何崇保，劉舒瓊，黃財富，敬永國

(江油市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 江油 621700)

肝內(nèi)膽管細胞癌17例CT誤診體會

何崇保，劉舒瓊，黃財富，敬永國

(江油市中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 江油 621700)

目的 探討肝內(nèi)膽管細胞癌的CT影像誤診原因，提高其診斷準確率。方法回顧性分析病理確診為肝內(nèi)膽管細胞癌且CT誤診的17例患者的影像資料，觀察病變位置、形態(tài)、強化方式及伴隨征象并聯(lián)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果進行分析。結(jié)果9例誤診為肝細胞癌，3例誤診為膽總管囊腫或結(jié)石伴膽管擴張，3例誤診為肝膿腫，1例誤診為肝血管瘤，1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤。導(dǎo)致誤診的原因主要有：未做延遲掃描致病灶強化方式及特點不明確、影像診斷醫(yī)師觀察不仔細致遺漏一些關(guān)鍵影像表現(xiàn)、合并其他肝臟基礎(chǔ)疾病致影像表現(xiàn)復(fù)雜等。結(jié)論肝內(nèi)膽管細胞癌CT診斷誤診率較高，但其CT表現(xiàn)仍具有一定的特征性。

電子計算機體層攝影；肝內(nèi)膽管細胞癌；誤診

近幾年文獻報道關(guān)于肝內(nèi)膽管細胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)的CT診斷要點，爭議較多，因其缺乏典型特征，在日常診斷工作中與其他肝內(nèi)疾病鑒別困難。本文總結(jié)17例筆者工作中遇到的肝內(nèi)膽管細胞癌誤診病例，以期提高大家對此病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-2014年間誤診的肝內(nèi)膽管細胞癌(Intrahepatic chalangiocarcinoma，ICC)共17例，其中男性9例、女性8例；年齡24～74歲，平均54歲；病程1個月～1年；臨床表現(xiàn)為黃疸的9例患者中3例呈間歇性，6例呈進行性加重，2例伴皮膚瘙癢；17例均有上腹疼痛、腹脹不適伴納差，3例發(fā)熱，3例可觸及包塊，4例腹水征陽性，2例有膽石手術(shù)史，4例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，2例膽囊結(jié)石。實驗室檢查：癌胚抗原(CEA)增高5例、CA19-9增高3例、甲胎蛋白(AFP)升高1例，乙肝表面抗原(HBSAg)陽性1例。

1.2 檢查方法 所有患者均采用SIEMENS SOMATom EMOTION16層螺旋CT掃描，提前2 h口服800～1000ml水；增強掃描靜注75～120ml優(yōu)維顯，3.0～4.0ml/s高壓自動推注，動脈期20～30 s，靜脈期50～65 s；掃描范圍自膈頂至右腎下極，層厚1.5～2.0mm，螺距0.5～1.5掃描。

2 結(jié) 果

9例誤診為肝細胞癌，病灶多位于肝右葉，其中3例出現(xiàn)假包膜征(圖1)，2例有肝硬化基礎(chǔ)疾病(圖2)，1例AFP顯著增高，具有一定肝細胞肝癌的特點。但是9例病例CT掃描均表現(xiàn)為實性團塊占位，內(nèi)見不規(guī)則低密度區(qū)，增強掃描動脈期強化弱或僅見少許條索強化，門脈期強化程度低于肝實質(zhì)。7例病灶內(nèi)可見擴張膽管影像(圖3)；3例誤診為膽總管囊腫或結(jié)石伴膽管擴張，對管壁的串珠樣硬化和管腔內(nèi)軟組織密度影未細致分析(圖4)；3例誤診為肝膿腫，臨床上有體溫輕度升高，CT掃描病灶動脈期強化弱，門脈期為蜂窩樣改變，遠端膽管擴張并可見截斷征象(圖5)；1例誤診為肝血管瘤，動脈期邊緣可見少許條索狀強化，門脈期出現(xiàn)漸進強化，鄰近膽管輕度擴張(圖6)；1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)外多發(fā)病灶，增強呈邊緣環(huán)形強化(圖7)。

圖1 男性，70歲，肝右葉巨塊占位，強化差，假包膜征，占位效應(yīng)明顯

圖2 男性，70歲，肝硬化，肝右葉混雜密度灶，其內(nèi)小點狀致密影及管狀膽管增粗，強化較差，少量腹水征，初診為HCC

圖3 男性，42歲，左葉侵潤生長腫塊，強化欠明顯，動脈期灶內(nèi)僅見線條狀強化，中心部隱約見擴張膽管，病灶前緣或隆起或局限回縮征；肝周少量積液；右肺下葉見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

圖4 女性，72歲，肝內(nèi)膽管擴張、走形較僵直，其內(nèi)有液性和軟組織密度影

圖5 女性，24歲，肝右葉前上段低密灶，動脈期邊緣強化，門脈期呈蜂窩樣改變，初診為肝膿腫

圖6 男性，54歲，肝左葉低密灶，動脈期邊緣稍強化，門脈期漸進強化，無延遲掃描，初診為肝血管瘤

圖7 男性，64歲，平掃呈低密度，增強呈環(huán)形強化，門脈期呈牛眼征，右后下段見類似小病灶，初診為肝轉(zhuǎn)移瘤

3 討 論

綜合目前學(xué)術(shù)研究結(jié)論，膽管細胞癌按解剖學(xué)可分為肝內(nèi)(約10%)、遠側(cè)肝外(20%～30%)和肝門部(60%～70%)三型，根據(jù)其生長方式分為3種類型：浸潤狹窄型(侵犯管壁)、腫塊型(侵犯壁外結(jié)構(gòu))和腔內(nèi)生長型(匍匐內(nèi)壁生長)[1-2]。腫瘤細胞侵犯外周細小膽管管壁及周圍結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為外生型較大占位性病灶，可稱為肝內(nèi)膽管細胞癌；另一種匍壁生長，稱為膽管內(nèi)腺癌，表現(xiàn)為外周膽管內(nèi)占位，腫瘤遠端膽管擴張，為周圍型膽管細胞癌的少見類型。本病的發(fā)病機制不肯定，Parkin等[3]報道2/3以上的患者可能與華枝睪吸蟲感染有關(guān)。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者對該病發(fā)生與HBV感染和肝硬化、長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥刺激等相關(guān)性認識不一致，有繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的趨勢，有學(xué)者甚至否認病灶內(nèi)致密影為結(jié)石，實為鈣化斑，以上相關(guān)病因均缺乏病理學(xué)支持[4-7]。病理特點是膽管上皮惡性腺癌細胞和周圍的粗纖維細胞增生。周圍型膽管細胞癌形態(tài)常較大，直徑5～20cm，壞死、出血、囊變少見，可有衛(wèi)星灶。臨床癥狀及實驗室檢查均無特異性。因此，影像學(xué)檢查對其發(fā)現(xiàn)及鑒別被認為有特殊意義：CT平掃病變密度低于肝實質(zhì)，邊界不清，沒有包膜或假包膜，部分病灶內(nèi)可見不規(guī)則斑點狀或斑片狀高密度影、擴張的膽管及肝被膜回縮征[8]。動態(tài)增強掃描的特征性表現(xiàn)為動脈期腫瘤周邊輕度強化，之后為逐漸增強的向心性強化，門脈期可見病灶邊緣增強下降及病灶內(nèi)網(wǎng)格樣、斑片樣強化等表現(xiàn)[9-10]。

本組17例中有9例誤診為HCC，原因為部分HCC血供遠不像文獻報道的那樣豐富，常常在動脈期并沒有見到所謂的瘤體整體強化“快進”征，而往往一些顯著強化的多為肝腺瘤、FNH、血管瘤等。HCC血供多為肝固有(總)動脈，僅占全肝供血的25%，動脈期實難達到顯著強化，多數(shù)為瘤體的輕度強化或點、線狀瘤血管強化，而后“快出”與肝實質(zhì)的較明顯強化對比逆轉(zhuǎn)，當HCC相對較大或極少為門脈主供血時，其內(nèi)不全液化壞死灶及多數(shù)未分化成熟的腫瘤血管或腫瘤侵犯正常血管致使強化特征近似ICC表現(xiàn)。病理證實ICC并非乏血管腫瘤[11]，且其內(nèi)的組織構(gòu)成(腺上皮和纖維組織所占比例)差異較大，強化特點類似其他腫瘤不難理解。腫瘤的兩種基本生長方式常常為浸潤和膨脹性生長，假包膜征(例1)并不為HCC獨有，肝包膜回縮征或病發(fā)肝葉段萎縮(例3、例4)僅僅為ICC內(nèi)含有較多纖維組織和病灶鄰近周邊部位時出現(xiàn)，所有腫瘤均可繼發(fā)于任一肝病，而不一定為其誘因，筆者認為肝硬化、膽系結(jié)石并不能成為HCC、ICC的鑒別點。例6病檢為混合肝癌，以膽管細胞為主，AFP高達650 U，AFP陰性亦不能作為ICC的鑒別要點。本組中3例誤診為肝內(nèi)膽管囊腫或結(jié)石伴擴張，原因為腫瘤細胞匍壁生長，阻塞(或不全阻塞)致遠側(cè)小膽管擴張，并未于肝內(nèi)形成顯著腫塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)相關(guān)膽管硬化、其內(nèi)軟組織部分填塞。3例誤診為肝膿腫，原因為感染早期灶壁或中心區(qū)液化尚未形成，動脈期的灶周薄壁的強化和門脈期的網(wǎng)格狀強化近似ICC表現(xiàn)。1例誤診為肝血管瘤，原因為血管瘤內(nèi)血栓形成，致使平掃較多區(qū)域為低密度，增強后邊緣及中心地帶網(wǎng)格狀改變類似于ICC表現(xiàn)。1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，原因為病灶多發(fā)，且形態(tài)偏小，筆者認為任一腫瘤均是由小到大生長，病灶可在不同階段發(fā)現(xiàn)，一般認為ICC大小為5～20cm實為不妥。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)、血供性質(zhì)、強化特點等與原發(fā)灶組織類型有較大關(guān)聯(lián)，筆者認為孤立界定轉(zhuǎn)移灶的所謂“牛眼征”亦為不妥。17例中僅有1例延遲掃描，原因為日常工作中等候檢查患者較多，增強掃描常規(guī)模式為平掃加動、靜脈期，如果CT技師掃描時未能及時發(fā)現(xiàn)異常強化現(xiàn)象，極少再做延遲掃描，故而部分作者描述的ICC漸進、持續(xù)強化，再次逆轉(zhuǎn)正常肝實質(zhì)的現(xiàn)象未有效證實。

本組17例ICC誤診病例在CT影像表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果上有一定的迷惑性，例如假包膜征、肝硬化表現(xiàn)、體溫升高及AFP升高等，但是總結(jié)發(fā)現(xiàn)還是具有ICC的特征性影像學(xué)表現(xiàn)：實質(zhì)性病灶增強動脈期輕微強化，門脈期延遲強化(即“慢進慢出”)，囊性病灶出現(xiàn)邊緣連續(xù)或不連續(xù)的較薄環(huán)形增強，而且肝動脈期及門靜脈期均無變化；病灶內(nèi)可見擴張的膽管及病灶遠側(cè)肝組織萎縮，用以與HCC、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝血管瘤、肝膿腫等鑒別。導(dǎo)致本組患者誤診的原因主要有未做延遲掃描致病灶強化方式及特點不明確、影像診斷醫(yī)師觀察不仔細致遺漏一些關(guān)鍵影像表現(xiàn)、合并其他肝臟基礎(chǔ)疾病致影像表現(xiàn)復(fù)雜等。

由于現(xiàn)有的肝臟動脈期、門脈期掃描技術(shù)難以有效區(qū)分ICC與其他病變，筆者建議必要時加掃5～10min延遲掃描。以進一步觀察正常與異常組織間的血供特點差異，提高鑒別能力。

[1]Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al.Cholangiocarcinoma：a spectrum of intrahepatic,perihilar,anddistal tumors[J].Ann Surg,1996,224：463-475.

[2]Lim JH.Cholangio Carcinoma：morphologic classification according to growth pattern and imaging findings(review)[J].AJR,2003,181：819-827.

[3]Parkin DM,Srivatanakul P,Khlat M,et al.Liver Cancer in Thailand.A Case control study of cholangiocarcinoma[J].INT J Cancer,1991,48(3)：323-326

[4]李仁會,范東杰.肝內(nèi)膽管細胞癌的CT診斷[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,3：205-207.

[5]楊沛欽,鄭曉林,鄒玉堅.肝內(nèi)膽管細胞癌CT、MR表現(xiàn)與病理特征對照分析[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(3)：50-53.

[6]延學(xué)軍.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌18例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(23)：130-131.

[7]雷曉鋒.肝內(nèi)膽管細胞癌與肝細胞癌臨床特征的對比研究并40例肝內(nèi)膽管細胞癌報告[D].濟南：山東大學(xué),2012.

[8]彭德紅,肖立志,肖恩華,等.肝內(nèi)膽管細胞癌的螺旋CT動態(tài)掃描及臨床表現(xiàn)特點分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(1)：51-54.

[9]王 剛.周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌CT影像征象分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(6)：436-438.

[10]蔡 炳,李躍明.周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌MDCT征象分析[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(4)：28-31.

[11]吳春江,卑貴光,姜 洪,等.螺旋CT雙期增強掃描診斷邊緣型肝膽管癌[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(5)：344-346.

Misdiagnosis experience in17 cases of intrahepatic cholangiocarcinoma CT.

HE Chong-bao,LIU Shu-qiong, HUANG Cai-fu,JING Yong-guo.Department of Radiology,The Chinese Medicine Hospital of Jiangyou City,Jiangyou, Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the reason of the misdiagnosis in the CT imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma to improve the diagnostic accuracy.MethodsSeventeen patients diagnozed as intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and misdiagnosed by CT were retrospectively analyzed.The location,shape,strengthening manner and accompanied signs of lesion and joint clinical manifestations and laboratory test results were analyzed.ResultsNine patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma,and3 were misdiagnosed as choledochal cyst or stone and bile duct dilation,with3 as liver abscess,1 as liver blood vessels aneurysm,and1 as liver metastases. The main causes of misdiagnosis were as follows：unclear lesion enhancement and characters due to not performing delayed scan,negligence of radiologists,and complex imaging manifestations due to complication with other underlying diseases of liver.ConclusionThe misdiagnosis rate of intrahepatic cholangiocarcinoma by CT is high,but the CT imaging performance still has certain characteristics.

X-ray computed tomography;Intrahepatic chalangiocarcinoma;Misdiagnosis

R735.7

A

1003—6350（2015）16—2394—03

2015-01-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0863

何崇保。E-mail：249000366@qq.com