學(xué)小講座、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)查房和病例討論、循證臨床實(shí)踐為主要教學(xué)環(huán)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)科循證實(shí)習(xí)教學(xué)模式(循證教學(xué)組)和傳統(tǒng)教學(xué)模式(傳統(tǒng)教學(xué)組)的教學(xué)效果。結(jié)果循證教學(xué)組的學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的興趣和教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生，對(duì)神經(jīng)病學(xué)理論及臨床技能掌握方面也優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)科構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，有利于學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)習(xí)興趣，有利于批判思維和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。

循證醫(yī)學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)

目前對(duì)于循證醫(yī)學(xué)在臨床帶教中的應(yīng)用已有諸多研究[1-2]，但對(duì)其具體構(gòu)建模式的研究較少。本文結(jié)合我們前期在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)研究[3]，初步探索在神經(jīng)內(nèi)科如何構(gòu)建循證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010級(jí)本科實(shí)習(xí)學(xué)生80名均來自海南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，按隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(傳統(tǒng)教學(xué)組)和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組(循證教學(xué)組)，每組各40名，兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成、入科前神經(jīng)病學(xué)理論考試成績(jī)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式

1.2.1.1 實(shí)習(xí)帶教教師學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué) 邀請(qǐng)臨床流行病學(xué)教研室的教師到神經(jīng)內(nèi)科講授循證醫(yī)學(xué)，實(shí)習(xí)帶教教師系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的理論方法，將循證的思想貫穿于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，掌握“提出問題、檢索文獻(xiàn)、查尋最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)”的循證臨床實(shí)踐步驟。

1.2.1.2 開設(shè)實(shí)習(xí)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)小講座 在《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課中安排3學(xué)時(shí)介紹循證醫(yī)學(xué)，開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》選修課，使學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前已有循證醫(yī)學(xué)理念。在實(shí)習(xí)學(xué)生入科第1周內(nèi)進(jìn)行4學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)小講座，包括循證醫(yī)學(xué)的概念，如何進(jìn)行循證臨床實(shí)踐，如何進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，如何對(duì)證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1.3 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐 接受過培訓(xùn)的臨床教師每人帶教1～2位實(shí)習(xí)學(xué)生，在問診、體查、病例書寫、診治方案擬定、實(shí)踐操作等環(huán)節(jié)都應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思想，開展“以病例為導(dǎo)向、以問題為基礎(chǔ)”的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐。第1周內(nèi)，安排學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常見疾病(如腦梗死、癲癇等)的主要診斷要點(diǎn)，要求學(xué)生熟悉常見癥狀、體征和輔助檢查的特點(diǎn)。通過循證醫(yī)學(xué)小講座，介紹循證醫(yī)學(xué)的具體實(shí)施方法，學(xué)習(xí)按照PICO原則(Population-Interven-tion-Comparison intervention-Outcomes)進(jìn)行問題構(gòu)建，學(xué)習(xí)在校園網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻(xiàn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等。第2周內(nèi)，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)查房和病例討論。教學(xué)查房過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱制定查房?jī)?nèi)容，針對(duì)即將查房的患者提出病因、診斷、治療和預(yù)后等方面的問題，將查房的內(nèi)容和需解決的問題提前3～4 d通知學(xué)生，學(xué)生在教師指導(dǎo)下查閱資料、檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、整理并評(píng)價(jià)證據(jù)，并提出治療方案，教學(xué)查房時(shí)討論。利用典型教學(xué)病例進(jìn)行病例討論，提前1周將病例資料發(fā)給學(xué)生，并提出問題，模式同教學(xué)查房。第2周實(shí)習(xí)結(jié)束前，帶教老師讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)本醫(yī)療組某一病例的診療措施提出問題，然后學(xué)生自己查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，提出自己的意見，帶教老師及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在檢索方法、檢索結(jié)果評(píng)價(jià)等方面提出反饋意見，并與患者的病情結(jié)合，以解決臨床實(shí)際問題，以逐步提升學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力。

1.2.2 傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式 以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主要教學(xué)模式，并配以專題講座和病例討論，以講解式為主[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 教學(xué)滿意度調(diào)查 神經(jīng)內(nèi)科2周實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷，對(duì)教學(xué)方法、神經(jīng)病學(xué)的感興趣度及教師滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3.2 出科考試成績(jī) 在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論考試和實(shí)踐技能考核，實(shí)踐技能考核包括問診、查體、病例分析及腰穿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查 循證教學(xué)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意率、對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的感興趣率以及對(duì)教師的滿意率均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果[名（%）]

2.2 出科考試成績(jī) 循證教學(xué)組學(xué)生的理論成績(jī)和臨床技能成績(jī)均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)出科考試成績(jī)(±s，分)

表2 兩組學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)出科考試成績(jī)(±s，分)

循證教學(xué)組(n=40)傳統(tǒng)教學(xué)組(n=40)t值P值88.2±5.2 80.2±4.6 7.29 0.001 89.8±6.6 82.5±5.8 5.25 0.001

3 討論

我國(guó)2008年頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》和《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》都將臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)作為重要目標(biāo)。臨床實(shí)習(xí)是本科生臨床醫(yī)學(xué)教育中最為重要的一環(huán)，也是醫(yī)學(xué)理論教育與臨床實(shí)踐練習(xí)最緊密的階段，但以經(jīng)驗(yàn)傳授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式仍然是目前主要的實(shí)習(xí)帶教模式。傳統(tǒng)教學(xué)模式主要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)知識(shí)吸收和經(jīng)驗(yàn)積累，注重知識(shí)的完整性與連貫性。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生常常在批判性思維、自主學(xué)習(xí)等方面能力較差，缺乏分析問題和解決問題的能力，缺乏創(chuàng)新精神和能力，不符合臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的目標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，可能有助于臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力培養(yǎng)[4]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法以臨床實(shí)際問題為中心，檢索世界范圍內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)，查找解決問題的最佳證據(jù)，嚴(yán)格進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)合患者的價(jià)值和愿望，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎的制定診斷及治療決策，并對(duì)治療效果進(jìn)行反饋[5]。

本研究結(jié)果顯示循證教學(xué)模式有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高教學(xué)效果，學(xué)生提出問題、解決問題的能力得到提高，縮小了臨床醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐之間的距離。但是，循證臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)帶教老師需要掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，并能夠結(jié)合神經(jīng)疾病特點(diǎn)，才能提出問題、分析問題、檢索資料、解決問題。(2)提出的問題和需要評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)應(yīng)該是重要的臨床問題，特別是有爭(zhēng)議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問題，比如急性腦梗死在急性期是否進(jìn)行積極降血壓治療的問題。(3)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)比較復(fù)雜，掌握其關(guān)鍵要點(diǎn)，比如是否隨機(jī)方法、是否分配隱藏、失訪資料是否報(bào)告等，簡(jiǎn)明扼要方能讓學(xué)生順利進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，尤其是檢索文獻(xiàn)時(shí)指導(dǎo)如何使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、如何確定檢索關(guān)鍵詞。(4)注重評(píng)價(jià)結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用，引導(dǎo)學(xué)生合理地解釋臨床研究結(jié)果和患者實(shí)際病情的差異，審慎地決定該研究證據(jù)對(duì)該具體患者是否合適，注重個(gè)體化與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合的思想。(5)以學(xué)生為中心，學(xué)生的積極主動(dòng)參與是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)成功實(shí)施的關(guān)鍵。帶教老師和學(xué)生都應(yīng)嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行，否則容易導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式流于形式，難以到達(dá)教學(xué)效果。

總之，在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于病因、診斷、治療和預(yù)后等實(shí)際問題，通過循證醫(yī)學(xué)的方法獨(dú)立地解決問題，以培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和自主學(xué)習(xí)的能力。

[1]吳 原,唐玉蘭,余 露,等.將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用于七年制臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)實(shí)踐[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,25 (S1):147-148.

[2]高長(zhǎng)越,方傳勤,許志強(qiáng),等.循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(9):1760-1761.

[3]李其富,朱 燕,王淑榮,等.循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(4):136-138.

[4]李 峻,董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(3):147-150.

[5]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Seminars in Perinatology,1997,21(1):3-5.

How to construct the practice teaching model of evidence-based medicine in Neurology.

LI Qi-fu1,ZOU Qin2, ZHU Yan3,WANG Shu-rong1,MA Lin1,CHEN Zhi-bin1,LIAO Xiao-ping1.Department of Neurology1,Counseling Room2,Teaching Unit3,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of practice teaching model of evidence-based medicine(EBM) in Neurology.MethodsThe teaching effect was compared between the traditional teaching model and the EBM teaching model,which include EBM seminar,EBM teaching rounds,and case discussions,and EBM clinical practice.ResultsThe interest in neurology and the satisfaction for teaching were higher in the group of EBM teaching model than in the group of traditional teaching model(P＜0.05).On the examination of skills and theory of neurology,the score of students in the group of EBM teaching model was significantly higher than that of students in the group of traditional teaching model(P＜0.05).ConclusionEBM teaching model could improve the students’interest in neurology and develop students'critical thinking and self-learning ability.

Evidence-based medicine(EBM);Neurology;Clinical practice;Teaching

R741

C

1003—6350（2015）19—2939—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1069

2014-06-16)

海南省高等學(xué)?？茖W(xué)研究立項(xiàng)課題(編號(hào)：Hjjg2013-23）；海南醫(yī)學(xué)院教育科研課題(編號(hào)：HYZ201102)；海南省高等學(xué)校優(yōu)秀中青年骨干教師科研教改項(xiàng)目(編號(hào)：2013)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com