張志云，雷新益，吉祖進

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北 十堰 442008)

雙層補片腹膜前修補治療腹股溝滑疝的效果觀察

張志云，雷新益，吉祖進

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖北 十堰 442008)

目的 探討采用善愈雙層補片腹膜前修補治療腹股溝滑疝的臨床效果。方法回顧性分析2010年3月至2013年3月我院結(jié)直腸肛門外科收治的48例腹股溝滑疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為傳統(tǒng)組(22例，采用傳統(tǒng)疝修補手術(shù))、雙層補片組(26例，采用善愈腹膜前雙層補片腹膜前修補手術(shù))，比較兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況。結(jié)果雙層補片組手術(shù)時間為（23.7±5.2）min、VAS評分為(0.86±32)分、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑率為11.54%、術(shù)后下床活動時間為(16.8±5.1)h、術(shù)后恢復(fù)工作時間為(35.5±8.3)d，均顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P＜0.05)；兩組患者的住院時間、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。傳統(tǒng)組術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥9例(40.91%)，顯著高于雙層補片組的2例(7.69%)(χ2=7.443，P=0.006)。結(jié)論善愈雙層補片腹膜前修補治療腹股溝滑疝較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有手術(shù)時間短、恢復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。

善愈雙層補片；腹膜前修補；腹股溝滑疝；臨床效果

腹股溝滑疝作為一種特殊類型的腹股疝，是腹腔內(nèi)臟器連同覆蓋臟器的臟層腹膜一同經(jīng)疝環(huán)向外滑出，故其疝囊壁是由一部分不完全被臟層腹膜包被的臟器構(gòu)成[1]。傳統(tǒng)治療腹股溝滑疝的方式主要是通過將不同組織強行縫合在一起進行修補，并未對腹橫筋膜的缺損進行加強，術(shù)后并發(fā)癥較多，具有較高的復(fù)發(fā)率[2]。無張力疝修補術(shù)通過借助雙層補片進行疝修補時，并不使周圍的正常組織發(fā)生位置改變，從而達到無張力修補，但其在腹股溝滑疝的治療效果仍有待觀察。為此，本研究針對采用善愈雙層補片腹膜前修補治療腹股溝滑疝的臨床效果進行探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年3月我院結(jié)直腸肛門外科收治的48例腹股溝滑疝患者，根據(jù)治療方法不同分為兩組，傳統(tǒng)組22例，男性18例、女性4例，年齡23～63歲，平均(48.2±19.3)歲，按照中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組2014年修訂的成人腹股溝疝分型標準[3]：Ⅰ型3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型14例、Ⅳ型3例。雙層補片組26例，男性23例、女性3例，年齡21～67歲，平均(50.8±18.4)歲，分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型2例、Ⅲ型17例、Ⅳ型6例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：所有患者術(shù)前均經(jīng)過B超、X線片等輔助檢查及患者臨床表現(xiàn)確診；患者能夠耐受手術(shù)。排除標準：嚴重肝腎功能不全的患者、凝血功能障礙的患者、合并其他感染性疾病的患者、臨床資料不完整的患者。所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料 雙層補片組患者使用的腹膜前修補手術(shù)材料為善愈補片，型號010423，對補片進行剪裁，保留補片中點的4/6個花瓣，并根據(jù)手術(shù)中的具體情況進行修整，并在此上面加一上層平片。

1.2.2 手術(shù)方法 雙層補片組采用善愈腹膜前雙層補片腹膜前修補術(shù)，根據(jù)患者的具體情況采用硬膜外麻醉或局部麻醉，手術(shù)切口沿疝囊前壁將疝囊切開，沿脫出的內(nèi)臟邊緣1～2 cm做弧行切口，手術(shù)切口不超過3 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和腹膜，從而將脫垂內(nèi)臟游離出來。將剪開的腹膜縱行縫合以形成新的疝囊后壁，回納腹腔臟器后重建疝囊，并將其回納入疝環(huán)口，確定腹壁缺損大小，剪裁合適的善愈補片進行修補，并將腹橫筋膜與雙層補片的外層瓣進行固定，可吸收線縫合腹外斜肌腱膜以及皮下組織。手術(shù)時間平均為15～20 min，針對斜直疝并存的患者可僅處理直疝。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)疝修補術(shù)，手術(shù)切口的選擇與雙層補片組相同，在確定為滑動性疝后運用Bevan法形成疝囊，并沿脫出的內(nèi)臟邊緣1.5～2.0 cm做弧行切口切開腹膜，將脫垂的內(nèi)臟進行充分的游離，沿縱行將剪開的腹膜進行縫合，以形成新的疝囊后側(cè)壁，并將臟器回納至腹腔，重建疝囊。若疝囊較大，可在疝囊頸4～5 cm處進行橫斷，并在頸端進行封閉形成小的疝囊，將疝囊回納并推入疝環(huán)口后結(jié)扎。

1.3 觀察指標 對48例患者的臨床資料、手術(shù)記錄進行歸類整理，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、血腫、尿潴留、陰囊積液)、術(shù)后恢復(fù)工作時間、術(shù)后電話隨訪1年的復(fù)發(fā)情況、異物感、慢性疼痛差異。

1.4 術(shù)后疼痛評分(VAS) 采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況比較 雙層補片組手術(shù)時間為(23.7±5.2)min、VAS評分為(0.86±32)分、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑率為11.54%、術(shù)后下床活動時間為(16.8±5.1)h、術(shù)后恢復(fù)工作時間為(35.5±8.3)d，均顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P＜0.05)；兩組患者的住院時間、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況 傳統(tǒng)組術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥9例(40.91%)，顯著高于雙層補片組的2例(7.69%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.443，P=0.006)，見表2。

表1 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù)異物感(例)慢性疼痛(例)傳統(tǒng)組雙層補片組t值或χ2值P值22 26手術(shù)時間(min) 35.8±4.7 23.7±5.2 8.391 0 VAS評分(分) 1.07±0.51 0.76±32 2.736 0.037術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑[例(%)] 10(45.45) 3(11.54) 6.941 0.008術(shù)后下床活動時間(h) 22.8±3.4 16.8±5.1 4.701 0住院時間(d) 7.4±1.5 6.7±1.8 1.447 0.143術(shù)后恢復(fù)工作時間(d) 52.8±6.4 35.5±8.3 7.971 0 0 0 - -0 0 - -復(fù)發(fā)[例(%)] 3(13.64) 0 3.782 0.052

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

3 討論

滑動性疝作為一種特殊類型的難復(fù)性疝，在疝形成過程中腹腔的后位器官可隨壁層腹膜向下脫出疝環(huán)從而構(gòu)成疝囊的一部分。滑動性疝常繼發(fā)于斜疝、直疝以及股疝，最易累積右側(cè)盲腸以及左側(cè)乙狀結(jié)腸，另外輸卵管、卵巢、膀胱也可構(gòu)成疝囊的一部分[3]。其臨床表現(xiàn)與普通的腹股溝疝并無太大差異，往往在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，因此當患者的病史較長，年齡較大且斜疝巨大不能完全不能完全回納或者手法復(fù)位疝環(huán)部位仍有伴行物存在，應(yīng)警惕滑動性疝的存在[4]。

傳統(tǒng)治療滑動性疝的手術(shù)方法需要將疝囊切開，并將疝囊進行高位結(jié)扎，沿腹腔后位器官的周圍將腹膜游離，并重建疝囊[5]。這些方法通過將不同組織強行縫合在一起以達到重建疝囊的目的，并未對腹橫筋膜缺損的修復(fù)進行加強，破壞了局部解剖的生理特點。且腹股溝管因受到強行縫合帶來的張力而極易撕裂，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，患者術(shù)后疼痛明顯，且容易復(fù)發(fā)[6]。雙層補片腹膜前修補術(shù)與傳統(tǒng)的疝修補術(shù)相比，不需要對疝囊進行高位結(jié)扎，因而使手術(shù)過程得以簡化，節(jié)省了手術(shù)時間[7]。本研究結(jié)果顯示，雙層補片組手術(shù)時間、VAS評分、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑率、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后恢復(fù)工作時間均顯著的低于傳統(tǒng)手術(shù)組，但兩組患者的住院時間、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從而證實雙層補片腹膜前修補術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有手術(shù)時間短、術(shù)后活動恢復(fù)快等優(yōu)勢，且患者術(shù)后傷口疼痛感輕，大大減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率。滑動性疝合并前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難、習(xí)慣性便秘以及慢性咳嗽等作為傳統(tǒng)疝修補術(shù)的禁忌證，其在治療范圍方面受到一定限制，且老年患者的腹股溝后壁較為薄弱，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[8]。而雙層補片腹膜前修補術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證方面有適當?shù)姆艑挘词够颊吆喜⒂猩鲜雠R床表現(xiàn)，仍可采用雙層補片腹膜前修補術(shù)進行治療，更加適合于年齡較大的患者。此外，在進行雙層補片腹膜前修補術(shù)時，應(yīng)仔細操作，避免傷及作為部分疝囊壁的盲腸、乙狀結(jié)腸以及膀胱等。當遇到難復(fù)性疝時，或者疝囊表面和周圍有較多的脂肪覆蓋，術(shù)中尋找疝囊難存在一定困難時應(yīng)想到滑疝的可能，切勿盲目的切開或進行分離[9]。雙層補片置于腹膜外后，要將其固定于腹橫筋膜上，在縫合過程中要注意避免傷及臟器。此外，在放置雙層補片之前要進行徹底的止血，以避免術(shù)后陰囊積血以及補片下積血感染的概率，必要時可放置較細的多孔硅膠管作負壓引流[10]。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組術(shù)后切口感染、陰囊積液、尿潴留以及陰囊血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于雙層補片組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。證實雙層補片腹膜前修補術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥方面也存在一定優(yōu)勢，其優(yōu)點還在于對腹膜前間隙的分離較小、覆蓋面充分、對組織的縫合較少，從而實現(xiàn)了全腹股溝區(qū)修復(fù)的目的。

綜上所述，在進行疝修補術(shù)過程中要尤其警惕滑動性疝存在的可能，術(shù)者要對疝囊以及滑出的內(nèi)臟組織之間的關(guān)系進行仔細的確認，以免傷及臟器，術(shù)中要仔細操作并進行嚴格的止血。此外，善愈雙層補片腹膜前修補治療腹股溝滑疝較傳統(tǒng)手術(shù)治療具有手術(shù)時間短、患者恢復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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Clinical effect of preperitoneal hernioplasty with Shanyu bilayer mesh in sliding inguinal hernia repair.

ZHANG Zhi-yun,LEI Xin-yi,JI Zu-jin.Department of Colorectal Surgery,Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei Medical University,Shiyan 442008,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of preperitoneal hernioplasty with Shanyu bilayer mesh in the treatment of sliding inguinal hernia.MethodsThe clinical data of 48 patients of sliding inguinal hernia in our hospital from March 2010 to March 2013 were retrospectively analyzed.According to the operation mode,the patients were divided into traditional group(22 cases,using traditional preperitoneal hernioplasty for hernia repair),bilayer mesh group(26 cases,applying preperitoneal hernioplasty with Shanyu bilayer mesh).The intraoperative and postoperative situations were compared between the two groups.ResultsThe operation time,VAS score,rate of postoperative use of analgesics,postoperative ambulation time,postoperative recovery time were(23.7±5.2)min, (0.86±32),11.54%,(16.8±5.1)h,(35.5±8.3)d in bilayer mesh group,respectively,significantly lower than those of traditional group(P＜0.05).The two groups showed no statistically significant difference in the length of hospital stay, postoperative recurrence rate in one year(P＞0.05).There were 9 cases(40.91%)of complications in traditional group and 2 cases(7.69%)of complications in bilayer mash group,with statistically significant difference between the two groups(χ2=7.443,P=0.006).ConclusionReperitoneal hernioplasty with Shanyu bilayer mesh is advantageous over traditional hernioplasty in inguinal hernia repair,with shorter operation time,rapid postoperative recovery and fewer complications.

Shanyu bilayer mesh;Preperitoneal hernioplasty;Sliding inguinal hernia;Clinical effect

R656.2+1

A

1003—6350（2015）10—1508—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0538

2014-10-24)

湖北省自然科學(xué)基金(編號:2012CDB07802)

張志云。E-mail：zhangzhiyun1970@163.com