郭春蘭，趙安珍，付向陽

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院門診外科，湖北 宜昌 443003)

兩種銀敷料在下肢靜脈潰瘍治療中應(yīng)用效果觀察

郭春蘭，趙安珍，付向陽

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院門診外科，湖北 宜昌 443003)

目的 觀察兩種銀敷料用于下肢靜脈潰瘍治療的效果，以指導(dǎo)銀敷料在傷口治療中的合理使用。方法對入選的75例下肢靜脈潰瘍患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組使用進(jìn)口的銀離子藻酸鹽敷料，對照組使用國產(chǎn)納米銀敷料處理局部潰瘍，兩組患肢均給予彈力繃帶壓力治療，并接受28 d的治療方案，研究結(jié)束時傷口未愈者選擇濕性愈合技術(shù)處理至愈合或外科手術(shù)治愈。觀察治療7 d、14 d、21 d時潰瘍傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，研究結(jié)束時潰瘍面積愈合率和愈合效果，并于每次處理傷口時觀察評價傷口床表現(xiàn)(滲液清除時間、肉芽分級和周圍皮膚狀況)。結(jié)果兩組傷口面積愈合率平均為(84.66±10.56)%和(67.33±9.44)%，其中，觀察組完全愈合8例、基本愈合17例、有效12例，對照組完全愈合4例、基本愈合11例、有效22例，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率隨著時間的延長均增加，28 d時細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均達(dá)100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨著治療時間的增加，兩組傷口表現(xiàn)也顯著改善，觀察組的效果要明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論兩種銀敷料均可清除潰瘍傷口感染，改善傷口床的表現(xiàn)，促進(jìn)潰瘍愈合，銀敷料治療下肢靜脈性潰瘍傷口有效，但銀離子藻酸鹽敷料的有效性更優(yōu)越。

銀離子藻酸鹽敷料；納米銀敷料；下肢靜脈潰瘍；療效

下肢靜脈潰瘍是由于下肢靜脈功能不全導(dǎo)致皮膚及皮下組織的病理改變而造成的組織缺失，是一種典型的慢性傷口，多發(fā)生于內(nèi)踝、脛前等足靴區(qū)[1]。潰瘍常因慢性炎癥導(dǎo)致創(chuàng)面大量滲出、周邊皮膚軟化、脫落，產(chǎn)生異味和增加疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上對其處理方法較多，但尚未有最滿意的方法，國際指南提出壓力繃帶加壓療法、妥善管理滲液和控制感染是其原則，銀敷料有控制感染和管理滲液作用也能用于靜脈潰瘍[2]。一項(xiàng)針對下肢靜脈潰瘍的研究認(rèn)為[3]，銀敷料能夠控制傷口細(xì)菌負(fù)荷并抑制炎癥反應(yīng)而促進(jìn)傷口愈合。但近期有研究提示含銀敷料促進(jìn)下肢靜脈潰瘍愈合無明顯優(yōu)勢[4]。為此，筆者從2012年2月至2013年12月對75例下肢靜脈潰瘍使用國產(chǎn)和進(jìn)口兩種銀敷料處理，旨在觀察含銀敷料用于下肢靜脈潰瘍治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查綜合評估后由臨床醫(yī)生診斷為下肢靜脈性潰瘍，動脈供血良好，拍片提示無骨髓炎，因其他原因不能進(jìn)行手術(shù)治療者。傷口床表現(xiàn)有：過去4周創(chuàng)面愈合小于0.5 cm或無變化甚至擴(kuò)大；局部感染并根據(jù)Schulze等[5]定義分級進(jìn)行定量評估有中到重度滲出。潰瘍周圍皮膚出現(xiàn)浸漬、紅斑、色素沉著等狀況。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查提示惡性潰瘍、心功能不全、銀過敏或依從性差不配合者。入選患者75例，1例因治療不足1周失訪剔除。按首次換藥的先后順序編號后用電腦隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組37例。觀察組男性19例，女性18例，年齡(61.31±16.27)歲，潰瘍持續(xù)時間(51.57±20.33)d，潰瘍面積(10.05±4.47)cm2；共有患肢39條，左下肢16條，右下肢23條；中等滲出23例，重度滲出14例。對照組男性15例，女性22例，年齡(65.44±18.52)歲，潰瘍持續(xù)時間(46.75±18.40)d，潰瘍面積(8.67±4.56)cm2；共有患肢37條，左下肢15條，右下肢22條；中等滲出26例，重度滲出11例。兩組患者的性別、年齡、潰瘍嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會授權(quán)批準(zhǔn)。向患者解釋研究目的取得同意并簽署同意書。

表1 兩組患者的基本情況比較(±s)

表1 兩組患者的基本情況比較(±s)

觀察組對照組統(tǒng)計(jì)值P值3 7 37 19/18 15/22 χ2=1.530 0.210 61.31±16.27 65.44±18.52 Z=-0.813 0.315 51.57±20.33 46.75±18.40 Z=-0.517 0.612 10.05±4.47 8.67±4.56 Z=-0.003 0.912 23/14 26/11 χ2=1.634 0.422

1.2 潰瘍傷口的局部治療 觀察組采用進(jìn)口的銀離子藻酸鹽敷料處理，對照組采用國產(chǎn)納米銀敷料處理?？紤]到銀敷料長時間(大于30 d)使用對機(jī)體的毒性[6]和低劑量的銀反復(fù)用于傷口有可能會產(chǎn)生耐藥性[7]的不良反應(yīng)，設(shè)定研究期為4周。兩組患者治療前按照傷口評估流程及內(nèi)容進(jìn)行全面評估：包括傷口照片攝取、組織類型、疼痛、滲出、氣味、周圍皮膚狀況以及患者對健康的態(tài)度、行動能力等，并做文字記錄，每次跟蹤評估后并與前次治療作比較，在研究結(jié)束時對潰瘍做一個終末評估并記錄。在整個治療期間，兩組患者均給予彈力繃帶加壓治療，加壓梯度為30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)分段彈力加壓包扎，并指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)律性的鍛煉，避免長時間站立和蹺二郎腿，戒煙，潰瘍愈合后建議長期穿彈力襪防止?jié)儚?fù)發(fā)。研究期結(jié)束后潰瘍未愈者，依據(jù)患者及家屬意愿，選擇濕性愈合技術(shù)(Moist wound healing，MWH)[8]處理至愈合或手術(shù)治療修復(fù)。潰瘍傷口床準(zhǔn)備由外科醫(yī)生或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的傷口治療師采用統(tǒng)一的銳器清創(chuàng)清除失活的壞死組織后按研究設(shè)計(jì)入組干預(yù)。觀察組使用銀離子藻酸鹽抗菌敷料：生理鹽水沖洗傷口及周圍皮膚，干紗布拭干，表淺的創(chuàng)面直接裁剪適合大小的敷料緊貼傷口床松散覆蓋，較深有潛行時，使用填充條裁剪后松散、平整地填于傷口內(nèi)，注意銀離子藻酸鹽敷料吸收滲液后易碎容易殘留于較深和小空隙的傷口內(nèi)，使用1層的無菌干紗布包裹銀敷料后填塞，紗布尾端留在傷口外便于取出，并借紗布的物理作用將傷口內(nèi)過多的滲出液引導(dǎo)外流。對照組使用納米銀抗菌敷料：生理鹽水沖洗傷口拭干，根據(jù)傷口大小、滲液多少裁剪后直接使用或用注射用水濕潤后覆蓋或填塞。兩組外層敷料根據(jù)潰瘍傷口大小選擇非密閉型敷料干紗布或棉墊固定，敷料更換時間根據(jù)滲出程度而定，常規(guī)以外層敷料被滲液滲透＞1/2時為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率：依據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，比較兩組患者治療7 d、14 d、21 d的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率。細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率=(初次細(xì)菌陽性例數(shù)-治療后細(xì)菌陽性例數(shù))/初次細(xì)菌陽性例數(shù)×100%。(2)觀察傷口床的表現(xiàn)：按蔣琪霞等[9]的評價方法，于每次處理傷口時評估傷口周圍皮膚狀況：正常為5分、浸漬為3分、紅腫為2分、皮炎或濕疹為1分、潰爛為0分；記錄傷口滲液、氣味控制時間；肉芽組織分級：5級為肉芽健康、3級為老化、2級為水腫、1級為蒼白、0級為壞死。(3)治療效果：治療28 d時觀察兩組潰瘍傷口面積愈合率，用數(shù)碼相機(jī)(SONYDSC-T5)拍攝照片(將同一標(biāo)尺置于傷口床旁邊作為統(tǒng)一的參照物)。將拍攝的照片導(dǎo)入LeicaQ550的Leica Qwin彩色圖像分析系統(tǒng)(RGB)的軟件內(nèi)(解放軍空軍總醫(yī)院研制)進(jìn)行處理后，輸入面積計(jì)算程序計(jì)算面積愈合率[10]。按Meaume等[11]和Ogbonnaya等[12]制定的標(biāo)準(zhǔn)評價：傷口面積愈合率＞40%為有效，＞90%為基本愈合，100%為完全愈合，即傷口被上皮組織覆蓋，無紅腫、滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由兩人核對后采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性者根據(jù)滿足方差齊性與否使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性者使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料及率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷口愈合效果及轉(zhuǎn)歸 研究期結(jié)束時，兩組傷口面積愈合率平均為(84.66±10.56)%和(67.33±9.44)%，其中觀察組完全愈合8例、基本愈合17例、有效12例，對照組完全愈合4例、基本愈合11例、有效22例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組有27例患者繼續(xù)在外科門診接受MWH治愈，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)愈合。對照組有30例患者采用MWH治愈，3例轉(zhuǎn)外科手術(shù)修復(fù)愈合。

2.2 兩組傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較 治療21 d時兩組均完全轉(zhuǎn)陰；比較治療7 d、14 d時兩組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組傷口床表現(xiàn)比較 兩組4周后傷口床表現(xiàn)與研究初始比較明顯改善，傷口組織生長良好，滲液減少，異味消失，周圍皮膚浸漬、軟化減少，但觀察組獲得更好的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組傷口細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較

表3 兩組傷口床表現(xiàn)比較(±s)

表3 兩組傷口床表現(xiàn)比較(±s)

觀察組對照組Z值P值37 37 10.15±2.40 15.20±4.65 -6.134 0.001 4.12±0.61 3.10±0.65 -5.883 0.001 ) 4.45±0.33 3.30±0.54 -4.134 0.000

3 討論

3.1 兩種銀敷料對下肢靜脈潰瘍感染的作用 本組數(shù)據(jù)顯示，隨著治療時間的增加，兩種銀敷料治療后潰瘍細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率也逐漸增加，在治療21 d時均達(dá)到100%(P＞0.05)，說明兩種銀敷料均能有效控制潰瘍細(xì)菌負(fù)荷，這與現(xiàn)有的研究銀敷料具有抗菌性能的結(jié)果一致[2，13]。近年來，銀敷料因其優(yōu)良的抗菌、抗炎、抗病毒作用已被用于傷口治療并取得很好的效果[3，14]，而且筆者曾經(jīng)對手術(shù)和膿腫切開的傷口使用納米銀敷料處理，發(fā)現(xiàn)能有效預(yù)防和清除傷口感染、控制傷口的紅、腫、痛等炎癥反應(yīng)促進(jìn)愈合[15-16]。本研究中使用的銀離子藻酸鹽(SeaSorb Ag)是進(jìn)口的銀敷料，其成分由85%的高聚藻酸鈣纖維、15%羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成，敷料中的銀具有和傷口滲液相互作用的功能，遇到傷口滲液時，持續(xù)穩(wěn)定的對傷口釋放銀化合物來對抗傷口中的多種病原菌，同時敷料的高吸收性和鎖水功能將傷口滲液及病原菌吸進(jìn)敷料并通過移除敷料而去除，在鎖水的濕性環(huán)境下更加有利于銀化合物的持續(xù)釋放發(fā)揮抗菌作用長達(dá)7 d。國產(chǎn)納米銀(Nano-silver)敷料是將粒徑4～8 nm的納米銀附著與醫(yī)用脫脂紗布制成的敷料，銀的含量大于其質(zhì)量的0.4%，本身沒有殺菌作用，使用前需要用純水激活或接觸傷口滲液后發(fā)揮抗菌效果，由于是結(jié)合了納米技術(shù)的優(yōu)良特征[17]和銀的抗菌性，納米銀顆粒容易進(jìn)入病原體殺菌，其表面效應(yīng)可充分與皮膚和滲液接觸提高抗菌活性，快速向傷口釋放大量納米銀粒子而發(fā)揮強(qiáng)大的殺滅效果，有較強(qiáng)的滲透性，可滲透到皮下組織快速殺菌。本研究結(jié)果提示，兩種銀敷料用于下肢靜脈潰瘍的處理能有效控制潰瘍傷口細(xì)菌負(fù)荷抑制炎癥反應(yīng)而促進(jìn)愈合，但從成本效益因素考慮，國產(chǎn)納米銀敷料更經(jīng)濟(jì)實(shí)用。

3.2 兩種銀敷料對下肢靜脈潰瘍的促愈效果 研究數(shù)據(jù)顯示，兩組潰瘍隨著治療時間的延長，傷口面積愈合率增加，傷口床表現(xiàn)改善明顯，組織生長良好，潰瘍愈合進(jìn)展順利。治療28 d時，觀察組和對照組傷口面積愈合率分別達(dá)(84.66±10.56)%和(67.33±9.44)%，符合Flanagan[18]和Keryln[19]推薦的4周內(nèi)傷口面積愈合率大于40%為治療有效的評價指標(biāo)。說明兩種銀敷料均能促進(jìn)潰瘍傷口的愈合，這與其他研究[20-21]和筆者的前期研究[22]結(jié)果相似：銀敷料在控制感染的同時強(qiáng)化傷口的上皮化過程，并通過金屬蛋白酶的作用起到消炎作用而促進(jìn)傷口愈合。但觀察組傷口面積愈合率和傷口床參數(shù)改善的效果較對照組更佳(P＜0.05)。分析可能與銀敷料組成的復(fù)合材料有關(guān)。觀察組使用的銀離子藻酸鹽敷料為新型的傷口敷料，同時具備了藻酸鹽敷料保濕的物理特性和銀的局部抗菌優(yōu)勢。敷料中的藻酸鹽具有快速吸收傷口滲液的功能，最大限度地改善傷口周圍皮膚的浸漬、變軟等損傷，銀的敷料吸收滲液變軟成凝膠不粘連傷口，去除容易，患者感覺舒適，并提供傷口濕性愈合環(huán)境而加速傷口愈合。對照組納米銀敷料的載體是醫(yī)用脫脂紗布，吸收傷口滲液有限，易粘連傷口造成再次損傷和疼痛。本研究結(jié)果提示，兩種銀敷料均能促進(jìn)下肢靜脈潰瘍傷口的愈合，銀離子藻酸鹽敷料因結(jié)合了藻酸鹽的作用，對改善傷口床表現(xiàn)、促進(jìn)愈合的效果要優(yōu)于納米銀敷料。本研究中，觀察促愈效果指標(biāo)傷口面積愈合率是全球通用的評價傷口處理效果的客觀指標(biāo)，目前臨床常用的是人工測量方法，存在測量結(jié)果不精確，筆者在研究中使用相機(jī)和計(jì)算機(jī)軟件分析、計(jì)算傷口面積，相對于人工測量方法，其評價結(jié)果更準(zhǔn)確、量化，值得臨床推薦使用。

本研究結(jié)果表明，兩種銀敷料治療下肢靜脈潰瘍均有效，但進(jìn)口的銀離子藻酸鹽敷料對感染性大量滲出的潰瘍效果更佳。

[1]尚德俊,王嘉桔,張柏根.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:329．

[2]Woodward M.Silver dressing in wound healing:what is the evidence?[J].Primary Intention,2005,13(4):153-160.

[3]Sibbald RG,Contreras-Ruiz J,Coutts P,et al.Bacteriology,inflammation,and healing:a study of nanocrystalline silver dressings in chronic venous leg ulcers[J].Adv Shin Wound Care,2007,20(10): 549-558.

[4]White R,Cutting K,Ousey K.Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers(VULCAN trial)[J].Br J Surg,2010,97 (3):459-460.

[5]Schulze HJ,Lane C,Charles H,et al.Evaluating a superabsorbent hydropolymer dressing for exuding venous leg ulcers[J].J Wound Care,2001,10(1):511-518.

[6]Du Toit DF,Page BJ.An in vitro evaluation of the cell toxicity of honey and silver dressings[J].J Wound Care,2009,18(9):383-389.

[7]Percival SL,Woods E,Nutekpor M,et al.Prevalence of silver resistance in bacteria isolated from diabetic foot ulcers and efficacy of silver-containing wound dressings[J].Ostomy Wound Manage, 2008,54(3):30-40.

[8]Bolton L.Operational definition of moist wound healing[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(1):23-29.

[9]蔣琪霞,申 萍,劉 云,等.改良式濕性療法治療老年壓瘡的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2007,20(11):1182-1185.

[10]郭春蘭,田玉鳳,張萬玲,等.蜂蜜敷料治療創(chuàng)傷性體表潰瘍效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(10):919-922.

[11]Meaume S,Couilliet D,Vin F.Prognostic factors for venous ulcerhealing in a non-selected population of ambulatory patients[J].J Wound Care,2005,14(1):31-34.

[12]Ogbonnaya IS,Olaitan PB.Dog bite of the face in an adult Nigeriana case report[J].Niger J Med,2005,14(1):95-96.

[13]Amin RM,Mohamed MB,Ramadan MA,et,al.Rapid and sensitive microplate assay for screening the effect of silver and gold nanoparticles on bacteria[J].Nanomedicine,2009,4(6):637-643.

[14]Lansdown ABG.Silver 1:its antimicrobial properties and mechanism of action[J].J Wound Care,2002,11:125-131.

[15]郭春蘭,王鳳蘭,付向陽.愛可欣敷料在包皮環(huán)切術(shù)切口護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2007,21(11中旬):2951-2952.

[16]付向陽,郭春蘭.納米銀抗菌敷料在糖尿病并發(fā)淺表膿腫切開引流傷口換藥中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9): 1818-1819.

[17]Vigneshwaran N,Nachance RP,Balasubramany RH,et al.A novel one-pot'green'synthesis of stable silver nanoparticles using soluble starch[J].Carbohydtate Research,2006,341(12):2012-2018.

[18]Flanagan M.Improving accuracy of wound measurement in clinical practice[J].Ostomy Wound Manage,2003,49(10):28-40.

[19]Keryln C.Wound Care Manual[M].Osborne Park,Australia:Silver Chain Foundation,2005:13-15,94-102.

[20]Agren MS,Mirastschijski U,Karlsmark T,et al.Topical synthetic inhibitor of matrix metalloproteinases delays epidermal regeneration in human wounds[J].Exp Dermatol,2001(10):337-348.

[21]Esteban-Tejeda L,Malpartida F,Esteban-Cubillo A,et al.The antibacterial and antifungal activity of a soda-lime glass containing silver nanoparticles[J].Nanotechnology,2009,20(8):85-103.

[22]郭春蘭,鄧紅艷,賀 莉,等.銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療延遲愈合傷口的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(8):1296-1298.

Effect of two silver dressings on venous leg ulcer.

GUO Chun-lan,ZHAO An-zhen,FU Xiang-yang.
Outpatient Department of Surgery,the First Clinical Medical College of China Three Gorges University,Yichang Central People's Hospital,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of two silver dressing in the treatment of venous leg ulcer,and to guide proper use of silver dressings on wound treatments.MethodsSeventy-five patients with venous leg ulcers were randomly divided into two groups:the observation group and the control group.The observation group was treated with imported silver ion alginate dressing,and the control group was treated with domestic nanometer silver dressing.Elastic bandages were applied to affect extremities of two groups.The treatment lasted for 28 days.The bacterial clearance rate of ulcer wound was compared 7 d,14 d,21 d after treatment.The performance of the wound bed(fluid clearance time,granulation grading and the surrounding skin condition)was observed whenever the wound was cared. The healing rate and effect of ulcer area was evaluated at the end of the research.ResultsThe average healing rate ofthe two groups was(84.66±10.56)%and(67.33±9.44)%.In the observation group,8 cases were completely healed,17 cases were almost healed,12 cases were effective.In the control group,4 cases were completely healed,11 cases were almost healed,22 cases were effective.The two groups showed statistically significant difference(P＜0.05).The bacterial clearance rate of ulcer wound in the two groups increased with time,which both reached 100%28 d after treatment,with no statistically significant difference.There was significant improvement in the performance of wound bed in the two groups.The effect of the observation group was more significant than the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05)。ConclusionBoth the two silver dressings can clear wound infection,improve wound performance,and promote wound healing.Silver dressings are effective for treating venous leg ulcer wound, but the effectiveness of the silver ion alginate dressing is superior.

Silver alginate dressing;Nano silver dressing;Venous leg ulcer;Effect

R658.3

A

1003—6350(2015)02—0188—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0066

2014-07-22)

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（編號：A14301-07）

趙安珍。E-mail:hqyyc@163.com