付文廣，黎 靖，溫 劍，莫利峰，葉明新，李 秋，淦 宇，蔣 禹，雷正明

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 瀘州 646000）

十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石的診治

付文廣，黎 靖，溫 劍，莫利峰，葉明新，李 秋，淦 宇，蔣 禹，雷正明

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 瀘州 646000）

目的 探討十二指腸乳頭旁憩室(Juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)合并膽總管結(jié)石的診斷及治療。方法回顧分析近12年來我院收治的17例JPDD合并膽總管結(jié)石臨床資料。結(jié)果17例JPDD合并膽總管結(jié)石患者，均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸或者膽道感染的病史，其中9例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石在第一次手術(shù)后0.5～3年(平均為1.2年)即再次出現(xiàn)膽道結(jié)石或膽道感染的癥狀。所有病例均行手術(shù)治療，治愈出院。術(shù)后隨訪率為76.47%(13/17)。中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月(3～78個(gè)月)。膽總管切開取石的4例隨訪患者中2例恢復(fù)良好，2例患者偶有膽管感染癥狀發(fā)作，經(jīng)消炎、利膽等治療后緩解。行膽管空腸Roux-en-Y吻合8例隨訪患者中2例患者偶感上腹部不適，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，其余患者隨訪情況良好。結(jié)論膽總管結(jié)石形成、復(fù)發(fā)與JPDD有密切聯(lián)系。膽總管結(jié)石的診治過程中應(yīng)考慮合并存在JPDD的可能，切忌只顧取石而忽視膽管末端狹窄和畸形的處理。對(duì)合并存在JPDD的膽總管結(jié)石患者行膽囊切除、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可獲得較好療效。

十二指腸乳頭旁憩室；膽總管結(jié)石；診斷；治療

十二指腸乳頭旁憩室(Juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD)約占十二指腸憩室的70%[1]，與膽胰疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系[2-3]。隨著檢查方法的改進(jìn)，診斷率的提高，該病與膽胰疾病的關(guān)系引起人們的重視。本文旨在探討JPDD合并膽總管結(jié)石的診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2012年12月共收治JPDD合并膽總管結(jié)石患者17例，其中男性9例，女性8例，年齡20～84歲，平均53.8歲，病程4 d～20年。17例患者中單憩室16例，雙憩室1例。憩室直徑0.5～1.0 cm 4例，1.0～2.0 cm 5例，2.0～3.0 cm 6例，3.0 cm以上2例。JPDD診斷通過上消化道鋇餐造影4例，MRCP檢查9例(圖1A、1B)，T管造影3例(圖1C)，ERCP檢查1例。本組資料中均為JPDD合并膽總管結(jié)石患者，均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸或者膽道感染的病史，同時(shí)合并有急性胰腺炎2例，膽囊結(jié)石者5例，膽囊切除或者膽總管探查術(shù)后復(fù)發(fā)的膽管結(jié)石9例。其中復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石在第一次手術(shù)后0.5～3年(平均1.2年)即再次出現(xiàn)膽道結(jié)石或膽道感染的癥狀。

圖1 十二指腸乳頭旁憩室影像學(xué)資料

1.2 治療方式 17例患者均行手術(shù)治療。首次手術(shù)治療的8例患者中行膽囊切除并膽總管切開取石4例，膽囊切除、膽總管切開取石并膽總管空腸Roux-en-Y吻合4例。術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石9例均再次行膽道手術(shù)，其中行膽總管空腸Roux-en-Y吻合6例，膽總管再次切開取石2例，ERCP取石1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡 本組患者無手術(shù)死亡病例，并發(fā)切口感染3例，術(shù)后肺部感染1例，均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。

2.2 隨訪 通過門診和電話隨訪，17例手術(shù)患者中獲隨訪13例，隨訪率為76.47%，中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月(3～78個(gè)月)。行膽總管切開取石的6例患者中4例獲得隨訪，2例恢復(fù)良好，2例患者偶有膽管感染癥狀發(fā)作，經(jīng)消炎、利膽等治療后緩解，但患者不接受進(jìn)一步手術(shù)治療。行膽管空腸Roux-en-Y吻合10患者中8例獲得隨訪，2例患者偶感上腹部不適，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，其余患者情況良好。

3 討論

3.1 JPDD與膽管結(jié)石的關(guān)系 在解剖學(xué)上，JPDD與膽胰系統(tǒng)關(guān)系密切，可壓迫膽總管下端的十二指腸開口處，影響膽汁、胰液排泄而使膽系感染和胰腺炎的發(fā)病率增加[4]，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，即所謂Lemmel綜合征。憩室排空不良?jí)毫ι呋蝽仪惠^大，食物殘?jiān)鼫艨蓹C(jī)械性壓迫膽胰管造成排空不暢，引起十二指腸膽道、胰液返流或膽汁淤滯，而導(dǎo)致膽道細(xì)菌毒素可激活β-葡萄糖醛酸酶引起膽色素沉著，形成膽色素結(jié)石。并且可造成縮窄性乳頭炎，影響膽管結(jié)石通過十二指腸乳頭自然排出。本組資料中17例JPDD合并存在膽管結(jié)石患者，有9例是膽囊切除或膽總管切開取石術(shù)后0.5～3年再次復(fù)發(fā)形成的結(jié)石。由此可見，JPDD與膽管結(jié)石的形成、復(fù)發(fā)有確切的關(guān)系。研究表明JPDD是原發(fā)性膽管結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，也是膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6]。膽總管結(jié)石的直徑與復(fù)發(fā)率與十二指腸憩室的大小，類型有密切關(guān)系[7]。因此，在診斷膽總管結(jié)石，尤其是復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石時(shí)，JPDD是不可忽視的致病因素之一。

3.2 JPDD合并膽總管結(jié)石的診斷 由于JPDD本身并不一定引起臨床癥狀，且臨床表現(xiàn)沒有特異性，難以與常見病如急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、慢性胃炎、胃潰瘍、胰腺炎等相區(qū)別，或有時(shí)與這些疾病并存，加上JPDD的發(fā)現(xiàn)率較低，臨床醫(yī)師缺乏警惕性，所以出現(xiàn)癥狀時(shí)首先考慮常見病，沒有考慮到JPDD的可能性，導(dǎo)致延診或誤診。Kim等[8]報(bào)道44%的乳頭旁憩室并發(fā)膽道結(jié)石，臨床上表現(xiàn)為定位不準(zhǔn)確的上腹部不適、隱痛，餐后飽脹、惡心嘔吐，伴膽道感染時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和黃疸[9]。本組資料中17例JPDD合并膽總管結(jié)石患者均有不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸或者膽道感染的病史。雖然這些征象缺乏特異性，但當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮本病可能：膽囊切除術(shù)后癥狀仍存在，反復(fù)發(fā)作的膽管炎而無殘留結(jié)石復(fù)發(fā)者；無原因的膽道感染。JPPD是一種獲得損害，隨著年齡的增長(zhǎng)憩室的檢出率逐漸增高[10]，對(duì)于膽囊切除或膽總管切開取石術(shù)后再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石的老年患者，應(yīng)警惕合并JPDD的可能。隨著檢測(cè)手段不斷豐富，十二指腸鏡檢查、ERCP、多層螺旋CT、MRCP、彩色多普勒超聲，大幅度提高十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)率。ERCP對(duì)十二指腸乳頭、憩室及降部黏膜行ERCP檢查優(yōu)于B超、CT，但ERCP技術(shù)需要很高的插管技巧，且有可能導(dǎo)致其他術(shù)后并發(fā)癥。因而十二指腸憩室可首先考慮MRCP檢查。MRCP不受限于解剖結(jié)構(gòu)改變及ERCP插管失敗的限制，且能更好的觀察JPDD與膽胰管位置關(guān)系，對(duì)JPDD綜合征的臨床診斷及治療很有幫助。值得關(guān)注的是JPDD機(jī)械壓迫和炎癥刺激容易引起膽管擴(kuò)張、炎癥、結(jié)石等胰膽系病變，合并膽管結(jié)石時(shí)容易忽略，診斷是應(yīng)引起重視。

3.3 JPDD合并膽總管結(jié)石治療 膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著術(shù)后時(shí)間的推移，有逐年增加的趨勢(shì)。本組資料顯示膽總管結(jié)石合并JPDD存在時(shí)，患者在第一次手術(shù)后0.5～3年(平均1.2年)即再次出現(xiàn)膽道結(jié)石或膽道感染的癥狀。因此，只有阻斷了膽管結(jié)石形成的因素，才是預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

本組資料中行膽總管切開取石中4例隨訪患者，2例術(shù)后仍有出現(xiàn)膽管炎的臨床癥狀。而行膽管空腸Roux-en-Y吻合的8例隨訪患者，術(shù)后隨訪良好，無膽管炎的癥狀發(fā)作。鑒于JPDD是膽總管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的因素，我們認(rèn)為，對(duì)合并存在JPDD的膽總管結(jié)石，膽囊切除/膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可獲得較好的療效，值得提倡。如僅行膽囊切除術(shù)，則術(shù)后膽道感染癥狀及體征反復(fù)出現(xiàn)。由于JPDD與膽總管、胰管解剖關(guān)系密切，切除或內(nèi)翻縫合均易導(dǎo)致誤傷而致膽總管損傷、急性胰腺炎或胰瘺甚至十二指腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[11]，選擇切除或內(nèi)翻的手術(shù)方式處理JPDD應(yīng)慎重。目前也有報(bào)道應(yīng)用空腸十二指腸吻合術(shù)治療十二指腸憩室的膽胰合并癥，能有效消除十二指腸憩室的食物潴留，操作簡(jiǎn)單，損傷較小，并發(fā)癥也少，我們尚缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)積累。但是如合并憩室癌變或壺腹周圍癌者需行胰十二指腸切除術(shù)。目前使用內(nèi)鏡或腔鏡治療十二指腸憩室的研究較多[12]，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)治療合并JPDD的膽管結(jié)石有一定療效[13]，但JPDD患者常有乳頭解剖變異，EST操作難度增大，且其不能處理憩室，術(shù)后有憩室炎癥不能控制及返流性膽管炎等并發(fā)癥。因此，對(duì)于憩室較大、膽管結(jié)石取出困難或EST失敗者，則仍需采用開腹手術(shù)治療。

綜上所述，膽總管結(jié)石形成、復(fù)發(fā)與JPDD有密切聯(lián)系。膽總管結(jié)石的診治過程中應(yīng)考慮合并存在JPDD的可能，切忌只顧取石而忽視膽管末端狹窄和畸形的處理。對(duì)合并存在JPDD的膽總管結(jié)石患者行膽囊切除、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可獲得較好療效。

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Diagnosis and treatment of juxtapapillary duodenal diverticulum complicated with choledocholithiasis.

FU Wen-guang,LI Jing,WEN Jian,MO Li-feng,YE Ming-xin,LI Qiu,GAN Yu,JIANG Yu,LEI Zheng-ming.
Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of juxtapapillary duodenal diverticulum (JPDD)complicated with choledocholithiasis.MethodsThe clinical data of 17 patients with JPDD complicated with choledocholithiasis in our hospital in the past 12 years were retrospectively analyzed.ResultsDifferent degrees of abdominal pain,fever,jaundice or a history of biliary tract infections were found in 17 cases,and symptoms of cholelithiasis or biliary tract infection were found again in 9 recurrent choledocholithiasis cases 6 to 36 months(1.2 years in mean)after the first operation.All patients were performed surgical treatment,cured and discharged.The postoperative follow-up rate was 76.47%(13/17),and the follow-up period was 3 to 78 months,with a mean of 26 months. Among 4 cholecystectomy cases,2 cases recovered well,while the other 2 cases were found with occasional infection of the bile duct(the symptoms were relieved after anti-inflammatory and cholagogic treatment).Among 8 patients who received bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis,6 patients were in good condition,while the other 2 patients were found with occasional abdominal discomfort(the symptoms were relieved after treatment).ConclusionThe formation and recurrence of choledocholithiasis are closely related to JPDD.JPDD should be taken into consideration while diagnosing and treating choledocholithiasis.Stenosis or deformity of the distal bile duct should not be ignored while removing stones.Therefore,cholecystectomy and common bile duct jejunum Roux-en-Y anastomosis can contribute to better prognosis of JPDD complicated with choledocholithiasis

Juxtapapillary duodenal diverticulum;Choledocholithiasis;Diagnosis;Treatment

R656.6+4

A

1003—6350（2015）06—0870—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0310

2014-07-01)

雷正明。E-mail：leizhm@medmail.com.cn