王雪飛，覃冬菊，李明哲

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院眼科，上海 201399)

急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者不同手術(shù)方式的療效比較

王雪飛，覃冬菊，李明哲

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院眼科，上海 201399)

目的 探討不同手術(shù)方式對(duì)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床療效。方法根據(jù)前房角粘連關(guān)閉程度將60例(60只眼)急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者分為三組：房角開(kāi)放者采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)；房角粘連小于180°者采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù)；房角粘連大于180°者采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。治療后隨訪6個(gè)月，觀察所有患者視力，前房中央深度，眼壓、房角檢查結(jié)果及并發(fā)癥。結(jié)果治療后，所有患者房角粘連均重新開(kāi)放，三種治療方案均改善了患者的平均視力、前房中央深度及眼壓，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和聯(lián)合前房角分離術(shù)或合小梁切除術(shù)均可改善急性閉角型青光眼合并白內(nèi)患者的視力狀況、眼壓水平及前房深度，療效安全可靠。對(duì)于急性閉角型青光眼青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合房角關(guān)閉程度選擇合適的術(shù)式。

閉角型青光眼；急性；超聲乳化術(shù)；晶狀體植入術(shù)；小梁切除術(shù)；適應(yīng)證

急性閉角型青光眼又稱(chēng)急性充血性青光眼，是一種以眼內(nèi)壓急劇升高為主要臨床表現(xiàn)，并伴有眼前段病理組織改變的眼科疾病，多發(fā)于女性及50歲以上的老年患者，具有較高的致盲性[1]。單純藥物治療往往難以有效控制眼內(nèi)壓，嚴(yán)重影響了患者的視功能，手術(shù)仍是臨床首選治療方案[2]。超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效治療手段，隨著眼視光學(xué)的不斷發(fā)展，其逐漸被應(yīng)用到急性閉角型青光眼的臨床治療中，但手術(shù)方式和適應(yīng)證的選擇仍有待進(jìn)一步研究[3]。本文對(duì)我院眼科近年來(lái)收治住院治療的60例急性閉角型青光眼患者，分別采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和聯(lián)合前房角分離術(shù)或合小梁切除術(shù)治療，比較分析不同治療方案的臨床療效及適應(yīng)證，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院眼科2010年9月至2013年9月收治住院治療的60例(60只眼)急性閉角型青光眼患者，均合并白內(nèi)障，藥物治療效果不佳。其中男性31例，女性29例；年齡41～79歲，平均(58.9±11.8)歲；術(shù)前視力(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表)為眼前手動(dòng)～0.4，平均視力(0.22±0.09)；術(shù)前眼壓40.4～52.4 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(46.5±4.3)mmHg；術(shù)前前房中央深度為1.01～1.33 mm，平均(1.16±0.19)mm；晶狀體核硬度(Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))：Ⅱ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)36例。根據(jù)前房角粘連關(guān)閉范圍和程度將60例(60只眼)患者分為三組：房角開(kāi)放者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)(A組)；房角粘連小于180°者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合前房角分離術(shù)(B組)；房角粘連大于180°者20例(20只眼)采用超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)(C組)。三組患者的一般資料(性別、年齡、術(shù)前平均眼壓、術(shù)前平均視力、前房中央深度及晶狀體核硬度等)經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)控制眼壓。術(shù)前30 min給予20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注，術(shù)前10 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，使用2%利多卡因及布比卡因各2.5 ml眼球周麻醉，充分按摩眼球。A組麻醉成功后行隧道式鞏膜切口，切口位于角膜上緣后2.0 mm處，切口寬為3.0 mm，約1/2鞏膜厚度。分離透明角膜，于3點(diǎn)位行側(cè)切口并于切口處緩緩注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，進(jìn)行水分離，使用超聲乳化儀(愛(ài)爾康公司)原位超聲吸除晶狀體核，徹底抽吸殘余皮質(zhì)，完成超聲乳化吸除術(shù)。再次注入粘彈劑后于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。B組采用A組相同的方法植入人工晶狀體后使用粘彈劑針沿前房角向周邊360°緩慢、均勻注入粘彈劑，并按壓鞏膜根部，分離前房角，置換粘彈劑，水密切口。C組采用A組相同的方法植入人工晶狀體后，擴(kuò)大鞏膜切口至(3.0×3.0)mm，切除小梁(1.0×1.0)mm，虹膜周邊切除，使用10-0號(hào)縫合線縫合鞏膜瓣，縫合球結(jié)膜，完成手術(shù)。三組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，使用典必殊滴眼液抗炎治療等。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后隨訪6個(gè)月，觀察所有患者視力，前房中央深度，眼壓、房角檢查結(jié)果等，并觀察治療后的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效比較 治療后，所有患者房角粘連均重新開(kāi)放，三種治療方案均改善了患者的平均視力、前房中央深度及眼壓，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組治療后療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者療效比較(±s)

表1 三組患者療效比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)A組B組C組20 20 20平均眼壓(mmHg)治療前46.7±4.2 46.6±4.4 46.8±3.9治療后12.7±3.4a13.6±2.8a13.2±3.2a平均前房中央深度(mm)治療前1.20±0.16 1.18±0.22 1.19±0.21治療后2.60±0.33a2.78±0.40a2.79±0.31a平均視力治療前0.22±0.09 0.21±0.10 0.22±0.12治療后0.53±0.19a0.51±0.17a0.52±0.17a

2.2 三組患者并發(fā)癥比較 三組患者治療后主要并發(fā)癥為角膜內(nèi)皮水腫、前房纖維素樣滲出等，三組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。所有并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥治療后痊愈。

表2 術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

3.1 急性閉角型青光眼患者手術(shù)治療的必要性 急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制可以概括為瞳孔阻滯造成后房壓力逐步升高，周邊虹膜壓迫房角，房角出現(xiàn)不同程度的關(guān)閉，導(dǎo)致房水流出受阻、眼內(nèi)壓持續(xù)上升并急性發(fā)作[4]。急性閉角型青光眼想發(fā)作患者眼內(nèi)壓可多在40 mmHg，部分患者甚至超過(guò)80 mmHg，如不能及時(shí)控制高眼壓，可在短期內(nèi)造成視功能?chē)?yán)重?fù)p害甚至失明[5]。導(dǎo)致視力下降的原因主要為角膜水腫導(dǎo)致屈光間質(zhì)不清，持續(xù)高眼壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞壞死、神經(jīng)纖維功能喪失[6]。為挽救持續(xù)高眼壓對(duì)患者視神經(jīng)的傷害，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療具有十分重要的意義。

3.2 急性閉角型青光眼手術(shù)適應(yīng)證的選擇 對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，晶狀體可發(fā)生不同程度的渾濁導(dǎo)致淺前房加重、房角關(guān)閉，必須接受及時(shí)、科學(xué)的治療[7]。針對(duì)發(fā)病時(shí)間較短、病情較輕患者，單純摘除晶狀體即可有效控制眼壓，改善患者視力水平。但對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重患者，其房角已經(jīng)發(fā)生廣泛粘連，傳統(tǒng)單純過(guò)濾性手術(shù)后再行白內(nèi)障摘除術(shù)則難以奏效[8-9]。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于急性閉角型青光眼患者的臨床治療和預(yù)后具有十分重要的意義。有學(xué)者研究表明，對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床治療，應(yīng)結(jié)合房角鏡檢查結(jié)果，在對(duì)患者房角關(guān)閉程度做出科學(xué)的判斷后再選擇合適的手術(shù)治療方式[10]。

本文中，依據(jù)房角檢查結(jié)果，將急性閉角型青光眼患者分為三類(lèi)，即房角開(kāi)放者、房角粘連小于180°者和房角粘連大于180°者。有研究[11-12]表明，對(duì)于前房開(kāi)放者，行超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)即可解除晶狀體因素對(duì)眼部的影響，可以從發(fā)病機(jī)制上阻止急性發(fā)作，取得較好的臨床治療效果。但對(duì)于房角粘連關(guān)閉患者，僅僅使用超聲乳化吸除術(shù)則療效較差，必須聯(lián)合房角分離術(shù)。本文對(duì)20例房角粘連小于180°的患者采取聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療。術(shù)中使用粘彈劑針沿前房角向周邊360°緩慢、均勻注入粘彈劑，分離前房角，恢復(fù)了小梁網(wǎng)功能，強(qiáng)化了單純超聲乳化吸除術(shù)的治療效果。對(duì)于房角粘連大于180°的廣泛性粘連患者而言，尚無(wú)統(tǒng)一治療方案[13]。考慮到此類(lèi)患者房角關(guān)閉范圍較大，分期手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后淺前房的發(fā)生率較大，術(shù)后視力的改善也較差，更有可能導(dǎo)致濾過(guò)泡功能降低的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，本文選擇超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)房角粘連大于180°者進(jìn)行治療，解除了晶狀體因素導(dǎo)致的瞳孔阻滯及眼前段病理組織改變狀況，使房角開(kāi)放、前房加深，降低了眼內(nèi)壓、提高了視力狀況。

綜上所述，超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和聯(lián)合前房角分離術(shù)或合小梁切除術(shù)可改善急性閉角型青光眼合并白內(nèi)患者的視力狀況、眼壓水平及前房深度，療效安全可靠。對(duì)于急性閉角型青光眼青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合房角關(guān)閉程度選擇合適的術(shù)式。

[1]姜中銘.復(fù)合式小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼54例體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(31):103-104.

[2]王 華,梁遠(yuǎn)波,范肅沽,等.急性閉角型青光眼眼壓下降后中央角膜厚度與慢性閉角型青光眼的比較[J].眼科新進(jìn)展,2011,31 (1):32-34.

[3]孔科磊,周和政,江文珊,等.急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)不同處置方法的療效分析[J].眼科新進(jìn)展,2011,31(3):261-263.

[4]Tham CCY,Kwong YYY,Baig N,et al.Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle-closure glaucoma without cataract[J].Ophthalmology,2013,120(1): 62-67.

[5]李春玲.白內(nèi)障超聲乳化吸除治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2012,30(2):156-159.

[6]梁 歌,孟曉麗,李 坤,等.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療急性閉角型青光眼[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(9):697-700.

[7]夏曉波,楊 婕,宋偉濤,等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效[J].國(guó)際眼科雜志,2013,13 (7):1469-1473.

[8]Fukuchi T,Ueda J,Nakatsue T,et al.Trabeculotomy combined with phacoemulsification,intraocular lens implantation and sinusotomy for exfoliation glaucoma.[J].Japanese Journal of Ophthalmology, 2011,55(3):205-212.

[9]Chihara E,Hayashi K.Different modes of intraocular pressure reduction after three different nonfiltering surgeries and trabeculectomy[J].Japanese Journal of Ophthalmology,2011,55(2):107-114.

[10]Tang Y,Qian S,Wang J,et al.Effects of combined phacoemulsification and viscogoniosynechialysis versus trabeculectomy in patients with primary angle-closure glaucoma and coexisting cataract[J]. Ophthalmologica,2012,228(3):167-173.

[11]Yudhasompop N,Wangsupadilok B.Effects of phacoemulsification and intraocular lens implantation on intraocular pressure in primary angle closure glaucoma(PACG)patients[J].Journal of the Medical Association of Thailand,2012,95(4):557-560.

[12]Lusthaus JA,Wechsler D.Effectiveness of cataract extraction as initial surgical procedure in angle closure glaucoma where non-surgical management has failed[J].Clinical and Experimental Ophthalmology,2010,(Program andAbstract):A13-A13.

[13]梁永強(qiáng).超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效比較[J].眼科新進(jìn)展,2013,33(2):187-189.

[14]Wang M,Fang M,Bai YJ,et al.Comparison of combined phacotrabeculectomy with trabeculectomy only in the treatment of primary angle-closure glaucoma[J].Chinese Medical Journal,2012,125(8): 1429-1433.

Efficacy comparation of different ways of surgery in patients with acute angle-closure glaucoma combined with cataract.

WANG Xue-fei,QIN Dong-ju,LI Ming-zhe.
Department of ophthalmology,the Pudong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai 201399,CHINA

ObjectiveTo explore the efficacy of different ways of surgery in patients with acute angle-closure glaucoma combined with cataract.MethodsAccording to the level of the anterior chamber angle closure,60 cases(60 eyes)of patients with acute angle-closure glaucoma and cataract were divided into three groups:patients with opened angle(which were performed the phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery),the patients whose goniosynechia was less than 180°(which were performed the surgery of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with goniosychialysis),and the patients whose goniosynechia was more than 180° (which were perfomed the phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy).The visual acuity,central anterior chamber depth,intraocular pressure and complications after the surgery in the three groups were observed.ResultsAfter treatment,all patients'goniosynechia were re-opened.The visual acuity,central anterior chamber depth and intraocular pressure were all better than those before the treatment(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the incidence of complications in the three groups after the treatment(P＞0.05).ConclusionThe surgery of phacoemulsification,intraocular lens implantation combined with goniosychialysis or trabeculectomy can improve the visual acuity,central anterior chamber depth and intraocular pressure,which is safe and reliable.The degree of angle closure should be analyzed for the treatment of patients with acute angle-closure glaucoma and cataract.

Angle-closure glaucoma;Acute;Phacoemulsification;Lens implantation;Trabeculectomy;Indications

R775.2

A

1003—6350（2015）02—0263—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0094

2014-07-17)

王雪飛。E-mail：xuefeizw@sina.com