黃漢文，魏建功，宋同均，王士強，劉道斌，張琦輝

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518104)

改良大骨瓣減壓術在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝中的應用

黃漢文，魏建功，宋同均，王士強，劉道斌，張琦輝

(廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518104)

目的 探討評價改良大骨瓣減壓術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者的效果，并與常規(guī)顳頂骨瓣減壓術比較療效差異。方法將我科2008年1月至2012年12月收治的60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者隨機分為兩組，每組30例。改良組采用改良大骨瓣減壓術，常規(guī)組采用常規(guī)顳頂骨瓣減壓術。術后治療方案基本相同，術后隨訪6個月，按日常生活能力分級(ADL)評定療效。結果改良組ADLⅠ級3例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，V級1例，死亡1例。常規(guī)組ADLⅠ級1例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例，V級2例，死亡2例。需二次開顱手術常規(guī)組5例，改良組1例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組療效的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論改良大骨瓣減壓術在治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者中有良好的效果，與常規(guī)顳頂瓣減壓術比較，能減少二次開顱的概率，改善患者預后。

基底節(jié)區(qū)腦出血；腦疝；減壓術

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血臨床上有多種外科治療手段，如小骨窗、立體定向血腫穿刺術、傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術以及鉆孔引流術等。雖然目前尚無統(tǒng)計學研究證明何種方法在什么情況下最佳，但是腦疝形成后給予去骨瓣減壓以及骨瓣開顱血腫清除目前已被臨床廣泛運用[1]。1998年，江基堯[2]介紹了標準外傷大骨瓣減壓術，其目前已被廣泛用于臨床重型顱腦損傷的治療中。筆者對我院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者分別采用改良大骨瓣及常規(guī)顳頂骨瓣減壓術治療，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①有明確的高血壓病史；②顱腦CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血，且經(jīng)多田公式計算血腫量大于30 ml；③合并單側瞳孔放大，有腦疝表現(xiàn)；④入院時GCS評分≥5分。排除標準：①雙側瞳孔散大固定、去皮質強直以及腦疝晚期者；②合并有腦干、腦室出血和顱內多發(fā)出血者；③患有嚴重的弱智、精神病和原發(fā)病者；④有跡象表明可能患有腦腫瘤卒中、血管畸形、腦外傷以及腦動脈瘤者。將我科2008年1月至2012年12月收治且符合以上納入和排除標準的60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝患者隨機分為改良組和常規(guī)組各30例，兩組患者的性別、年齡、GCS評分、出血量及顱腦CT中線結構偏移程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

1.2 治療方法 (1)改良組：采用大骨瓣減壓方式進行手術，切口入路選擇額顳反問號，起自耳屏前1 cm，在耳屏上方往向延伸直至距頂結節(jié)3 cm左右的前下方，于旁開正中線3 cm左右向前直至前額發(fā)際，以使骨窗前下緣接近前顱底，咬除蝶骨嵴外及顳骨的1/3，下緣平于中顱底，切口走向須與后緣平行，上緣從頂結節(jié)前下方向前至額骨顴突內1 cm左右連接前下緣，骨瓣平均8 cm×12 cm。余處理同標準大骨瓣減壓術。術后骨窗范圍顱骨CT三維重建，見圖1。(2)常規(guī)組：采用常顳頂骨瓣減壓的手術方式。采用常規(guī)顳頂部馬蹄形切口，骨瓣平均6 cm×8 cm。術后骨窗范圍顱骨CT三維重建，見圖2。

圖1 改良大骨瓣術后骨窗范圍顱骨CT三維重建

圖2 常規(guī)顳頂骨瓣術后骨窗范圍顱骨CT三維重建

1.3 術后處理 兩組患者搶救方案的實施參考高血壓性腦出血臨床治療指導。術后進入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室進行病情觀察，注意控制血壓的平穩(wěn)，再進行止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、預防感染以及預防應激性潰瘍等常規(guī)治療，復查動態(tài)頭顱CT，保持酸堿和水電解質平衡。若患者出現(xiàn)深度昏迷，應及早進行氣管及上胃管鼻飼切開處理。待患者病情穩(wěn)定后，早期進行肢體功能的康復訓練。

1.4 療效評定 治療6個月以上采用日常生活能力分級法(ADL)[3]進行隨訪評價：日常生活能力完全恢復為Ⅰ級，部分恢復Ⅱ級，需經(jīng)他人協(xié)助完成為Ⅲ級，重殘臥床但有意識為Ⅳ級，植物生存為Ⅴ級，死亡。其中ADLⅠ級、Ⅱ級判定為恢復好；Ⅲ級判定為恢復良；Ⅳ級、Ⅴ級判定為恢復差。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較 兩組患者治療6個月后的ADL分級情況見表2。改良組恢復好17例，恢復良9例，恢復差3例，死亡1例(死亡原因為嚴重肺部感染)，恢復良好率為86.67%。常規(guī)組恢復好10例，恢復良10例，恢復差8例，死亡2例(死亡原因均為再出血、腦疝致腦干功能衰竭)，恢復良好率為66.67%。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.05，P＜0.05)。改良大骨瓣組療效明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣組。

表2 兩組患者治療6個月后的ADL分級比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥比較 常規(guī)組術后出現(xiàn)切口疝8例、嚴重腦水腫2例、再次出血6例；改良組出現(xiàn)切口疝1例、嚴重腦水腫1例、再次出血4例。其中切口疝兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.15，P＜0.05)。常規(guī)組因腦腫脹、再出血需要再次手術5例，改良組1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.21，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較（例）

3 討論

高血壓腦出血是常見病，而基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病率占70%左右[4]。病情嚴重者可發(fā)生腦疝，造成繼發(fā)性腦干損傷。腦疝時間越長，致死率及致殘率越高。對于腦疝患者，外科治療的優(yōu)勢已經(jīng)得以證實[5]。因此，及早實施手術治療[6]是控制基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的患者病情進展的有效措施。

臨床上救治基底節(jié)區(qū)腦出血伴腦疝的患者時常采取顳頂骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，即使術后復查顱腦CT提示血腫清除良好，仍有部分患者出現(xiàn)再次出血或嚴重的腦水腫，以致影響意識及神經(jīng)功能的恢復。究其原因可能有：(1)因心腦血管舒縮調節(jié)功能障礙、供血動脈持續(xù)痙攣、出血后血紅蛋白的神經(jīng)毒性等，高血壓腦出血術后腦水腫較為劇烈，高峰期在術后2～3周，持續(xù)4周[7]。(2)因骨窗面積較小，腦組織膨出易嵌頓于骨窗緣，引發(fā)切口疝。(3)因血管脆性較大、術后血壓控制不佳、術中止血不徹底而導致再次出血。有報道發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者進行再次手術治療的主要原因再次出血、腦水腫和腦梗死[8]。其中再次出血是最常見的原因。

為了更加有效應對術后出現(xiàn)的腦腫脹、再出血及切口疝，近年來，對高血壓性腦出血并腦疝患者采用標準大骨瓣開顱手術治療。行標準外傷大骨瓣減壓后，由于骨窗面積(約12 cm×15 cm)比常規(guī)顳頂骨瓣(約6 cm×8 cm)的要大很多，可增加腦代償容積約79 ml(約占正常成人顱腔容積5.5%)[9]，能更大限度地緩解顱高壓，改善腦供血供氧，更好保護腦功能。但實施標準大骨瓣開顱手術時間較長，手術對患者的創(chuàng)傷大；減壓不當還可能引發(fā)間質性腦水腫、腦穿通畸形、硬膜下積液及腦移位等嚴重并發(fā)癥[10-11]；術后顱骨缺損面積大，增加Ⅱ期顱骨修補的難度及修補費用。

因基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫部位明確，腫脹力線位于額顳側，造成術后腦腫脹、中線不能盡快回復的原因是額、顳、基底節(jié)區(qū)的水腫，故靠近額頂部不需要和標準外傷大骨瓣那么大。本研究將其改良，即切口于耳屏上方向后延伸至頂結節(jié)前下方則可(距頂結節(jié)約3 cm)，旁開中線約3 cm，骨瓣平均8 cm×12 cm。相對標準外傷大骨瓣減壓術，其具有以下優(yōu)點：(1)改良大骨瓣開顱骨窗暴露范圍廣，包括額顳、基底節(jié)區(qū)，有良好的手術操作空間，避免過度牽拉腦組織，方便清除血腫及徹底止血。(2)減壓骨窗盡量與前、中顱底走向保持平行，咬除顳骨鱗部，咬平蝶骨嵴外1/3，充分擴大顱底側方的代償空間，有效促進腦疝復位，改善血管側裂導致的血液回流和腦組織供氧。(3)改良骨瓣邊緣距矢狀縫較遠(旁開約3 cm)，損傷靜脈竇矢狀竇、蛛網(wǎng)膜顆粒概率小，避免誤傷中央溝附近的功能區(qū)腦組織[12]。(4)擴展顱腔側前方的減壓空間，有利于顱內壓力分散，降低腦膜腦膨出引起的切口疝發(fā)生率；同時又可預防減壓過度，減少間質性腦水腫、腦膨出、硬膜下積液等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生概率。(5)術后顱骨缺損面積較小，降低了顱骨修補治療的難度及費用。本研究結果顯示，改良大骨瓣治療組恢復好良率明顯高于常規(guī)骨瓣組，術后出現(xiàn)切口疝及再次手術者也明顯少于常規(guī)骨瓣組。

綜上所述，采用改良大骨瓣減壓術治療高血壓基底節(jié)腦出血并腦疝患者能迅速降低顱內壓，解除腦疝，與常規(guī)顳頂瓣減壓術比較，能更好地應對術后腦水腫和再次出血，減少二次開顱的概率，改善患者預后，但是由于本研究樣本量較小，且影響療效的因素頗多，如術中手術技巧、術后規(guī)范治療、早期康復訓練等，因此需要更多的臨床大宗病例對照研究來進一步評價該術式的臨床療效。

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Application of modified large decompressive craniectomy in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation.

HUANG Han-wen,WEI Jian-gong,SONG Tong-jun,WANG Shi-qiang,LIU Dao-bin,ZHANG Qi-hui.
Department of Neurosurgery,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of modified large decompressive craniectomy in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,and to compare the curative effect with that of the conventional craniotomy.MethodsSixty patients of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation between January 2008 and December 2012 in our department were randomly divided into two groups,with 30 cases in each group.The modified group was given modified big bone flap decompression,and the conventional group was given conventional temporal parietal bone decompression.The same postoperative treatment was given to patients in both groups.The patients were followed up for 6 months after the operation,and the clinical curative effect was evaluated according to activities of daily living(ADL).ResultsIn the modified group,there were 3 cases of ADLⅠ,14 cases of ADLⅡ,9 cases of ADLⅢ,2 cases of ADLⅣ,1 case of ADLⅤand 1 case of death.As for the conventional group,there were 1 case of ADLⅠ,9 cases of ADLⅡ,10 cases of ADLⅢ,6 cases of ADLⅣ,2 cases of ADLⅤ and 2 cases of death.Second craniotomy was needed in 5 cases from the conventional group,and 1 from the modified group.The difference of curative effect between two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionModified large decompressive craniectomy has a good effect in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral herniation,which can reduce the risk of second craniotomy and improve prognosis.

Basal ganglia hemorrhage;Cerebral herniation;Decompression

R743.34

A

1003—6350（2015）02—0182—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0064

2014-07-26)

深圳市寶安區(qū)科技計劃社會公益項目(編號：20110506)

黃漢文。E-mail：hhww-hhww@163.com