王文彬，鄒佳華，汪井龍，宋建林

(黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，湖北黃岡438000)

大涎腺惡性腫瘤患者術(shù)后放療的效果及其預(yù)后影響因素分析

王文彬，鄒佳華，汪井龍，宋建林

(黃岡市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，湖北黃岡438000)

目的分析大涎腺惡性腫瘤患者術(shù)后實施放療的臨床療效和影響患者術(shù)后生存的相關(guān)因素。方法選取我科2002年1月至2009年1月收治的58例大涎腺惡性腫瘤患者，隨機(jī)分為手術(shù)+放療組(30例)和單純手術(shù)組(28例)，比較兩組患者術(shù)后1年的腫瘤區(qū)CT灌注成像情況、術(shù)后3、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率，采用Log-rank進(jìn)行單因素檢驗。結(jié)果手術(shù)+放療組術(shù)后1年的血流量(BF)、對比血容量(BV)和表面通透性(PS)顯著低于單純手術(shù)組，而平均通過時間(MTT)顯著多于單純手術(shù)組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者的術(shù)后3、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；采用Log-rank檢驗, T分期、病理類型、手術(shù)切除范圍和放療劑量為影響大涎腺腫瘤患者預(yù)后的因素(P＜0.05)。結(jié)論采用手術(shù)+術(shù)后放療的方法治療大涎腺惡性腫瘤療效優(yōu)于單純手術(shù)治療，腫瘤早期、黏液表皮樣癌、廣泛切除和≥60 Gy的放療劑量可能是增加生存率的影響因素。

大涎腺；腫瘤；術(shù)后放療；預(yù)后；影響因素

涎腺惡性腫瘤指的是發(fā)生在腮腺、頜下腺、舌下腺的惡性病變，其中還有一部分發(fā)生在分布口腔及口腔黏膜下的小涎腺部位，研究顯示涎腺惡性腫瘤可占到全身惡性腫瘤發(fā)病的0.7%～1.6%，占到頭頸部惡性腫瘤的2.3%～10.4%，占到口腔頜面部病變的6%左右，近年來發(fā)病率有逐年提升的趨勢[1]。以往在臨床上主要是通過手術(shù)切除，但是由于顏面部結(jié)構(gòu)與組織特殊性，單純的手術(shù)切除無法在完全的邊界完整的切除惡性腫瘤，部分患者可能需要犧牲面部神經(jīng)或者較大范圍切除面部的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對較高，嚴(yán)重的影響了患者的生活質(zhì)量[2]。本文回顧性分析大涎腺惡性腫瘤患者術(shù)后實施放療的臨床療效，并探討影響患者術(shù)后生存的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2002年1月至2009年1月收治的58例大涎腺惡性腫瘤患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)過術(shù)后病理確診。本次研究征得患者及家屬同意，隨機(jī)將其分為手術(shù)+放療組和單純手術(shù)組。其中手術(shù)+放療組30例，男性17例，女性13例；年齡12～73歲，平均(41.3±4.1)歲；按UICC(2002)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。腮腺20例，頜下腺7例，舌下腺3例。病理亞型：黏液表皮樣癌14例，腺樣囊腺癌8例，腺泡細(xì)胞癌4例，腺癌2例，鱗癌2例。單純手術(shù)組28例，男性15例，女性13例；年齡13～70歲，平均(40.9±3.8)歲；Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例，Ⅳ期1例。腮腺19例，頜下腺5例，舌下腺4例。病理亞型：黏液表皮樣癌12例，腺樣囊腺癌9例，腺泡細(xì)胞癌2例，腺癌3例，鱗癌2例。組間患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法(1)對照組：給予患者單純手術(shù)治療，Ⅰ、Ⅱ期患者采取頸部聯(lián)合根治手術(shù)，Ⅲ、Ⅳ期患者采取腺體和患側(cè)頸部聯(lián)合根治手術(shù)，部分術(shù)前面癱患者不保留面神經(jīng)。(2)觀察組：在對照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予放射治療，部分患者采取常規(guī)放射腫瘤，包括使用二野對穿照射、二維電子線+X線混合照射，部分患者采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療，放射劑量在50～66 Gy，中位劑量為60 Gy，治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腫瘤區(qū)CT灌注成像兩組患者在術(shù)后1年均行雙側(cè)腫瘤區(qū)CT灌注掃描。具體參數(shù)為：0.5 s/圈、120 kV、80 mA、5 mm層厚×4、電影模式、延遲時間和總掃描時間分別為5 s、50 s。采用Perfusion 3軟件包和GE AW 4.2工作站分析所得圖像信息，測量并對比血容量(Blood volume，BV)、血流量(Blood flow，BF)、表面通透性(Permeability surface，PS)和平均通過時間(Mean transmit time，MTT)。

1.3.2 無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率兩組患者均進(jìn)行術(shù)后為期5年的隨訪，對比兩組患者術(shù)后3、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年的腫瘤區(qū)CT灌注成像比較手術(shù)+放療組術(shù)后1年的BF、BV和PS顯著低于單純手術(shù)組，而MTT顯著多于單純手術(shù)組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1年的腫瘤區(qū)CT灌注成像對比(±s)

表1 兩組患者術(shù)后1年的腫瘤區(qū)CT灌注成像對比(±s)

組別手術(shù)+放療組單純手術(shù)組t值P值例數(shù)30 28 BF(ml/100g) 101.28±16.13 158.25±18.77 12.4224 0.0000 BV(ml/100g·min) 23.67±3.46 27.98±3.72 4.5718 0.0000 PS(s) 20.83±1.74 34.29±2.08 26.7977 0.0000 MTT(ml/100g·min) 34.52±3.64 17.83±3.85 16.9705 0.0000

2.2 兩組患者術(shù)后3、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率比較兩組患者術(shù)后3年、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率對比[例(%)]

2.3 影響大涎腺腫瘤患者預(yù)后的單因素分析T分期、病理類型、手術(shù)切除范圍和放療劑量為影響大涎腺腫瘤患者預(yù)后的因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響大涎腺腫瘤患者預(yù)后的單因素分析[例(%)]

3 討論

放射治療是臨床上治療惡性腫瘤的重要方法，目前有60%左右患者采取放射治療或者以放療為主的綜合治療方案。以往在臨床上對于涎腺惡性腫瘤主要采用手術(shù)切除，多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為該惡性腫瘤對放射線不敏感，但是隨著研究的深入，他們發(fā)現(xiàn)放射治療同樣也可以讓患者獲得長期生存的機(jī)會[3]。80%左右的涎腺腫瘤發(fā)生于腮腺，其次為頜下腺與舌下腺，所有的涎腺腫瘤占到頭頸部癌癥的3%左右，其中有近十分之一的患者由于腫瘤侵犯到顳肌或者翼肌產(chǎn)生疼痛，而且不同病理類型的腫瘤表現(xiàn)的侵襲性不盡相同，比如腺樣囊性癌多數(shù)低度惡性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率低，但是局部侵犯很強(qiáng)，容易侵襲到神經(jīng)和血管向周圍擴(kuò)概散[4]。而涎腺鱗癌、未分化癌等更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腺泡細(xì)胞癌則容易侵犯淋巴結(jié)和包膜，因此涎腺惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[5]。放射治療則正好彌補(bǔ)了手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率高的情況，放射線同手術(shù)相比無傷口，不需要切除組織，同時可以通過解剖面神經(jīng)腺體切除術(shù)結(jié)合放療的方法來替換以往的將面神經(jīng)切除的根治手術(shù)，能夠保留患者器官的功能，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量[6]。此外放射治療還可以減少由于解剖部位帶來的限制，放射也可以足夠的大，對于已經(jīng)侵犯到腫瘤外部的組織散在癌癥細(xì)胞或者沿著神經(jīng)、血管擴(kuò)散腫瘤細(xì)胞殺滅，同時還可以對淋巴引流的區(qū)域開展治療[7]。近年來隨著放射治療的深入開展三維適形和調(diào)強(qiáng)放療作為新技術(shù)在臨床上開始使用，可以在不減少靶區(qū)放射劑量的同時減少脊髓、健側(cè)腮腺、顳頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌肉等正常組織的放射劑量，使得患者出現(xiàn)的并發(fā)癥降低，減輕了患者的痛苦。

我院對患者臨床資料從性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、放射治療劑量和手術(shù)切除范圍幾個方面進(jìn)行了單因素的分析，研究發(fā)現(xiàn)年齡和性別對患者術(shù)后3、5年生存率沒有影響，但是部分研究發(fā)現(xiàn)年齡對于患者的影響較大，一般女性患者生存期要高于男性，而大涎腺黏液表皮樣癌的男性生存率低，年齡大的患者較為容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與死亡，和本研究顯示顯示不盡相同，考慮可能和樣本量大小有一定關(guān)系。其次，腫瘤分期也是影響患者生存時間的重要因素，對于分期是Ⅰ、Ⅱ期的患者生存期要明顯長于Ⅲ、Ⅳ期患者，說明腫瘤分期越靠后出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此患者的生存率下降。第三，不同的病理類型與分化的程度也是影響預(yù)后的因素，高分化黏液表皮樣癌與腺泡細(xì)胞癌的預(yù)后相對要好，而腺樣囊性癌對于神經(jīng)和血管的侵襲較常見，因此即使手術(shù)復(fù)發(fā)率也很高，而未分化癌屬于高度惡性腫瘤，因此預(yù)后均較差。對于手術(shù)切除的范圍臨床上主張對于腮腺癌采取淺葉或全葉的切除術(shù)結(jié)合面神經(jīng)解剖手術(shù)，或者將受到侵襲的面神經(jīng)總干與分支切除，而對于高分化或者術(shù)前無明顯神經(jīng)受累的患者可以采取保留面神經(jīng)腮腺全葉切除，對于中低分化或者術(shù)前由明顯的面神經(jīng)受累患者則需要采取全切除術(shù)，而本研究顯示了廣泛切除的患者術(shù)后生存期較長[8]。我科以放射劑量60 Gy作為分界點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)超過60 Gy放射劑量治療的患者生存期要長于低于60 Gy劑量的患者，同修元德等報道相似，其研究顯示照射劑量低于60 Gy的頭頸部腺樣囊性癌患者5年生存率低于照射劑量高于60 Gy的患者[9]。因此對于大涎腺惡性腫瘤患者具有術(shù)后放療指征的患者應(yīng)積極的采取以放射治療為主的綜合治療方案，提高患者遠(yuǎn)期生存率[10]。本研究顯示通過對患者術(shù)后1年腫瘤區(qū)域的CT灌注成像比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合放療組患者BF(101.28±16.13)ml/100 g，BV (23.67±3.46)ml/100g·min，PS(20.83±1.74)s，均低于對照組，MTT(34.52±3.64)ml/100 g·min，高于對照組，說明聯(lián)合治療可以提高患者治療的效果。對患者進(jìn)行隨訪，聯(lián)合組術(shù)后3年、5年的無瘤生存率、總生存率和復(fù)發(fā)率分別為76.67%、46.67%，86.67%、63.33%，23.33%、53.33%，同對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療對患者遠(yuǎn)期生存無顯著影響。通過單因素分析患者的病例資料發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ期患者、黏液表皮樣癌患者患者預(yù)后較差，手術(shù)切除范圍廣泛和術(shù)后放療劑量超過60 Gy的患者預(yù)后較好，說明大涎腺惡性腫瘤的生存期同病理類型、分期、手術(shù)切除范圍和放射治療的劑量相關(guān)。

綜上所述，采用手術(shù)+術(shù)后放療的方法治療大涎腺惡性腫瘤療效優(yōu)于單純手術(shù)治療，腫瘤早期、黏液表皮樣癌、廣泛切除和≥60 Gy的放療劑量可能是增加生存率的影響因素。

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Clinical effect of postoperative radiotherapy in patients with major salivary gland tumors and the influence factors of prognosis.

WANG Wen-bin,ZOU Jia-hua,WANG Jin-long,SONG Jian-lin.Department of Oncology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Huanggang City,Huanggang 438000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the clinical effect of postoperative radiotherapy in patients with major salivary gland tumors and the related factors of postoperative survival.MethodsFifty-eight patients with malignant neoplasm in major salivary glands in our department from Jan.2002 to Jan.2009 were selected and randomly divided into operation combined with radiotherapy group(30 cases)and simple operation group(28 cases).The patients were compared between the two groups after operation in 1-year CT perfusion imaging of tumor area,3-,5-year disease-free survival rate,total survival rate and recurrence rate.Log-rank was used to carry on the single factor test.ResultsBlood flow(BF),blood volume(BV)and permeability surface(PS)one year after operation in the operation combined with radiotherapy group were significantly lower than that of simple operation group,while the mean transit time(MTT) were significantly more than the simple operation group,and the differences were statistically significant(P＜0.01). The two groups showed no statistically significant difference in 3-,5-year disease-free survival rate,total survival rate and recurrence rate(P＞0.05).Log-rank test showed that T staging,pathological type,operation scope of resection and radiotherapy influenced the prognosis of patients(P＜0.05).ConclusionOperation combined with postoperative radiotherapy has better curative effect in the treatment of malignant neoplasm in major salivary glands than simple operation.Early stage of tumor,radiotherapy dose(≥60 Gy),mucoepidermoid carcinoma,wide excision might be the factors that increase the survival rate.

Major salivary glands;Tumor;Postoperative radiotherapy;Prognosis;Influence factors

R739.8

A

1003—6350（2015）12—1735—04

2014-12-03)

湖北省自然科學(xué)基金(編號：2011CDA023)

王文彬。E-mail：fl81955664715@sina.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0622