孟丹，徐傳藩，陳培生，張曉燕

(珠海市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東珠海519020)

雙水平氣道正壓通氣治療COPD合并OSAHS效果分析

孟丹，徐傳藩，陳培生，張曉燕

(珠海市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東珠海519020)

目的分析雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的效果。方法以我院2010年1月至2012年1月間收治的COPD合并OSAHS患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組患者使用雙水平氣道正壓通氣治療，B組使用持續(xù)氣道正壓通氣進(jìn)行治療，比較兩組患者血?dú)夥治?、多?dǎo)睡眠圖、心肺功能、內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)及隨訪情況之間的差異。結(jié)果治療后A組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2)、多導(dǎo)睡眠圖(AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間)、心肺功能(腦鈉肽、右心室Tei指數(shù)、FEV1/FVC和PEF%)及內(nèi)皮細(xì)胞功能指標(biāo)(內(nèi)皮素-1、一氧化氮和凝血酶-Ⅲ)皆優(yōu)于B組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在24個(gè)月的隨訪中，A組患者生存率顯著高于B組(P＜0.05)。結(jié)論雙水平氣道正壓通氣可以有效治療慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，其可改善患者臨床癥狀，保護(hù)患者心肺功能和血管內(nèi)皮功能，提高患者預(yù)后水平。

雙水平氣道正壓通氣；慢性阻塞性肺疾??；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床常見的呼吸道疾病，有研究顯示，目前我國COPD發(fā)病率為2.8%，是引起患者死亡的主要病因之一[1-2]。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h并伴有嗜睡等臨床癥狀[3]，好發(fā)于40歲以上中老年人，發(fā)病率約5%[4]。研究指出，COPD和OSAHS兩種疾病在病理生理方面具有相似的解剖學(xué)改變，可能有相同發(fā)病制劑造成不同兩種疾病產(chǎn)生[5-6]。目前臨床上主要采用改善癥狀方法治療COPD和OSAHS，尚無特效治療方法，為探討雙水平氣道正壓通氣治療COPD合并OSAHS的臨床效果，筆者進(jìn)行本次研究，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010年1月至2012年1月期間收治的90例COPD合并OSAHS患者，所有患者均經(jīng)臨床明確診斷，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南[7-8]?；颊呒{入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷明確，且患者為首次因此病就診；(2)患者一般狀況尚可，為自主就診入院；(3)未發(fā)現(xiàn)患者合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如合并有高血壓、糖尿病等疾病，則為有效控制疾病者，入院前半年內(nèi)無入院史；(4)精神正常，有家屬陪同；(5)有醫(yī)保或合作醫(yī)療；(6)知情同意；(7)隨訪期間死亡的患者按死因以結(jié)尾數(shù)據(jù)處理方式進(jìn)程處理。90例患者隨機(jī)分為AB兩組各45例，A組患者男性32例，女性13例，年齡平均(46.79±4.96)歲；B組患者男性30例，女性15例，年齡平均(47.11±5.25)歲，兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 A組A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用雙水平氣道正壓通氣通氣進(jìn)行治療，所用呼吸機(jī)為德國VECTOR dragger公司產(chǎn)品，在選擇合適的面罩后，調(diào)節(jié)IPAP(吸氣壓)到12～24 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之間，調(diào)節(jié)EPAP(呼氣壓)在3～14 cmH2O之間。日間通氣控制在兩次，每次2 h，夜間通氣視患者情況控制在6～8 h之間，共進(jìn)行7 d的通氣治療。

1.2.2 B組B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用持續(xù)氣道正壓通氣進(jìn)行治療，根據(jù)患者滴定結(jié)果調(diào)節(jié)氣道壓力，在5～15 cmH2O之間，同時(shí)給予患者面罩吸氧，氧流量在5 L/min左右。治療頻度與A組相似。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 血?dú)饧岸鄬?dǎo)睡眠圖相關(guān)指標(biāo)主要比較血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、呼吸暫停指數(shù)(AHI)和最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間四項(xiàng)。使用血氧分析儀和睡眠呼吸檢測(cè)機(jī)進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 心肺功能主要比較腦鈉肽、右心室Tei指數(shù)、FEV1/FVC和PEF%四項(xiàng)，數(shù)據(jù)來源于臨床監(jiān)測(cè)。

1.3.3 血管內(nèi)皮功能主要比較內(nèi)皮素-1、一氧化氮和凝血酶-Ⅲ的水平，抽取患者清晨血進(jìn)行測(cè)量，使用免疫組化試劑盒進(jìn)行測(cè)量。

1.3.4 隨訪24個(gè)月的存活率比較兩組患者自第一次住院開始，到之后24個(gè)月內(nèi)，仍然存活者所占的比例。采用電話隨訪方式進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata1.10雙向核查輸入計(jì)算機(jī)，使用SAS9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組患者組間各指標(biāo)比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，生存率的比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血?dú)饧岸鄬?dǎo)睡眠圖相關(guān)指標(biāo)比較A組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2高于B組，PaCO2和多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間皆小于B組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的血?dú)饧岸鄬?dǎo)睡眠圖相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表1 兩組患者的血?dú)饧岸鄬?dǎo)睡眠圖相關(guān)指標(biāo)比較±s)

組別例數(shù)血?dú)夥治? m m H g )多導(dǎo)睡眠圖P a O2P a C O2A H I 最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間( s ) A組B組t值P值4 5 4 5 8 9 . 5 7 ± 7 . 7 9 8 0 . 3 2 ± 7 . 3 2 5 . 8 0＜0 . 0 5 4 5 . 8 3 ± 5 . 3 3 5 1 . 8 4 ± 6 . 5 9 4 . 7 6＜0 . 0 5 9 . 4 8 ± 3 . 3 8 1 3 . 3 5 ± 4 . 2 1 4 . 8 1＜0 . 0 5 9 . 3 8 ± 4 . 4 8 1 4 . 3 0 ± 5 . 4 3 4 . 6 9＜0 . 0 5

2.2 兩組患者治療后的心肺功能比較A組患者治療后心功能指標(biāo)腦鈉肽和右心室Tei指數(shù)皆低于B組，肺功能指標(biāo)FEV1/FVC和PEF%皆高于B組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的心肺功能比較(±s)

表2 兩組患者治療后的心肺功能比較(±s)

組別例數(shù)心功能肺功能( % )腦鈉肽( μ g / L )右心室T e i指數(shù)F E V1/ F V C P E F % 4 5 4 5 A組B組t值P值1 3 1 . 2 8 ± 2 3 . 2 4 1 5 0 . 6 8 ± 3 1 . 9 3 3 . 3 0＜0 . 0 5 0 . 5 1 ± 0 . 1 1 0 . 6 4 ± 0 . 1 3 5 . 1 2＜0 . 0 5 5 1 . 1 8 ± 3 . 3 9 4 5 . 4 8 ± 4 . 3 1 6 . 9 7＜0 . 0 5 5 7 . 4 8 ± 2 . 1 0 5 1 . 3 0 ± 3 . 3 7 1 0 . 4 4＜0 . 0 5

2.3 兩組患者治療后的血管內(nèi)皮功能比較治療前兩組患者的內(nèi)皮素-1、一氧化氮和凝血酶-Ⅲ的水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均有所改善，更趨近于常模正常值，且A組患者內(nèi)皮素-1水平低于B組，一氧化氮和凝血酶-Ⅲ高于B組，且更趨于正常值，見表3。

表3 兩組患者治療后的血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療后的血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)A組B組t值P值45 45內(nèi)皮素-1(ng/L)治療前47.79±4.32 48.36±4.11 0.64＞0.05治療后38.47±3.32 43.28±2.11 8.20＜0.05一氧化氮(μmol/L)凝血酶-Ⅲ(OD)治療前45.58±2.18 45.33±3.28 0.43＞0.05治療后56.58±4.49 51.17±3.27 6.53＜0.05治療前4.49±0.84 4.43±0.65 0.38＞0.05治療后5.84±0.38 5.19±0.58 6.29＜0.05

2.4 兩組患者隨訪24個(gè)月的生存率比較B組隨訪24個(gè)月后，生存25例，生存率為55.56%，A組生存35例，生存率為77.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.00，P＜0.05)。

3 討論

改善慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床癥狀的主要措施是糾正缺氧和二氧化碳潴留引起的酸堿平衡。針對(duì)這一目的，雙水平氣道正壓通氣采用通過壓力支持通氣和呼氣末正壓的方式，在呼吸周期的兩個(gè)時(shí)相內(nèi)，分別提供兩種不同的壓力，通氣較高的IPAP和相對(duì)較低的EPAP。雙水平氣道正壓一方面使胸內(nèi)氣道等壓值外調(diào)，起到一個(gè)機(jī)械支架的作用，幫助患者克服氣道的阻力，使肺泡通氣量有所增加，提高血氧飽和度，降低二氧化碳分壓。另一方面，較低的EPAP可以對(duì)抗內(nèi)源性的呼氣末正壓，進(jìn)而減少吸氣作功，進(jìn)而降低吸氣肌群符合，有利于氣道肌群的代謝和休息，有一定的修復(fù)作用[9-10]。另外，雙水平氣道正壓通氣屬于非侵入性通氣連接方式，并不是一直都使用，患者主觀體驗(yàn)也相對(duì)較好，同時(shí)，其對(duì)于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響也較小，并減少患者可能由機(jī)械通氣引發(fā)的呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其間斷性和不同氣壓通氣的特點(diǎn)有利于發(fā)揮患者自主呼吸功能，對(duì)患者康復(fù)也有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，A組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)和多導(dǎo)睡眠圖指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。血?dú)夥治鲎鳛閷?duì)慢性阻塞性肺疾病監(jiān)測(cè)最直接的指標(biāo)，其數(shù)值的改善，提示患者病情正得到有效控制，而多導(dǎo)睡眠圖作為監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)值的改善，亦表示患者此疾病病情的有效控制[11-12]。本研究結(jié)果顯示，A組患者治療后心功能指標(biāo)腦鈉肽和右心室Tei指數(shù)皆低于B組，肺功能指標(biāo)FEV1/FVC和PEF%皆高于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果說明了患者心肺功能方面的變化，即使用雙水平氣道正壓通氣的A組患者經(jīng)過治療后心肺功能優(yōu)于B組。此外，根據(jù)相關(guān)研究結(jié)論，在慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病程中，可能合并有平滑肌細(xì)胞的增生和纖溶系統(tǒng)紊亂造成的血管重復(fù)，同時(shí)由于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的原因，患者夜間反復(fù)低氧，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，肺血管反應(yīng)性增強(qiáng)，會(huì)造成內(nèi)皮功能的損傷[13-14]。本研究中，我們對(duì)患者血管內(nèi)皮功能進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示，在治療前，兩組患者內(nèi)皮素-1、一氧化氮和凝血酶-Ⅲ的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過治療，兩組患者三項(xiàng)指標(biāo)皆有所改善，更趨近于常模正常值，在治療后，A組患者內(nèi)皮素-1水平低于B組，一氧化氮和凝血酶-Ⅲ高于B組，且更趨于正常值。本研究結(jié)果可初步證明雙水平氣道正壓通氣有保護(hù)患者血管內(nèi)皮功能的作用，其可在一定程度上擴(kuò)張血管，這也可能是其改善肺部氣體交換和心功能的機(jī)制之一。同時(shí)，為更有效的說明雙水平氣道正壓通氣在疾病治療及預(yù)后中的作用，我們對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期24個(gè)月的隨訪，研究結(jié)果顯示，A組患者治療后24 h生存率高于B組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明雙水平氣道正壓通氣可以有效提高慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的治療效果和預(yù)后水平。限于時(shí)間和水平的限制，我們并未對(duì)隨訪資料做進(jìn)一步的分析和探討，對(duì)于雙水平氣道正壓通氣治療疾病的具體機(jī)制也未能充分證明，相關(guān)工作將在后續(xù)研究中繼續(xù)展開。

綜上所述，我們認(rèn)為，雙水平氣道正壓通氣可以有效治療慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，其可改善患者臨床癥狀，保護(hù)患者心肺功能和血管內(nèi)皮功能，提高患者預(yù)后水平，值得在臨床中推廣使用。

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Effect of bi-level positive airway pressure in the treatment of obstructive chronic obstructive pulmonary disease complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome.

MENG Dan,XU Chuan-fan,CHEN Pei-sheng,ZHANG Xiao-yan.Department of Respiratory Medicine,the Second People's Hospital of Zhuhai,Zhuhai 519020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of bi-level positive airway pressure in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsNinety patients with COPD complicated with OSAHS were randomly divided into group A and group B. On the basis of conventional clinical treatment,bi-level positive airway pressure was used in group A,and continuous positive airway pressure was applied in group B.The blood gas analysis,polysomnography(PSG),cardiopulmonary function,the indexes of endothelial cell function and follow-up results in the 24 mouths were compared between the two groups.ResultsGroup A had significantly better results in blood gas analysis(PaO2,PaCO2),PSG(apnea hypopnea index,the longest apnea time),cardiopulmonary function(brain natriuretic peptide,right ventricular Tei index, FEV1/FVC,PEF%),and endothelial cell function(endothelin 1,NO,thrombinⅢ),compared with group B.During the follow-up,the survival rate of group A was significantly higher than that of group B.ConclusionBi-level positive airway pressure has significant clinical effects in the treatment of COPD complicated with OSAHS,which can improve the clinical symptoms,protect cardiopulmonary function and endothelial cell function,as well as improve prognosis.

Bi-level positive airway pressure;Chronic obstructive pulmonary disease(COPD);Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)

R563

A

1003—6350（2015）12—1742—03

2014-09-03)

孟丹。E-mail：dan96451@163.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0624