閆洪領(lǐng)，張愛華，李慧瓊，陳雄兵，朱圣群，陳接強(qiáng)

(1.青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266000；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 宜昌 443001)

2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相關(guān)因素及其與胰島素抵抗的關(guān)系

閆洪領(lǐng)1，張愛華2，李慧瓊2，陳雄兵2，朱圣群2，陳接強(qiáng)2

(1.青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266000；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 宜昌 443001)

目的 探討2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的相關(guān)因素，并分析其與胰島素抵抗的關(guān)系。方法164例T2DM患者根據(jù)是否合并NAFLD分為觀察組(合并NAFLD，n=72)與對照組(不合并NAFLD，n=92)，比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、糖尿病病程、肝功能、血脂、糖化血紅蛋白(HbAlc)、血糖、胰島素以及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)之間的差異，并分析T2DM合并NAFLD與胰島素抵抗之間的關(guān)系。結(jié)果觀察組的BMI、WHR、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbAlc及HOMA-IR均明顯高于對照組，糖尿病病程長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、HDL-C、FBG及FINS方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組不同程度脂肪肝患者HOMA-IR與肝臟B超評分呈顯著正相關(guān)(r=0.724，P＜0.05)。結(jié)論T2DM患者合并NAFLD主要與BMI、WHR、糖尿病病程、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HbAlc以及HOMA-IR相關(guān)，且NAFLD病情嚴(yán)重程度與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)。

2型糖尿??；非酒精性脂肪肝；相關(guān)因素；胰島素抵抗；相關(guān)性

近年來隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平有了明顯提高，飲食習(xí)慣有了巨大轉(zhuǎn)變，加上生活節(jié)奏的加快以及腦力勞動的增加、體力活動的減少等，糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等慢性疾病的發(fā)病率逐年增高[1]。脂肪肝指的是因多種原因造成的肝細(xì)胞脂肪蓄積導(dǎo)致的一種肝臟疾病。非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)指的是酒精因素之外的其他因素造成的一種以肝細(xì)胞脂肪蓄積或脂肪變性為主要病理生理特征的綜合征[2]。隨著對NAFLD研究的深入，已有專家學(xué)者提出，該病的發(fā)生發(fā)展與多種代謝性疾病有著不可分割的密切關(guān)系，甚至有人稱該病為代謝性肝病。同時又研究指出，2型糖尿病(T2DM)合并NAFLD并不少見，尤其在肥胖的T2DM患者中，其發(fā)生率可高達(dá)28%～55%[3]。本文旨在探討T2DM合并NAFLD的相關(guān)因素以及T2DM合并NAFLD與胰島素抵抗之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院內(nèi)分泌科于2012年7月至2014年1月期間收治的T2DM患者164例，其中男性102例，女性62例；年齡37～68歲，平均(52.2±9.6)歲。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織于1999年制定的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，除外酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、藥物性肝炎以及自身免疫性肝炎患者，除外其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的肝功能障礙。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪肝性肝病診療指南》[5]中關(guān)于NAFLD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝臟超聲檢查結(jié)果將上述所有患者分為觀察組(T2DM合并NAFLD，n=72)與對照組(T2DM不合并NAFLD，n=92)。72例T2DM合并NAFLD患者中，輕度脂肪肝33例，中度脂肪肝21例，重度脂肪肝18例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)因素 測量所有患者身高、腰圍、臀圍、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)。抽取清晨空腹靜脈血檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)以及空腹血胰島素(FINS)。利用穩(wěn)態(tài)模式評估法計算胰島素抵抗指數(shù)：HOMA-IR=FBG×FIN/22.5。將上述指標(biāo)在兩組患者之間進(jìn)行對比分析，了解上述因素在兩組患者之間的差異。

1.2.2 T2DM合并NAFLD與胰島素抵抗的關(guān)系 對比兩組患者HOMA-IR，并行肝臟B超檢查：①近場回聲增高、灶性高回聲或肝光點(diǎn)增粗各計1分；②遠(yuǎn)場回聲衰減、腫大、肝內(nèi)膽道顯示不清或無法辨認(rèn)各計2分[6]。根據(jù)肝臟B超檢查將脂肪肝分為輕度、中度、重度三個等級，分析不同程度脂肪肝患者HOMA-IR與B超評分的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，HOMA-IR與NAFLD病變程度的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的相關(guān)因素比較 觀察組患者的BMI、WHR、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HbAlc及HOMA-IR均明顯高于對照組，糖尿病病程長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、HDL-C、FBG及FINS方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的相關(guān)因素比較(±s)

表1 兩組患者的相關(guān)因素比較(±s)

男:女(例)年齡(歲) BMI(kg/m2) WHR糖尿病病程(年) ALT(U/L) AST(U/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) HbAlc(%) FBG(mmol/L) FINS(μIU/L) HOMA-IR 46:26 51.7±9.4 23.6±2.3 0.95±0.31 13.2±4.3 46.2±17.1 48.3±15.2 5.22±1.01 3.67±1.61 1.26±0.21 3.12±0.82 9.98±0.61 8.73±1.27 12.3±3.1 1.41±0.31 56:36 52.6±9.7 21.1±2.2 0.71±0.29 11.4±3.9 28.4±16.8 31.1±14.9 4.34±0.98 2.43±1.59 1.30±0.19 2.23±0.79 8.22±0.59 8.80±1.32 11.8±2.8 1.10±0.30 0.1566 0.5977 7.0792 5.1025 2.8037 6.6811 7.2718 5.6306 4.9291 1.2774 7.0414 18.6782 0.3427 1.0826 6.4718 0.6923 0.5509 0.0000 0.0000 0.0057 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.2033 0.0000 0.0000 0.7323 0.2806 0.0000

2.2 不同程度脂肪肝患者HOMA-IR與B超評分的相關(guān)性 經(jīng)上述肝臟超聲檢查，72例T2DM合并NAFLD患者中，重度脂肪肝18例，中度脂肪肝21例，輕度脂肪肝33例，重度脂肪肝患者肝臟B超評分高于中度(P＜0.05)，中度高于輕度(P＜0.05)；同時重度脂肪肝患者HOMA-IR高于中度(P＜0.05)，中度高于輕度(P＜0.05)，見表2。經(jīng)直線相關(guān)分析得知，三組患者HOMA-IR與肝臟B超評分呈顯著正相關(guān)(r=0.724，P＜0.05)。

表2 HOMA-IR與NAFLD病變程度的相關(guān)性(±s)

表2 HOMA-IR與NAFLD病變程度的相關(guān)性(±s)

注：與重度脂肪肝比較，t值分別為4.9521、2.9633，aP＜0.05，與中度脂肪肝比較，t值分別為7.6628、2.6747，bP＜0.05。

重度脂肪肝中度脂肪肝輕度脂肪肝18 21 33 6.2±1.2 4.3±1.1a2.2±0.9b1.69±0.31 1.41±0.28a1.21±0.26b

3 討論

肝臟是脂類代謝的重要場所，但肝臟的這一作用可因病毒感染、酒精中毒、藥物等多種因素而導(dǎo)致對脂肪的攝取、合成增加或轉(zhuǎn)運(yùn)、利用減少而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪蓄積，從而導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。NAFLD指的是除酒精之外的其他因素導(dǎo)致的肝臟損害而造成的彌漫型肝細(xì)胞脂肪變性或脂肪蓄積為主要特征的臨床病理綜合征。該病包括單純性脂肪肝及由脂肪肝發(fā)展而來的脂肪性肝炎以及肝硬化等[7]。多年的臨床研究證明，NAFLD可能與糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗以及遺傳等因素有著密切關(guān)系。其中糖尿病患者脂肪肝發(fā)生率明顯增高。國外相關(guān)學(xué)者經(jīng)過大量調(diào)查研究證實(shí)，T2DM患者脂肪肝發(fā)病率高達(dá)56.9%，而非酒精性肝硬化可占到42.6%[8]。國內(nèi)資料表明，T2DM患者脂肪肝發(fā)病率高達(dá)63%～78%，而非酒精性肝纖維化的發(fā)生率也高達(dá)22%～60%，同時NAFLD發(fā)病率為21%～78%[9]。雖然這些數(shù)據(jù)的得出可能與研究對象的種族、年齡以及糖尿病病程有著一定關(guān)系，但仍然能夠充分說明T2DM與NAFLD之間的密切關(guān)聯(lián)。

T2DM合并NAFLD的發(fā)病機(jī)制，目前多認(rèn)為“兩次打擊”理論較為客觀[10]。其中第一次打擊指的是胰島素抵抗導(dǎo)致血清胰島素水平增高，脂肪過度分解，造成游離脂肪酸增多進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪蓄積，過量的游離脂肪酸能夠刺激胰島素的分泌，同時導(dǎo)致TG合成增加及在肝內(nèi)的蓄積，肝臟清除胰島素能力降低，并可加重胰島素抵抗，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。第二次打擊指的是脂質(zhì)過氧化及氧化應(yīng)激可造成肝細(xì)胞功能的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重者可發(fā)生纖維化。關(guān)于T2DM合并NAFLD的相關(guān)因素，筆者對164例T2DM患者進(jìn)行了回顧性分析，根據(jù)是否合并NAFLD將患者分為觀察組與對照組，并在兩組之間針對可能相關(guān)的多種因素進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示，兩組患者在BMI、WHR、糖尿病病程、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HbAlc以及HOMA-IR方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在性別、年齡、HDL-C、FBG以及FINS方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。也就是說，BMI、WHR、糖尿病病程、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HbAlc以及HOMA-IR均為T2DM合并NAFLD的相關(guān)因素。這一結(jié)果與以往多數(shù)同類研究結(jié)果基本相似[11-12]。上述結(jié)果中也可以看出，T2DM合并NAFLD與HOMA-IR存在著相關(guān)性，但具體如何相關(guān)？因此，筆者又將72例T2DM合并NAFLD患者根據(jù)病變程度分為輕度、中度、重度三組，并通過超聲檢查進(jìn)行脂肪肝評分，對比三組患者超聲評分及HOMA-IR，將該評分與HOMA-IR進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果顯示超聲評分與HOMA-IR均隨著病情的加重而增加(P＜0.05)，且超聲評分與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)。

綜上所述，T2DM患者合并NAFLD主要與BMI、WHR、糖尿病病程、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HbAlc以及HOMA-IR相關(guān)，且NAFLD病情嚴(yán)重程度與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)。

[1]陳 靜,張美金,喬方圓.影響流動人口代謝指標(biāo)異常的慢性病危險因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(14):78-81.

[2]史麗娟,宋光耀.非酒精性脂肪肝中肝脂沉積的機(jī)制研究進(jìn)展[J].生理科學(xué)進(jìn)展,2013,44(6):415-419.

[3]高 鑫,王杉杉.重視非酒精性脂肪肝和2型糖尿病的關(guān)系研究[J].中華肝臟病雜志,2014,22(3):161-164.

[4]World Health Organization.Definition,diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications.Report of a WHO consultation,Part1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus[R]. Geneva:WHO,1999.

[5]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010修訂版)[J].中華肝臟病雜志,2010,18(3): 163-166.

[6]李 劍.二甲雙胍聯(lián)合雙環(huán)醇治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(1):60-61.

[7]王 瑩,高麗媛.非酒精性脂肪肝與胰島素抵抗的相關(guān)性研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(11):1733-1734.

[8]Rachel M,Williamson Jackie F,Stephen P,et al.Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes:the Edinburgh type 2 diabetes study [J].Diabetes Care,2011,34(5):1139-1144.

[9]龐淑珍,吳愛華,蔡中起.非酒精性脂肪肝病研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志,2008,24(1):70-72.

[10]董 姝,劉 平,孫明瑜.非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制—“二次打擊”學(xué)說研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(7):551-555.

[11]李 偉,向紅丁,戴為信,等.2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝及其相關(guān)因素的臨床分析[J].中國糖尿病雜志,2006,14(1):35-36.

[12]馬松炎,簡希堯,徐永輝,等.糖尿病合并脂肪肝的臨床特征分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(6):28-30.

Related factors of patients with T2DM complicating NAFLD and the correlation of the complication with insulin resistance.

YAN Hong-ling1,ZHANG Ai-hua2,LI Hui-qiong2,CHEN Xiong-bing2,ZHU Sheng-qun2, CHEN Jie-qiang2.1.Department of Endocrinology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266000,Shandong, CHINA;2.Department of Endocrinology,the Third Clinical Medical College of Three Gorges University(Gezhouba Central Hospital),Yichang 443001,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the related factors of patients with ype 2 diabetes mellitus(T2DM)complicating non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD)and analyzed the correlation of the complication with insulin resistance.MethodsAccording to whether with NAFLD,164 patients with T2DM were divided into the observation group(with NAFLD,n=72)and the control group(without NAFLD,n=92).Then gender,age,body mass index (BMI),waist-hip ratio(WHR),duration of diabetes,liver function,blood lipid,HbAlc,blood glucose,insulin and HOMA-IR were compared between the two groups.The relationship between the complication and insulin resistance was analyzed.ResultsThe BMI,WHR,alanine aminotransferase(ALT),glutamic-oxaloacetic transaminase(AST), total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),HbAlc,and HOMA-IR in the observation group were significantly higher than those in the control group(P＜0.05),and duration of diabetes was significantly longer than that in the control group(P＜0.05).No significant difference was found in gender,age,HDL-C, FBG,and FINS between the two groups(P＞0.05).HOMA-IR and liver ultrasound score had a significantly positive correlation in patients with different levels of fatty liver in the observation group(r=0.724,P＜0.05).ConclusionPatients with T2DM complicating NAFLD are related with BMI,WHR,duration of diabetes,ALT,AST,TC,TG, LDL-C,HbAlc,and HOMA-IR,and the severity of NAFLD has significantly positive correlation with HOMA-IR.

T2DM;NAFLD;Related Factor;Insulin resistance;Correlation

R587.1

A

1003—6350（2015）19—2831—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1032

2015-03-12)

閆洪領(lǐng)。E-mail：stoneyan1269@126.com