廖秋玲，董巨浪，朱新進(jìn)，汪康寧，梁堅(jiān)豪，歐陽(yáng)芬，林子惟，趙繼泉

（1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524001；2.佛山市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528000；3.佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 佛山 528000）

MRI及DWI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中的診斷價(jià)值

廖秋玲1，董巨浪2，朱新進(jìn)3，汪康寧1，梁堅(jiān)豪3，歐陽(yáng)芬1，林子惟1，趙繼泉3

（1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524001；2.佛山市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528000；3.佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 佛山 528000）

目的 評(píng)價(jià)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)聯(lián)合磁共振成像(MRI)常規(guī)檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷價(jià)值。方法回顧性分析38例經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)RI及DWI資料，觀察腫瘤的信號(hào)特點(diǎn)，侵犯的范圍，測(cè)量其不同分期ADC值，判斷其肌層浸潤(rùn)深度、范圍，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果子宮內(nèi)膜癌T1WI多呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，而DWI呈明顯高信號(hào)；子宮內(nèi)膜癌ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s，隨著分期增加而逐漸降低，不同分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；MRI及DWI聯(lián)合MRI判斷病理分期準(zhǔn)確率分別為84.21%和89.47%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；MRI及DWI聯(lián)合MRI判斷肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率分別為84.21%和94.74%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論DWI聯(lián)合MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前的診斷、腫瘤的分期判斷有較高的價(jià)值，為子宮內(nèi)膜癌治療方式的選擇及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像；磁共振成像；子宮內(nèi)膜癌；腫瘤分期

子宮內(nèi)膜癌為常見(jiàn)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，是僅次于宮頸癌的第二大危害女性生殖健康的惡性腫瘤，絕經(jīng)后女性發(fā)病率較高，其治療效果與腫瘤術(shù)前分期、診斷等密切相關(guān)[1]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是目前唯一非侵入性檢測(cè)活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無(wú)創(chuàng)性成像方法，能夠較好的顯示病變部位、范圍、肌層浸潤(rùn)深度等[2]；磁共振成像(MRI)具有多方位成像，軟組織對(duì)比度好，可清晰呈現(xiàn)腫瘤侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)[3]。為探討DWI聯(lián)合MRI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷分期中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析了38例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI及DWI資料，以期為提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年6月佛山市第二人民醫(yī)院婦科收治的38例經(jīng)病理證實(shí)的子宮內(nèi)膜癌患者，均為女性，年齡32～84歲，平均(58.1±12.3)歲；已絕經(jīng)32例，未絕經(jīng)6例?；颊咧饕嘘幍啦灰?guī)則流血、陰道血性分泌物、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)量增多等現(xiàn)象，于術(shù)前1周行MRI、DWI檢查。按2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期為：Ⅰa20例，Ⅰb11例，Ⅱ3例，Ⅲ3例，Ⅳ1例。

1.2 檢查方法 本科有GE公司1.5 TMRI，行盆腔檢查前囑患者禁食5～6 h，讓患者不要過(guò)多飲水且要保持膀胱有適當(dāng)充盈。患者仰臥位，頭先進(jìn)，輕輕呼吸，雙手舉過(guò)頭。以恥骨聯(lián)合向上掃描，自恥骨聯(lián)合起始至髂骨上棘。常規(guī)MRI包括常規(guī)序列(軸位T1WI、T2WI壓脂，T2WI壓脂矢狀位)、增強(qiáng)(T1WI軸位、矢狀位、冠狀位)。成像序例及參數(shù)軸位FSPGRT1WI(TR190 ms，TE4.2 ms)，F(xiàn)RFSET2WI壓脂(TR6667 ms，TE92 ms)，矢狀位FRFSET2WI壓脂(TR6000 ms，TE85.3 ms)及冠狀位FSPGRTlWI (TR105 ms，TE4.2 ms)。層厚5mm，層間距1mm，視野34cm×28cm，矩陣320×224。釓噴酸葡胺(GD-DTPA)注射液0.2ml/kg靜脈注射后行MRI增強(qiáng)掃描。橫軸位DWI，TR1300 ms，TE70.4 ms，NEX4，層厚5mm，間隔1mm，b=300及600 s/mm2ADC值測(cè)量應(yīng)用AW4.5工作站Functool軟件重建出ADC圖，選擇腫瘤實(shí)質(zhì)部分為感興趣區(qū)，每個(gè)感興趣區(qū)20～30個(gè)體素，計(jì)算平均ADC值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI檢查結(jié)果由兩名具有豐富婦科腫瘤影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師一起結(jié)合FIGO2009子宮內(nèi)膜癌的病理分期[4]標(biāo)準(zhǔn)完成雙盲法閱片，側(cè)重看子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜肌層浸潤(rùn)情況、宮頸是否累及、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、陰道及臟器侵犯情況等。FIGO2009分期如下：Ⅰ期指限于宮體的腫瘤，Ⅰa期：腫瘤浸潤(rùn)深度肌層＜1/2；Ⅰb期：腫瘤浸潤(rùn)深度肌層≥1/2；Ⅱ期腫瘤侵及子宮頸但未超越子宮；Ⅲ期為腫瘤局部和(或)區(qū)域轉(zhuǎn)移；Ⅳ期為腫瘤累及膀胱或直腸黏膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn) Ⅰa期20例，其中子宮體積不大5例，體積增大15例，病灶局限于內(nèi)膜或侵犯淺肌層，其中子宮內(nèi)膜受累者4例，表現(xiàn)為內(nèi)膜稍增厚，可見(jiàn)局灶性、彌漫性異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度低于肌層；腫瘤侵犯淺肌層者(＜1/2)有16例，結(jié)合帶部分中斷、顯示模糊(圖1、圖2)。Ⅰb期11例，宮內(nèi)膜明顯增厚，見(jiàn)菜花樣不規(guī)則狀向腔內(nèi)突起，增強(qiáng)后結(jié)合帶中斷、模糊，腫瘤組織浸潤(rùn)大于1/2(圖3)。Ⅱ期4例，其中1例間質(zhì)受累，子宮體積增大，宮腔增大，宮內(nèi)膜顯著不規(guī)則增厚，彌漫型或局限型部分呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突出，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，結(jié)合帶中斷、欠光整，向下侵及宮頸，宮頸明顯增大(圖4)，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)宮頸黏膜欠連續(xù)，宮頸基質(zhì)部分中斷。Ⅲ期2例，除以上表現(xiàn)外，右側(cè)附件受累，伴宮腔積血，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖5)。Ⅳ期1例，網(wǎng)膜、腸系膜、明顯增厚，呈糕餅狀改變，相應(yīng)腸管僵硬(圖6)。

2.2 DWI表現(xiàn) 38例子宮內(nèi)膜癌在DWI上均呈明顯高信號(hào)，其ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s。將38例子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰa期(20例)、Ⅰb期(11例)、Ⅱ期及以上分期(7例)三組，測(cè)量其 ADC值分別為(0.997±0.046)×10-3mm2/s、(0.857±0.086)×10-3mm2/s、(0.741±0.061)×10-3mm2/s。采用方差分析對(duì)三組ADC值進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.079，P＜0.01)，采用LSD檢驗(yàn)對(duì)三組之間進(jìn)行兩兩比較，其中Ⅰa期與Ⅰb期組ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.090)，Ⅱ期及以上分期組與Ⅰa期、Ⅰb期組ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、P=0.000)。

圖1 Ⅰa期T2WI壓脂像示宮內(nèi)膜彌漫性增厚（箭頭），宮腔擴(kuò)張，結(jié)合帶變薄、中斷，腫瘤侵犯淺肌層；圖2 與圖1同一層面的DWI示病灶呈明顯高信號(hào)（箭頭）；圖3 Ⅰb期T2WI壓脂像示宮腔擴(kuò)大，宮腔內(nèi)稍高信號(hào)影，病灶浸潤(rùn)深肌層（箭頭）但未達(dá)漿膜層；圖4 Ⅱ期T2WI壓脂像宮腔內(nèi)不規(guī)則信號(hào)影，病灶累及宮頸后壁（箭頭），并浸潤(rùn)深肌層；圖5 Ⅲ期T2WI像示宮腔內(nèi)見(jiàn)液液平面，可見(jiàn)多個(gè)壁結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出（長(zhǎng)箭頭），部分壁結(jié)節(jié)累及全肌層，右側(cè)附件明顯增大（短箭頭），信號(hào)混雜；圖6 Ⅳ期T2WI壓脂像示子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚延伸至宮頸管（長(zhǎng)箭頭），宮體及宮頸結(jié)合帶消失，但未累及深肌層，網(wǎng)膜及腸系膜呈糕餅狀改變（短箭頭），子宮直腸陷窩及盆腔見(jiàn)積液影。

2.3 病理組織學(xué)及病理分期結(jié)果 38例子宮內(nèi)膜癌中，34例為子宮內(nèi)膜樣腺癌，占89.47%，1例腺鱗癌，1例漿液乳頭狀腺癌，其中2例為癌肉瘤雙向腫瘤；病灶呈局限型的32例，位于宮底部20例，宮后壁11例，宮前壁1例，彌漫型6例，其中有14例合并子宮肌瘤，6例宮頸納氏囊腫，5例宮腔積液，5例宮腔積血，脈管癌栓1例，8例腹水陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，其中2例盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在38例子宮內(nèi)膜癌中，MRI正確判斷分期32例，分期準(zhǔn)確率為84.21%，而DWI聯(lián)合MRI正確判斷分期34例，分期準(zhǔn)確率為89.47%，兩種檢查方法在判斷子宮內(nèi)膜癌分期準(zhǔn)確率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.461，P=0.497)，見(jiàn)表1。病理證實(shí)的38例子宮內(nèi)膜癌中，MRI判斷肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為84.21%，DWI聯(lián)合MRI判斷深肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為94.74%，兩種檢查方法判斷肌層侵潤(rùn)深度準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.235，P=0.135)，見(jiàn)表2。

表1 子宮內(nèi)膜癌MRI常規(guī)、DWI聯(lián)合MRI術(shù)前分期與病理分期結(jié)果比較(n)

表2 MRI、DWI聯(lián)合MRI與病理診斷肌層浸潤(rùn)情況(例)

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是一種子宮膜上皮性惡性腫瘤，發(fā)病率約占女性生殖器惡性腫瘤的50%，并呈遞增趨勢(shì)，且生存率較低[5]。有研究表明，術(shù)前診斷與分期是影響子宮內(nèi)膜癌治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估的主要因素[6]。因此，子宮內(nèi)膜癌早期正確診斷與分期對(duì)患者治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供非常重要的依據(jù)。

DWI在臨床上的應(yīng)用已相對(duì)比較成熟，在評(píng)價(jià)腫瘤分期等方面有非常高的可信度[7]。DWI是觀察體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況的一種成像方法，其ADC值作為DWI的定量參數(shù)可有效反映水分子擴(kuò)散能力，對(duì)明確和區(qū)分病變的組織類(lèi)型和組織特征具有非常重要的意義[2]。本研究顯示子宮內(nèi)膜癌ADC平均值為(0.832±0.081)×10-3mm2/s，低于正常子宮內(nèi)膜的ADC值[(1.44±0.10)×10-3mm2/s]，同時(shí)，對(duì)于擴(kuò)散圖像信號(hào)強(qiáng)度相仿的子宮內(nèi)膜癌病灶與正常子宮內(nèi)膜組織，ADC值可對(duì)它們進(jìn)行鑒別[8]，相對(duì)正常子宮內(nèi)膜組織，ADC值在子宮內(nèi)膜癌中是降低的，可能與子宮內(nèi)膜癌為惡性腫瘤，細(xì)胞增殖快且細(xì)胞間隙小，致使水分子自由運(yùn)動(dòng)明顯受限有關(guān)。同時(shí)，雖然不同腫瘤分期的ADC值存在交叉重疊，但ADC值隨著子宮內(nèi)膜癌病理分期增加而不斷降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，DWI聯(lián)合MRI正確判斷子宮內(nèi)膜癌分期34例，誤判4例，分期準(zhǔn)確率為89.47%，可能是由于患者年齡大、內(nèi)膜及結(jié)合帶薄、肌層結(jié)構(gòu)不清，MRI將淺、深肌層侵犯誤判高估、低估各1例，1例Ⅱ期因?qū)m腔增大，合并宮腔出血及多發(fā)肌瘤而高估為Ⅲ期，1例Ⅲ期，因有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累，根據(jù)其大小(直徑大于10mm)未計(jì)算在內(nèi)，從而低估。Ⅳ期患者，MRI能清晰顯示腫瘤對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因而能正確診斷和準(zhǔn)確分期。

相關(guān)研究表明，DWI更有利于子宮內(nèi)膜癌病灶的顯示，對(duì)于局限于內(nèi)膜的病灶更具有特殊的診斷價(jià)值，同時(shí)還能彌補(bǔ)常規(guī)MRI檢查的不足，提高腫瘤術(shù)前診斷分期的準(zhǔn)確率[10]，但DWI不足之處為組織結(jié)構(gòu)分辨較差，因此，需結(jié)合MRI提高腫瘤術(shù)前診斷與分期準(zhǔn)確性[11]。MRI圖像上的結(jié)合帶是判斷腫瘤是否侵犯子宮肌層及其深度的影像學(xué)解剖標(biāo)志，MRI可通過(guò)結(jié)合帶是否中斷來(lái)評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度。MRI和DWI聯(lián)合MRI判斷肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率分別為84.21%和94.74%，DWI聯(lián)合MRI可提高判斷肌層浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。與病理結(jié)果相比較出現(xiàn)低估的原因，可能與絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜薄、結(jié)合帶欠清、子宮肌層信號(hào)不均勻等有關(guān)，因此，在判斷肌層浸潤(rùn)深度方面，需結(jié)合MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后粘膜下的強(qiáng)化帶是否完整、DWI信號(hào)高低以及ADC值大小等綜合評(píng)估。

總之，DWI聯(lián)合MRI常規(guī)檢查在觀察子宮內(nèi)膜癌的大小、肌層浸潤(rùn)深度、侵犯的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤術(shù)前分期具有較高的準(zhǔn)確率，可為腫瘤患者治療方式的選擇及腫瘤預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。

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Evaluation of magnetic resonance imaging and diffusion weighted imaging in preoperative staging of endometrial carcinoma.

LIAO Qiu-ling1,DONG Ju-lang2,ZHU Xin-jin3,WANG Kang-ning1,LIANG Jian-hao3, OUYANG Fen1,LIN Zi-wei1,ZHAO Ji-quan3.1.Guangdong Medical College,Zhanjiang524001,Guangdong,CHINA;2.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People's Hospital of Foshan,Foshan528000,Guangdong, CHINA;3.Medical Imaging Center,the Second People's Hospital of Foshan City,Foshan528000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diffusion weighted imaging(DWI)and conventional magnetic resonance imaging(MRI)in preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma.MethodsThe MRI and DWI data of38 cases with pathologically confirmed endometrial carcinoma cancer were retrospectively analyzed.Tumor of signal characteristics and invasion range were observed,and different staging of ADC value were measured.Invasive depth and extent were evaluated and compared with pathological findings.ResultsEndometrial carcinoma was usually isointensity on T1WI,hyperintensity on T2WI and DWI.The average ADC value of endometrial carcinoma was (0.832±0.081)×10-3mm2/s,which decreased gradually with the increasing.The differences in ADC value of different stages were statistically different(P＜0.01).The accuracy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and89.47%in assessing pathological staging,with no statistically significant difference(P＞0.05).The ac-curacy of conventional MRI and DWI combined conventional MRI was84.21%and94.74%in assessing deep myometrial invasion,with no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionDWI combined MRI has a higher value in assessing preoperative staging and diagnosis of endometrial carcinoma,providing an important basis for the selection of treatment method and prognosis of endometrial carcinoma.

Diffusion weighted imaging(DWI);Magnetic resonance imaging(MRI);Endometrial carcinoma;Neoplasms staging

R737.33

A

1003—6350（2015）16—2390—04

2015-01-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0862

趙繼泉。E-mail：fstomz@163.com