吳 磊，郭 娟，陳 文，龔曉虹

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學影像中心1、超聲影像科2，湖北 十堰 442000)

·循證醫(yī)學·

CT診斷腎囊性病變價值的Meta分析

吳 磊1，郭 娟2，陳 文1，龔曉虹1

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院醫(yī)學影像中心1、超聲影像科2，湖北 十堰 442000)

目的 使用Meta分析探討CT對腎囊性病變的診斷價值。方法以“CT、cystic、renal mass、囊性腎癌、腎囊性病變”等為關(guān)鍵詞，檢索Cochrane圖書館、OVID、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務平臺數(shù)據(jù)庫中的文獻資料。使用循證醫(yī)學方法，對納入的文獻數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，計算匯總靈敏度和特異度，建立受檢者工作特征曲線(SROC)，通過曲線下面積評估CT診斷腎囊性腫塊的價值，并采用QUADAS標準進行文獻質(zhì)量評價。結(jié)果經(jīng)檢索總共納入4篇文獻，其中1篇為中文，3篇為英文。按照隨機效應模型匯總，其匯總靈敏度和特異度分別為85%、66%，SROC曲線下面積為0.834 4。結(jié)論CT對腎囊性病變具有較好的診斷和臨床應用價值。

CT；增強CT；腎囊性腫塊；Meta分析

腎臟腫瘤可分為實性腫瘤和囊性或囊實性腫瘤兩種，惡性的腎臟囊性或囊實性腫瘤主要以囊性腎癌(主要為囊性腎乳頭狀癌和透明細胞癌)為主，偶見囊性腎轉(zhuǎn)移瘤，而腎臟良性的囊性或囊實性病變主要包括單純性囊腫、復雜出血性囊腫、炎性囊腫等。與實性腎惡性腫瘤不同，囊性惡性腫瘤血供不夠豐富，影像學檢查方法不易確診，與腎臟其他良性囊性病變鑒別較困難。腎細胞癌中有近20%的腫塊表現(xiàn)為囊性或囊實性，CT尤其是增強CT對腎囊性病變的囊壁厚度、分隔多少及實性部分的強化能夠良好的顯示，所以在臨床上已全面用于腎臟囊性病變的診斷[1]。本研究嘗試使用循證醫(yī)學的思路和方法評價CT檢查技術(shù)對腎臟囊性病變的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 搜索以Cochrance圖書館、OVID、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺為主的數(shù)據(jù)平臺；數(shù)據(jù)庫檢索時間范圍為2004年1月至2014年1月；檢索語言為中文和英文。英文檢索詞采用“Computed Tomography、CT、cystic、renal、renal mass、renal carcinoma”，中文檢索詞采用“CT、腎囊性惡性腫瘤、囊性腎癌、腎囊性病變、腎囊性腫塊”。檢索方法遵照The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews，使用篇名、主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，先通過預檢索明確檢索策略，不同數(shù)據(jù)庫使用相對應的檢索方法，并將自動檢索和手工檢索相結(jié)合，同時對納入資料的參考文獻進行再檢索。檢索由兩名熟悉循證醫(yī)學檢索方法的人員獨立搜索并綜合結(jié)果。

1.2 文獻納入與排除標準 依照PRISMA規(guī)范，本研究納入標準制定如下：(a)納入研究必須有診斷“金標準”，“金標準”必須為病理診斷結(jié)果或長期隨訪觀察；(b)影像檢查方法為采用CT掃描診斷腎囊性腫塊并病變；(c)CT掃描和病理取活檢檢查之間不能間隔超過一個半月；(d)采用的單個文獻的受試者總數(shù)應大于15例；(e)根據(jù)摘要或通讀全文能得到標準的診斷性試驗四格表數(shù)據(jù)。排除標準：(a)因CT平掃診斷意義極其有限，排除僅使用平掃CT進行影像檢查的研究；(b)排除動物實驗和模型試驗；(c)排除會議論文和經(jīng)驗交流性文章等質(zhì)量較低的文獻，不采用綜述等二次文獻；(d)國內(nèi)文獻排除非統(tǒng)計源期刊來源的研究。

1.3 文獻方法學質(zhì)量評估 由兩位熟悉循證醫(yī)學評價方法的人員獨立評估所采用文獻的方法學質(zhì)量，最后協(xié)商綜合評估結(jié)果。按照QUADAS[2-3]質(zhì)量評價標準，每一評價條款的結(jié)果分為“是”、“否”、“不清楚”三種?！笆恰睘榉显摋l款要求，“否”為不符合，“不清楚”表示部分符合或者無法從全文中獲得足夠資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 提取出所采用文獻的標準診斷性試驗四格表原始數(shù)據(jù)，主要包括病例總數(shù)、真陽性值(True positive)、真陰性值(True negative)、假陽性值(False positive)、假陰性值(False negative)；同時也提取出病例來源國家、發(fā)表時間、病檢和隨訪例數(shù)、研究方式等數(shù)據(jù)。將四格表數(shù)據(jù)導入Meta-Disc1.4[4]軟件，使用該軟件評價異質(zhì)性，如I2值大于50%，則異質(zhì)性較高，使用隨機效應模型匯總靈敏度和特異度，如I2值小于50%，則使用固定效應模型匯總。使用軟件建立受試者工作特征曲線(SROC)，曲線下面積代表了診斷性試驗的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基線資料 初步檢索出文獻資料117篇，閱讀各文獻摘要，排除重復資料，參考納入標準，篩選后得到10篇文獻；通讀全文后發(fā)現(xiàn)6篇文獻無法準確提取出四格表數(shù)據(jù)；最終入選4篇文獻[4-7]。包括3篇英文研究和1篇中文研究，全部研究總計127例病變。所采用文獻的基線資料如表1所示。

2.2 質(zhì)量評估 入選研究的QUADAS質(zhì)量評估結(jié)果如表2所示。

表1 納入文獻的基線資料

表2 入選研究的QUADAS質(zhì)量評估結(jié)果

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 文獻異質(zhì)性檢驗和匯總結(jié)果 采用Meta-Disc1.4軟件綜合CT診斷腎囊性病變研究的靈敏度和特異度，異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)I2值分別是68.7%和69.5%，均大于50%，表明入選資料總的異質(zhì)性較高，應采用隨機效應模型(DerSimonian-Laird法)合并。將各文獻的TP、TN、FP、FN值輸入軟件可分別獲得各自的靈敏度和特異度。結(jié)果如圖1所示，不同面積的圓點在坐標上的位置描述了采納研究各自靈敏度和特異度的大小，圓點的面積描述單個資料的權(quán)重，圓點兩側(cè)的細橫線用來描述敏感度或特異度95%可信區(qū)間的大?。涣庑卧谧鴺松系奈恢帽硎緸閰R總加權(quán)靈敏度或特異度的數(shù)值，兩側(cè)的橫線為其對應的95%可信區(qū)間的大小。最終使用隨機效應模型匯總計算獲得的所有研究加權(quán)靈敏度及特異度分別為85% (95%可信區(qū)間為75%～93%)和66%(95%可信區(qū)間為53%～78%)。

2.3.2 匯總納入文獻資料的SROC曲線圖 SROC曲線如圖2所示。圖中不同位置的圓點為按各文獻資料靈敏度、特異度標記的散點圖，圓點的面積對應單個資料的權(quán)重，中間的實線為匯總曲線下面積，兩側(cè)的實線為其95%可信區(qū)間。最終匯總曲線下面積是0.834 4，Q值是0.766 6。敏感性分析則采用分別排除某一研究資料后重新計算加權(quán)靈敏度、特異度和SROC曲線下面積，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其最終值變化不大，說明結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖1 使用隨機效應模型獲得的入選文獻匯總加權(quán)敏感度和特異度

圖2 匯總納入文獻資料的SROC曲線圖

3 討論

囊性的腎乳頭狀癌和透明細胞癌在腎臟原發(fā)性惡性腫瘤中經(jīng)常出現(xiàn)，而且與其他囊性腎臟腫塊較難以鑒別，所以及時確診并行手術(shù)治療對患者尤其重要。腎臟囊性病變的影像學鑒別通常使用Bosniak[9]分類法判斷其良惡性程度，根據(jù)囊性腫塊的壁厚度、分隔多少、是否有鈣化以及囊壁、分隔的強化程度及血供、實性成分的比例及其強化程度等可分為5級。Ⅰ、Ⅱ、ⅡF級通常判斷為良性，Ⅲ、Ⅳ級通常判斷為惡性。CT特別是增強CT一直作為腎臟病變最常用的影像檢查手段之一，且近10年來隨著64排以上的CT以及寶石、能譜CT的應用，其診斷能力一直在提高。本研究采用循證醫(yī)學思維方法和手段，綜合搜索到的高質(zhì)量研究資料評估CT檢查對腎囊性病變的診斷效能，可以實現(xiàn)提高樣本量同時降低隨機誤差的效果。

對于入選文獻的質(zhì)量評價采用通常使用于診斷性試驗文獻評估的QUADAS質(zhì)量評價法，該方法用14個條目對采納研究資料的可能的異質(zhì)性和偏倚進行評價。其中條目1～5及7～9項包括項目有疾病譜結(jié)構(gòu)、入選標準、金標準、病變進展偏倚、部分參照偏倚、混合偏倚、待評價試驗的實行、金標準的實行，所有本研究入選文獻這些條目判斷為“是”的均為100%。以上條目表明入選文獻的病例篩選全面、入選標準明晰，診斷性試驗評價方法和金標準的確定及其執(zhí)行過程中最大可能的避免產(chǎn)生相應的異質(zhì)性和偏倚。四分之三的文獻條目6多重參照偏倚評價為“否”，原因是金標準選擇除了病理結(jié)果外還包括定期隨訪，并不是所有的診斷為Ⅲ、Ⅳ級腎囊性病變的患者都愿意選擇手術(shù)治療。在對條目10試驗解讀偏倚的評價中，因中文文獻未能說明CT診斷專家是否知曉金標準診斷結(jié)果，所以該項目評估為“不清楚”。同時，因中文文獻也未寫明病理醫(yī)生診斷前是否知曉CT檢查結(jié)果，所以條目11金標準解讀偏倚的評價該文獻為“不清楚”，可能會高估CT檢查結(jié)果的敏感度。所有資料均未提及項目Ⅻ臨床解讀偏倚，所以均評估為“不清楚”，有一定可能存在該偏倚。所有文獻都提供了全部入選受試者的試驗結(jié)果同時如果有退出病例也給予了說明，所以項目13和14均為“是”。

本研究匯總靈敏度和特異度的I2值均超過50%，有一定的異質(zhì)性，分析其原理可能包含以下幾個方面：(1)因Bosniak分級有一定的主觀性，影像專家的經(jīng)驗、能力等要素都可能會對分級結(jié)果有一定的影響；(2)選入文獻的患者源自不同國家，人種差異可能對該疾病的發(fā)生率和進展產(chǎn)生一定的影響；(3)診斷性試驗的實際進行過程中很難做到純粹的隨機對照，也會產(chǎn)生一定的異質(zhì)性。

本研究最終使用隨機效應模型綜合得到的加權(quán)靈敏度及特異度分別為85%和66%，說明其診斷靈敏度較高，但其診斷特異度較差；曲線下面積是83.44%，說明CT檢查手段對腎囊性腫塊有較高的診斷效能。本研究收錄的文獻大部分為CT與其他影像學手段的對比研究，顯示超聲造影診斷準確性略高于CT，也有研究認為MRI對腎囊性病變的分隔和實性成分顯示也略優(yōu)于CT[1]。但CT是現(xiàn)今最常使用的泌尿系影像診斷方式，MRI對腎臟鈣化和結(jié)石無法有效顯示且對患者依從性要求較高，而超聲造影的開展仍不夠廣泛，其診斷結(jié)果也較多受檢查醫(yī)師的個人經(jīng)驗和檢查手法影響。近些年來CT技術(shù)飛速發(fā)展，本研究雖然沒有檢索到使用標準的診斷性試驗方法評價高端CT對腎囊性病變診斷價值的文獻，但已有研究[10]表明在腎囊性腫塊的診斷方面雙源CT是一種可靠的影像技術(shù)。

本研究的局限性可能存在以下幾點：首先，檢索方法即使采用了數(shù)據(jù)庫檢索和手工搜索參考文獻同時進行的方法，但仍可能由于關(guān)鍵詞選取不當?shù)纫蛩剡z漏一些有用的研究；第二，本研究淘汰了會議論文和經(jīng)驗交流性文章等質(zhì)量較低的文獻，也未采用綜述等二次文獻，其中也可能有質(zhì)量較高的文獻資料，產(chǎn)生發(fā)表偏倚。第三，本研究最終入選病例仍較少，且大部分文獻的陰性病例較少，可能會低估其診斷特異度。

綜上所述，在泌尿系影像檢查方面，臨床上普遍使用的CT檢查方法對腎囊性病變有較好的診斷價值，隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，其診斷效能將會不斷提高。

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Diagnostic value of Computed Tomography for cystic renal masses:a meta-analysis.

WU Lei1,GUO Juan2, CHEN Wen1,GONG Xiao-hong1.
Department of Radiology1,Department of Ultrasonography2,the Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

Objective To evaluate the diagnostic value of Computed Tomography in the study of cystic renal masses by meta-analysis.MethodsCT,contrast-enhanced CT,cystic renal masses were selected as the keywords.A collection in the Cochrane library,PubMed,Embase,CNKI and the WANFANG DATA was performed to search the original data.The weighted sensitivity and specificity were calculated,as well as the summary receiver operating characteristic(SROC)curve.Further estimate of the diagnostic value of Computed Tomography in the research of cystic renal masses was performed by calculating the area under the curve.The quality of evidence in researches was assessed by the standard of QUADAS.ResultsA total of 4 literatures were adopted for meta-analysis,including one Chinese papers and three English articles.According to the random effects model,the weighted sensitivity and specificity were 85%and 66%,respectively,and the area under the curve was 0.8344.ConclusionComputed Tomography technology has a good diagnostic and clinical value in the research of cystic renal masses.

CT;Contrast-enhanced CT;Cystic renal masses;Meta-analysis

R445

A

1003—6350（2015）02—0269—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0096

2014-05-02)

湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)藥循證醫(yī)學“苗圃基金”項目(編號：EBM2013019)

郭 娟。E-mail：182199699@qq.com